非心臟手術后心血管事件風險評估和預測研究現狀

楊　彬(綜述)，熊衛(wèi)民(審校)

(解放軍第一六三醫(yī)院心胸外科，長沙 410003)

非心臟手術后心血管事件風險評估和預測研究現狀

楊彬※(綜述)，熊衛(wèi)民(審校)

(解放軍第一六三醫(yī)院心胸外科，長沙 410003)

近年來，隨著醫(yī)療技術水平不斷進步，越來越多老年和患有心血管疾病的患者接受非心臟手術。心血管并發(fā)癥是導致患者術后死亡的主要原因，準確地評估和預測心臟風險不僅改善患者預后，也大大減少了醫(yī)療費用和縮短住院時間[1]。然而問題的復雜性以及前瞻性隨機研究的不足，使得這一問題一直未能很好的解決。根據文獻資料以及臨床觀察，術后心血管事件定義為實施手術至患者出院期間出現的心律失常、心肌缺血、心絞痛、心功能衰竭，心肌梗死及心源性猝死[1-3]?，F就目前非心臟手術后心血管事件風險評估和預測的研究現狀及進展進行綜述。

1術前特殊檢查

心電圖及心臟超聲檢查是臨床應用最為廣泛的術前心臟風險評估檢查，其重點在于發(fā)現可能存在的嚴重心臟病。歐洲心臟協會指南中推薦有心臟危險因素者在接受中高危手術之前應進行心臟超聲檢查[4]。心臟負荷試驗是一種通過增加心肌的氧耗量了解冠狀動脈血供情況的無創(chuàng)檢查,研究發(fā)現心電圖運動負荷試驗中ST段改變往往反映冠狀動脈病變造成心肌缺血,且缺血區(qū)域與病變冠狀動脈一致[5-6]。對于有明確冠狀動脈疾患、進行高危手術以及無創(chuàng)檢查無法給予明確結果的患者，建議進行有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查。64排CT冠狀動脈成像對冠狀動脈狹窄具有較高的敏感性和特異性，與冠狀動脈造影相比，其95.34%陰性預測值能夠讓檢查無陽性發(fā)現者初步排除冠狀動脈病變，避免行冠狀動脈造影給患者帶來不必要的創(chuàng)傷和費用[7]。

2獨立危險因素

長期以來，對心血管風險的眾多危險因子進行大量研究發(fā)現，高齡、心臟病史、血脂代謝異常、糖尿病、腎損害、貧血以及高脈壓是獨立危險因素。高齡患者的心臟功能退行性變，機體耐受力降低，手術刺激易導致心血管不良反應率增加，研究表明年齡≥68歲是術后出現心血管并發(fā)癥的獨立危險因素[8]；而既往有心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心臟瓣膜疾病等心臟病史的患者在接受非心臟手術過程中心肌供氧紊亂，更易出現心血管事件[9]。一項對358例糖尿病患者施行擇期非心臟手術的研究發(fā)現112例發(fā)生術后心血管事件，檢出率可高達31.3%[10]，遠高于非糖尿病患者。而自從糖化血紅蛋白廣泛應用臨床界定持續(xù)高血糖水平后，眾多研究提示其數值的升高與心血管事件的發(fā)生密切相關，而且心血管事件的發(fā)生率獨立于已有的糖尿病的診斷，有望成為評估圍術期心血管風險的一個獨立指標[11]。此外，血脂異常、24 h尿蛋白≥30 mg、高脈壓、低血紅蛋白也被證實是非心臟手術發(fā)生圍術期心血管事件的獨立危險因素[12-13]。

3多因素綜合評估

臨床中，患者病情往往錯綜復雜，可能同時存在多種不同的危險因素，這就需要結合患者的實際情況進行綜合及指數化評估。目前應用廣泛的非心臟手術圍術期心臟風險多因素系統評估主要有Goldman指數、Lee指數以及美國心臟病學會/美國心臟協會(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)非心臟手術圍術期心血管危險性評估指南。

