原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

劉金權(quán)　黃崇俠　朱偉亮　黃熙謀　向孝兵　廣東省廣州市正骨醫(yī)院　　康復(fù)科　　運(yùn)動創(chuàng)傷科　50045

原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

劉金權(quán)1黃崇俠1朱偉亮1黃熙謀1向孝兵2廣東省廣州市正骨醫(yī)院1康復(fù)科2運(yùn)動創(chuàng)傷科510045

摘要目的：介紹原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的臨床體會。方法：2009年10月-2012年10月,我院對26例原發(fā)性凍結(jié)肩在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。術(shù)后早期(麻醉清醒后)開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。26例患者術(shù)后1周、3個月、6個月隨訪，分析手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動范圍、VAS疼痛評分及美國肩肘協(xié)會評分(ASES)。結(jié)果：26例患者術(shù)后各個時期肩關(guān)節(jié)活動范圍比術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，術(shù)后3個月和6個月比術(shù)后1周改善更明顯(P<0.05)。術(shù)后1周VAS疼痛評分為(0.8±0.73)，較術(shù)前的(5.6±1.38)顯著降低。術(shù)后3個月和6個月ASES評分(86.9±5.1)、(88.4±6.3)均比術(shù)前(44.8±9.5)明顯改善(P<0.05)，但3個月與6個月評分相比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后可顯著改善肩關(guān)節(jié)活動度，同時能有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，故術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是安全、有效而必要的。

關(guān)鍵詞原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡康復(fù)訓(xùn)練

原發(fā)性凍結(jié)肩是指肩關(guān)節(jié)囊及肩關(guān)節(jié)外前方結(jié)構(gòu)攣縮所致疼痛和僵硬。主要表現(xiàn)為肩肱關(guān)節(jié)活動受限，活動受限表現(xiàn)為全方向受限，但以外旋受限為主；并伴有肩部疼痛，疼痛以夜間痛最為顯著。原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)病率2%～5%，病程長，嚴(yán)重影響患者的工作生活。我院于2009年10月-2012年10月，對26例原發(fā)性凍結(jié)肩在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，針對術(shù)后康復(fù)中存在的問題，筆者對患者進(jìn)行了正確的康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)效果理想?，F(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例，男9例，女17例；年齡48～64歲，平均年齡53.6歲。左肩8例，右肩18例。其中有3例雙肩發(fā)病，僅對較重的一側(cè)進(jìn)行手術(shù)，另外一側(cè)保守治療。術(shù)前病程5～11個月，平均病程7.3個月。均為原發(fā)性凍結(jié)肩，無糖尿病病史。術(shù)前至少1個月的保守治療，包括非甾體類消炎藥、物理治療、康復(fù)治療、關(guān)節(jié)內(nèi)封閉治療等，效果不滿意。術(shù)后1周、3個月、6個月隨訪，分析手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動范圍、VAS疼痛評分及美國肩肘協(xié)會評分(ASES)。

1.2手術(shù)方法臂叢麻+靜脈麻、側(cè)臥位。麻醉成功后，先手法松解，使肩關(guān)節(jié)各個方向活動度接近正常，松解過程中可聞及軟組織撕裂聲。常規(guī)肩關(guān)節(jié)后入路觀察，前下入路進(jìn)刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血及增生的紅色滑膜組織，射頻電刀止血、燒灼肱二頭肌長頭肌腱及肩袖間隙的紅色滑膜組織，距離盂唇5～10mm松解盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前后束及腋囊部分，射頻電刀止血。術(shù)后盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射得寶松及利多卡因各1支，不放置引流管，三角巾懸吊保護(hù)患肢。

1.3隨訪及療效評定術(shù)后第1天即在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)及幫助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的活動功能鍛煉。術(shù)后1周、3個月、6個月隨訪，分析手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動范圍、VAS疼痛評分及美國肩肘協(xié)會評分(ASES)。

1.4術(shù)后護(hù)理

1.4.1生命體征的觀察：根據(jù)病情術(shù)后6h行心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，密切觀察患者生命體征的變化，嚴(yán)密觀察患肢的活動、腫脹、神經(jīng)感覺、皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)的充盈度及橈動脈的搏動情況。

1.4.2傷口及體位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6h后可取半臥位，患肢胸前懸吊并制動，以減輕疼痛。保持傷口敷料干燥，滲血較多時及時更換敷料。術(shù)后24h內(nèi)肩關(guān)節(jié)周圍冰袋間歇性冷敷，以減輕腫脹，緩解疼痛，減少出血。

1.4.3肩關(guān)節(jié)腫脹的處理：手術(shù)造成肩關(guān)節(jié)周圍組織水腫，術(shù)后腫脹逐漸消退，可配合使用脫水藥物促進(jìn)患肢消腫。注意觀察肩部腫脹的面積、程度，應(yīng)警惕因過度腫脹造成的皮膚缺血、壞死。如頸部腫脹應(yīng)注意呼吸等情況。

1.5術(shù)后康復(fù)

1.5.1術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練從麻醉消退后開始，手術(shù)當(dāng)天可進(jìn)行握拳、肘關(guān)節(jié)主動活動、肩關(guān)節(jié)被動外展、前屈等活動。