3.1Goldman指數Goldman指數是第一個應用于預測接受外科手術患者術后心血管風險的方法。該方法將9種獨立預測指標賦予權重進行評分并分為4級，Ⅰ～Ⅳ級評分的患者圍術期嚴重心血管并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.7%、5%、11%、22%。1999年的一項隊列研究對指數進行校正，得出6個獨立預測因素：既往有腦血管病史、缺血性心臟病史、術前應用胰島素治療、術前血清肌酐水平2.0 g/L以及充血性心力衰竭病史[2]。

3.2Lee指數Lee等[2]在一項大型前瞻性隊列研究中得到類似于Goldman指數的6項心臟危險指標，并指出患者在無或具備1、2或3個危險因素時,圍術期心血管事件的發(fā)生率分別為0.5%、1.3%、4%和9%。

3.3ACC/AHA指南Goldman指數和Lee指數均是單純依據臨床高危因素對手術后心血管風險進行評估，但未將手術類型以及心血管疾病的穩(wěn)定程度納入評價范疇。ACC/AHA圍術期非心臟手術心血管危險性評估指南則是根據患者有否心血管系統疾病、疾病的穩(wěn)定性以及擬施手術類型等將患者劃分為高、中、低危三層[14]。評分高危表明心血管疾病極不穩(wěn)定，除外挽救生命的急診手術，應待心血管疾病緩解后再進行手術；中危指的是具有增加心血管風險的因素，但并未表現出不穩(wěn)定的特征；低危者則提示具有一些輕微心血管疾病表現，但沒有研究證實可能會增加圍術期心血管并發(fā)癥的風險。這類患者需要進一步采用檢查和評估手段來證實疾病的穩(wěn)定性和風險的大小。這為臨床判斷哪一危險層次患者可以接受手術，哪些需要進一步評估和治療提供了決策依據。Ali等[15]通過研究證實,危險分層較為準確地反映了圍術期危險程度，其中高危因素預測術后心血管事件的靈敏度為86.7%,特異度為51.9%。黃青青等[16]在一項1248例的前瞻性研究中發(fā)現ACC/AHA指南比Goldman指數、Lee指數更好地反映了非心臟手術患者術后心臟危險性，準確度更高，實用性更強。

4預測術后心血管事件的新指標

術前特殊檢查、獨立危險因素及多因素分析對非心臟手術術后心血管事件均有一定預測價值，然而這些手段與方法仍存在一定的片面性和主觀性。近年來國內外學者陸續(xù)發(fā)現了多個預測的新指標和方法進行補充和完善。

4.1心肌損傷標志物非心臟手術麻醉、失血、手術操作及應激、炎癥等均會直接或間接對心肌造成損傷發(fā)生心血管事件。而心肌肌鈣蛋白是目前診斷心肌損傷最好的生物學標志物之一，其出現早，敏感性高，特異性好，已廣泛應用于心臟大血管手術圍術期心肌損傷的評估和預后評價。一項大型前瞻性研究對15 133例45歲以上非心臟手術患者術后3 d內監(jiān)測肌鈣蛋白T，發(fā)現肌鈣蛋白T峰值≥0.01，0.02,0.03～0.29,≥0.30 μg/L者術后30 d內病死率分別為1.0%、4.0%、9.3%和16.9%[17]。心肌脂肪酸結合蛋白是一種全新心肌損傷標志物，在心肌損傷后3 h即可在血液中被檢測到，較肌鈣蛋白特異性更高，更早達到峰值[18]。張麗梅等[19]研究冠狀動脈支架置入后6個月內的心血管事件發(fā)現，心肌脂肪酸結合蛋白陽性是冠狀動脈支架術后再發(fā)心臟事件的獨立危險因子(RR：5.82,95%CI1.37～24.73)。目前已有學者正在研究該指標對非心臟手術心肌損傷和術后心血管事件的評估預測價值。

4.2高敏C反應蛋白高敏C反應蛋白是臨床應用最為廣泛的炎性標志物，常用于鑒別細菌或其他微生物感染。同時也是一種急性時相反應物，在重大手術、創(chuàng)傷、腫瘤等情況之下數值升高。新近研究表明高敏C反應蛋白與動脈粥樣硬化關系密切，能很好地反映冠狀動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性。目前國內外的研究傾向于將高敏C反應蛋白≥3.0 mg/L作為一個界點，高于這一數值提示冠狀動脈硬化斑塊存在潛在炎癥反應，非心臟手術術后心血管事件發(fā)生率大大升高[20]。然而,這一指標易受感染等因素的干擾，有待進一步研究進行補充和完善。

4.3腦鈉肽腦鈉肽是目前評價心臟功能最重要的的指標。這是主要由心室分泌的多肽類激素,心肌缺血、壞死、損傷,心室壁張力和壓力過重都會刺激腦鈉肽的合成和分泌，是心血管疾病發(fā)病率和病死率的獨立預后預測因子。Jeon[21]發(fā)現非心臟手術圍術期出現心血管事件患者術前的腦鈉肽水平顯著升高，以64.5 ng/L為截止點來預測圍術期心血管事件的受試者工作特征曲線下面積為0.76(95%CI0.63～0.89,P=0.014)。張蓓等[22]對年齡>18歲接受非心臟手術患者的隊列研究中證實腦鈉肽<100 ng/L和其前體物質氮端腦鈉肽前體<300 ng/L者術后基本不會發(fā)生心血管事件，并且指出測量N端腦鈉肽前體與測量腦鈉肽具有同等意義。與ACC/AHA指南比較,腦鈉肽判斷心血管事件發(fā)生的各項指標差異均無統計學意義；而對于心血管事件的發(fā)生,血漿腦鈉肽濃度>100 ng/L較Goldman評分有更好的預測價值[23]。盡管年齡和炎癥等因素會對腦鈉肽水平造成一定干擾，這些研究仍然預示了其對非心臟手術術后心血管事件良好的預測價值和應用前景。

4.4踝臂指數踝臂指數是指足背動脈或脛后動脈與肱動脈收縮壓比值，正常值為0.9～1.3，是反映動脈彈性的指標，過去常用于診斷外周血管疾病。新近研究表明這一指標能預測冠狀動脈病變及其嚴重程度：冠狀動脈正常組踝臂指數明顯高于有冠狀動脈病變組,冠狀動脈病變程度與踝臂指數值呈負相關[24],而踝臂指數<0.9是冠心病死亡的預測因素。Fishe等[25]對242例非心臟手術患者踝臂指數指標進行圍術期監(jiān)測，發(fā)現44例踝臂指數<0.9者有10例術后出現心血管事件(陽性似然比4.79,95%CI3.04～7.54;陰性似然比0.34,95%CI0.34～0.77)，認為踝臂指數是術后心血管事件的預測因素。踝臂指數測量簡單無創(chuàng)，但仍需大樣本和多中心研究來證實這一指標的有效性和準確度。

4.5心磁圖心磁圖是利用超導量子干涉器作為探測器件，通過探測心臟磁場信號并加以分析，從而檢查和診斷心臟病變的一種無創(chuàng)高靈敏檢查設備。測量參數包括磁偶標準積分(正常值<1),磁偶角度變化(-110≤正常值<20)。臨床主要應用于心肌缺血、冠狀動脈介入后血管狹窄、心室肥厚及心律失常的檢測及預后評估。其診斷冠心病的靈敏度和特異度分別為71.4%和72.0%[26]。一項研究對196例擇期非心臟手術患者術前進行心磁圖檢查，分析其與術后心血管事件關系，結果表明磁偶標準積分>1且磁偶角度變化<-110或>20預測心臟事件靈敏度100%，特異度98.73%，陽性預測值95%，陰性預測值100%，假陽性率1.02%，假陰性率0%，比ACC/AHA 指南中高危級評估對老年非心臟手術心血管事件有更好的預測評估價值[27]?？梢灶A見，這一簡單、快速且無創(chuàng)無輻射的檢查將在心臟風險評估與預測方面展示出更廣泛的應用前景。