1.5.2術(shù)后第1天～1周：(1)被動訓(xùn)練：由康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的活動，早期活動時患者可臥床進(jìn)行，每次均在可忍受的疼痛范圍內(nèi)，牽拉肩關(guān)節(jié)到各個方向的最大限度，每個方向活動每組3～4次，每天2組。牽拉練習(xí)后立即給予冰袋外敷20min。(2)輔助訓(xùn)練：根據(jù)患者的身體情況，可下床進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動和被動的訓(xùn)練如：鐘擺練習(xí)、環(huán)形鐘擺、爬樓梯等。要求活動范圍盡量達(dá)到最大角度，練習(xí)的范圍以患者能耐受為度，訓(xùn)練時動作充分且有一定的力度，每天3～5組，每組10～20次。(3) 肌力訓(xùn)練：以肩部肌肉等長收縮為主，并在不痛范圍內(nèi)做抗重力訓(xùn)練，每天3～5組，每組10～20次。注意姿勢矯正教育。

1.5.3術(shù)后2周～1個月：(1)肩關(guān)節(jié)主動活動：肩關(guān)節(jié)主動前屈、上舉、后伸、聳肩、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等各方向訓(xùn)練，同時進(jìn)行姿勢矯正教育。開始肩關(guān)節(jié)主動練習(xí)不到位時，由健側(cè)輔助患側(cè)練到位。可以用毛巾操、體操棒、肩滑輪、肩梯等器械輔助訓(xùn)練，每天3～5組，每組20～30次。練習(xí)時根據(jù)患者的具體情況，遵循力量、安全和循序漸進(jìn)的原則，練習(xí)強(qiáng)度以患者疼痛能耐受為宜。(2) 肌力訓(xùn)練：逐漸由抗重力訓(xùn)練向抗阻訓(xùn)練，并適當(dāng)進(jìn)行肌耐力訓(xùn)練，可以用彈力帶或啞鈴進(jìn)行練習(xí)，每天3～5組，每組20～30次。

1.5.4術(shù)后1個月后：肩關(guān)節(jié)在各平面完全主動練習(xí)，并繼續(xù)抗阻訓(xùn)練包括抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋和外旋，如鐘擺運(yùn)動、爬墻運(yùn)動、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動、舉杠運(yùn)動、滑繩運(yùn)動等；重點(diǎn)加強(qiáng)萎縮的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力訓(xùn)練，以增加三角肌和肩袖肌的張力；進(jìn)行日常生活中如提水、舉物、梳頭、系帶等肩關(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練和負(fù)重上舉訓(xùn)練、投擲訓(xùn)練、技巧訓(xùn)練及姿勢矯正。本階段訓(xùn)練每天2～3次，每次30～60min。

1.6在康復(fù)訓(xùn)練中注意患者的心理指導(dǎo)心理康復(fù)是機(jī)能康復(fù)的樞紐，在康復(fù)指導(dǎo)中調(diào)動患者積極的心理因素，經(jīng)常使用“鼓勵”、“表揚(yáng)”的語言，對每一細(xì)微的進(jìn)步和成績應(yīng)及時給予肯定，以增強(qiáng)信心，從而使其在一種平靜的心態(tài)下獲得良好的康復(fù)效果。

2結(jié)果

26例患者術(shù)后各個時期肩關(guān)節(jié)活動范圍比術(shù)前均有明顯改善(P<0.01)，術(shù)后3個月和6個月比術(shù)后1周改善更明顯(P<0.05)。術(shù)后1周VAS疼痛評分為(0.8±0.73)，較術(shù)前的(5.6±1.38)顯著降低。術(shù)后3個月和6個月ASES評分(86.9±5.1)、(88.4±6.3)，均比術(shù)前(44.8±9.5)明顯改善(P<0.01)，但術(shù)后3個月與6個月評分相比較無顯著性差異(P>0.05)。

3討論

凍結(jié)肩是臨床最常見的引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的疾病之一，其臨床特點(diǎn)一是病因不明，二是有自限性，主要表現(xiàn)是肩肱關(guān)節(jié)各方向上的主動運(yùn)動和被動運(yùn)動明顯受限，并伴有漸進(jìn)性加重的肩關(guān)節(jié)疼痛。其發(fā)病年齡范圍40～60歲，多見于50歲左右。本病是一種多滑囊、多部位病變，病理變化包括岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱炎及腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、喙肱韌帶及盂肱上韌帶炎，并累及盂肱關(guān)節(jié)腔。凍結(jié)肩是一種自限性疾病，但約10%患者難以恢復(fù)[1]，目前關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解已作為治療凍結(jié)肩的常用方法，也是最為確切和有效的方法[2]。

術(shù)后康復(fù)應(yīng)遵循早期、足量的原則，每次牽拉鍛煉均應(yīng)達(dá)到患者能承受的最大角度，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋活動的鍛煉。凍結(jié)肩的康復(fù)不能只是局限于活動度的訓(xùn)練，由于長時間的活動度受限，關(guān)節(jié)周圍相應(yīng)的肌肉力量都會有不同程度的減弱，還有關(guān)節(jié)的本體感覺、協(xié)調(diào)性、運(yùn)動模式都會改變，故對于肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊微創(chuàng)松解術(shù)后的患者要進(jìn)行全面的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后正確的康復(fù)是手術(shù)取得良好效果的保證。

參考文獻(xiàn)

[1]Bunker TD.Frozen shoulder〔J〕.Curr Orthop,1998,12(3):193.

[2]Andersen NH,Sojbjerg JO,Hans V,etal.frozen shoulder:arthroscopy and manipulation under general anesthesia and early passive motion〔J〕.J Shoulder Elbow Surgery,1998,7(3)：218.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-09-26

中圖分類號：R49

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1116-02