5小結

非心臟手術后心血管并發(fā)癥的評估與預測方法很多，多因素評估可以確定高危人群，術前特殊檢查能夠在術前對患者進行進一步全面評估，并根據風險大小進行臨床決策和干預。由于個體差異和病情的復雜程度，這些方法仍存在一定的局限性。心肌脂肪酸結合蛋白、腦鈉肽、高敏C反應蛋白、心磁圖等新指標和方法客觀、簡便、創(chuàng)傷小，現有研究已經初步展示出良好的評估和預測價值，但仍需要大量的前瞻性研究來證實。唯有通過不斷完善和修正現有評估預測方法，才能識別并去除和改善那些可以改變的危險因素，提高非心臟手術的安全性。

參考文獻

[1]Schouten O,Bax JJ,Poldermans D.Assessment of cardiac risk before non-cardiac general surgery[J].Heart,2006,92(12):1866-1872.

[2]Lee TH,Marcantonio ER,Mangione CM,etal.Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery[J].Circulation,1999,100(10):1043-1049.

[3]Fleisher LA,Eagle KA.Clinical Practice:Lowering cardiac risk in noncardiac surgery[J].N Eng J Med,2001,345(23):1677-1682.

[4]Kristensen SD,Knuuti J,Saraste A,etal.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management:The Joint Task Force on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) [J].Eur Heart J 2014,35(35)2383-2431.

[5]Sharma K,Kohli P,Gulati M.An update on exercise stress tes-ting[J].Curr Probl Cardiol,2012,37(5):177-202.

[6]Choi JO,Chang SA,Park SJ,etal.Improved detection of ischemic heart disease by combining high-frequency electrocardiogram ana-lysis with exercise stress echocardiography[J].Korean Circ J,2013,43(10):674-680.

[7]鄧永紹.64排128層螺旋CT冠狀動脈成像對冠狀動脈疾病的診斷價值[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(15):1680-1682.

[8]Kheterpal S,O′Reilly M,Englesbe MJ,etal.Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general,vascular,and urological surgery[J].Anesthesiology,2009,110(1):58-66.

[9]張佩軍,思永玉,黃青青,等.老年非心臟手術患者圍術期心血管事件危險因素的分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(7):975-977.

[10]陳政文,張玲.糖尿病患者非心臟手術圍術期心血管事件危險因素分析[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(11):1070-1072.

[11]Verdoia M,Schaffer A,Cassetti E,etal.Glycosylated hemoglobin and coronary artery disease in patients without diabetes mellitus[J].Am J Prev Med,2014,47(1):9-16.

[12]Niiranen TJ,Rissanen H,Johansson JK,etal.Overall cardiovascular prognosis of isolated systolic hypertension,isolated diastolic hypertension and pulse pressure defined with home measurements:the Finn-home study[J].J Hypertens,2014,32(3):518-524.

[13]Kleijn L,Westenbrink BD,van Deursen VM,etal.Anemia is associated with an increased central venous pressure and mortality in a broad spectrum of cardiovascular patients[J].Clin Res Cardiol,2014,103(6):467-476.

[14]Fleisher LA,Beckman JA,Brown KA,etal.ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery[J].Circulation,2007,116(17):418-499.

[15]Ali MJ,Davison P,Pickett W,etal.ACC/AHA guidelines as predictors of postoperative cardiac outcomes[J].Can J Anaesth,2000,47(1):10-19.

[16]黃青青,岳錦熙,萬林駿,等.非心血管手術患者心臟危險性術前評估方法的比較[J].中華麻醉學雜志,2005,25(10):733-736.

[17]Devereaux PJ,Chan MT,Alonso-Coello P,etal.Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery[J].Jama,2012,307(21):2295-2304.

[18]Ozdemir L,Elonu OH,Gocmen AY.Heart type fatty acid binding protein is more sensitive than troponin I and creatine kinase myocardial band at early stage in determining myocardial injury caused by percutaneous coronary intervention[J].Int Heart J,2011,52(3)：143-145．

[19]張麗梅,王春明,鮑迎春,等.H-FABP對冠脈支架術后近期心血管事件的預測[J].心腦血管病防治,2013,13(2):108-110.

[20]Choi JH,Cho DK,Song YB,etal.Preoperative NT-proBNP and CRP predict perioperative major cardiovascular events in non-cardiac surgery[J].Heart,2010,96(1):56-62.

[21]Jeon DS.Role of brain natriuretic Peptide as a prognostic marker in non-cardiac surgery[J].Korean Circ J,2011,41(1):9-10.

[22]張蓓,王江,葉建榮,等.腦鈉肽預測非心臟手術術后不良心血管事件發(fā)生的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志,2012,12(12):1463-1469.

[23]肖軍,唐發(fā)寬,李進,等.B型鈉尿肽預測老年非心臟手術心血管事件的價值[J].中國康復理論與實踐,2009,15(9):855-856.

[24]何蓉,李廣平,袁如玉,等.踝臂指數對早發(fā)冠心病三支病變的預測價值[J].臨床薈萃,2013,28(1):1-3,6.

[25]Fisher BW,Ramsay G,Majumdar SR,etal.The ankle-to-arm blood pressure index predicts risk of cardiac complications after noncardiac surgery[J].Anesth Analg,2008,107(l):149-154.

[26]Wu Y,Gu J,Chen T,Wang W,etal.Noninvasive diagnosis of coronary artery disease using two parameters extracted in an extrema circle of magnetocardiogram[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2013,2013:1843-1846.

[27]齊幟,唐發(fā)寬,蔣長亮,等.MCG與ACC/AHA指南評估老年患者非心臟手術圍手術期心血管事件[J].中國醫(yī)療設備,2009,24(4):4-6.

摘要：醫(yī)學發(fā)展和人口老齡化導致目前接受非心臟手術的高齡和心臟病患者日益增多。而心血管并發(fā)癥是非心臟手術后的主要并發(fā)癥。術后心血管并發(fā)癥發(fā)病率高危害大，是圍術期并發(fā)癥和病死率增加的重要原因，直接決定了手術的成敗。因而對心血管風險進行準確評估和預測，減少術后心血管并發(fā)癥，降低手術風險并改善患者預后，是當前醫(yī)學領域的重要研究課題。通過研究發(fā)現了風險獨立預測因子并構建評估體系，一些全新的高敏生化指標及無創(chuàng)檢測也展示出良好的預測價值和應用前景。

關鍵詞:非心臟手術;術后;心血管事件;風險評估

Progress in Risk Assessment and Prediction of Cardiovascular Events in Patients After Noncardiac SurgeryYANGBin，XIONGWei-min.(DepartmentofCardiothoracicSurgery，PLANO.163Hospital,Changsha410003,China)

Abstract:With the development of medicine and aging of population,the number of elderly patients with heart disease undergoing noncardiac surgeries is on the rise.The cardiovascular complications are the main complications after noncardiac surgeries.The high morbidity of cardiovascular complications after surgery can cause serious harm to patients and directly determine the success of surgery．Therefore evaluating and predicting the cardiovascular risk accurately to reduce the postoperative complications and decline the risk of surgery and improve the prognosis is an important topic of the current medicine research.The independent predictors were found and the risk assessment system was built through the study.Some new high sensitive biochemical indexes and noninvasive test also showed good prediction value and application prospect.

Key words:Noncardiac surgery; Postoperative; Cardiovascular events; Risk assessment

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-30編輯：相丹峰

基金項目：湖南省教育廳科學研究項目(13C552)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.026

中圖分類號:R541.9

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-2953-04