燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與體會

劉佳琦，潘 慶，胡大海

（1.第四軍醫(yī)大學(xué) 第一附屬醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西 西安 710032；2.第二炮兵工程大學(xué) 門診部，陜西 西安 710025）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實理論知識、過硬臨床技能、良好臨床思維，能夠獨立診治常見病、多發(fā)病的合格住院醫(yī)師，更是醫(yī)生終生教育中承前啟后的關(guān)鍵階段。規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)師的成長和未來職業(yè)發(fā)展［1］。燒傷外科是一個重要的臨床?？?，除了傳統(tǒng)收治的燒燙傷患者外，近年來日益增加的復(fù)雜創(chuàng)傷、慢性創(chuàng)面、體表腫瘤等患者也對燒傷外科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平提出了更高的要求。因此，要從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一環(huán)節(jié)入手，提高燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，培養(yǎng)更多的高素質(zhì)燒傷專業(yè)人才。

1 合理的規(guī)范化培訓(xùn)計劃

目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于探索發(fā)展階段，按照2009年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中規(guī)定，規(guī)范化培訓(xùn)分為兩個階段，第一階段三年，在二級學(xué)科范圍內(nèi)輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練；第二階段兩年，進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學(xué)科為主進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練［2］。但對于各個學(xué)科的輪轉(zhuǎn)科室及時間設(shè)置，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可供參考，各地醫(yī)院也都在進(jìn)行不斷嘗試和改進(jìn)。具體到燒傷外科學(xué)專業(yè)，由于燒創(chuàng)傷可能累及全身多個臟器，相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室就應(yīng)該包括普通外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科等外科科室，訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床技能和思維。而嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)后引起的呼吸、消化、免疫等系統(tǒng)的病理改變，也對患者的病情發(fā)展和愈后具有重要作用，如何根據(jù)患者病情變化給予患者相應(yīng)的內(nèi)科治療是燒傷外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備的基本素質(zhì)，因此在培訓(xùn)計劃中就應(yīng)必不可少地安排相關(guān)內(nèi)科科室的輪轉(zhuǎn)。此外，為了使住院醫(yī)師具備過硬的輔助檢查和化驗指標(biāo)的判讀能力，在輔診科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)也是必不可少的。這樣，通過3＋2年、外科＋內(nèi)科＋輔助科室相結(jié)合的培訓(xùn)計劃，有助于培養(yǎng)出適應(yīng)臨床工作需要的燒傷外科醫(yī)師。

2 臨床思維的進(jìn)一步提升

臨床思維是指綜合運用醫(yī)學(xué)、人文、社會及心理知識，結(jié)合全面的患者臨床資料，對其病情進(jìn)行判斷和分析。良好的臨床思維是合格住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備的最基本也是最重要的素質(zhì)。臨床思維的培養(yǎng)往往需要長期的訓(xùn)練，它與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗密切相關(guān)，因此必須貫穿于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全過程。相比于臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，處于規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師大多已經(jīng)具備了較為全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和分析臨床問題的能力，而欠缺的是將這些醫(yī)學(xué)知識和能力應(yīng)用在專科具體臨床問題的分析和解決上，因此不同?？茟?yīng)當(dāng)針對自身的學(xué)科特點，采取適當(dāng)?shù)姆椒▽ψ≡横t(yī)師的臨床思維能力進(jìn)行培養(yǎng)［3］。燒傷外科目前收治的病種除傳統(tǒng)燒燙傷之外，還包括復(fù)雜皮膚軟組織創(chuàng)傷、嚴(yán)重皮膚軟組織感染、慢性難愈創(chuàng)面等，涉及專業(yè)知識包括了循環(huán)、呼吸、消化、免疫等，這對住院醫(yī)師的臨床思維能力提出了很高的要求。因此，在住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程中，首先進(jìn)行理論授課，其中突出以疾病為中心的理念，圍繞某一疾病講授相關(guān)檢查、化驗和治療策略方案的評判及選擇；第二，在帶教查房中不但要求住院醫(yī)師匯報患者的基本病情資料，同時還要求結(jié)合重要化驗檢查指標(biāo)對患者目前病情、未來發(fā)展變化、相應(yīng)治療方案的調(diào)整、手術(shù)時機(jī)及方案選擇做出自己的判斷，再由教授和上級醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，對存在的不足和問題進(jìn)行糾正；第三，針對科室常見和復(fù)雜病例，定期組織疑難典型病例討論，設(shè)置與患者病情資料、診斷及鑒別、化驗檢查、治療方案等相關(guān)的問題，使住院醫(yī)師能夠從病例入手，圍繞患者的診斷和治療全面收集相關(guān)資料，進(jìn)行合理的邏輯推理分析，最后給出適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｍㄟ^這些方法，使住院醫(yī)師的臨床思維能力得到進(jìn)一步提高。

3 醫(yī)教研能力的全面培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展對醫(yī)生也提出了更高的要求，除了應(yīng)具備最基本的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技術(shù)之外，教學(xué)和科研能力也越發(fā)受到重視，尤其是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，更是將教學(xué)工作和科研成果作為醫(yī)生考評的重要指標(biāo)。因此，必須在規(guī)范化培訓(xùn)階段就對住院醫(yī)師的醫(yī)教研能力進(jìn)行全面的培養(yǎng)。教學(xué)能力的培養(yǎng)，首先要求住院醫(yī)師具備扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識基礎(chǔ)；其次，還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)教育理論和教學(xué)技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，安排具有豐富帶教經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師進(jìn)行帶教，使住院醫(yī)師不但能夠全面學(xué)習(xí)燒傷專業(yè)知識，更能使其教學(xué)能力有所提高；組織規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師參加科室教員的集體備課及課程試講，了解備課及授課準(zhǔn)備過程，學(xué)習(xí)授課方式和技巧，從而提高其教學(xué)素質(zhì)。循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要里程碑，而循證醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的就是醫(yī)療決策應(yīng)以現(xiàn)有最好的臨床研究為基礎(chǔ)；同時，作為臨床試驗基地，作者所在科室也承擔(dān)著多項臨床試驗課題，這都要求住院醫(yī)師們應(yīng)具備良好的科研能力，包括臨床問題的發(fā)現(xiàn)、文獻(xiàn)資料的查閱分析、實驗設(shè)計、數(shù)據(jù)收集分析、撰寫論文等。因此，在臨床培訓(xùn)過程中，鼓勵住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、分析總結(jié)并提出自己對問題的解決方法；由科室專家以講座等形式介紹臨床試驗的設(shè)計、開展、數(shù)據(jù)采集分析等問題。比如，目前臨床上常用的負(fù)壓封閉療法，雖然觀察到較好的臨床效果，但也存在由于壓力大小不合適而導(dǎo)致的副反應(yīng)，在臨床帶教過程中引導(dǎo)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)這些問題，通過查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)來尋找較好的治療參數(shù)，如果尚缺乏相關(guān)資料，進(jìn)一步討論結(jié)合科室臨床工作該如何設(shè)計開展相關(guān)實驗。

4 提高醫(yī)患溝通能力

我國目前醫(yī)學(xué)臨床教育體系中尚缺乏關(guān)于醫(yī)患溝通技巧及方法的內(nèi)容［4］。但隨著醫(yī)患關(guān)系日益緊張及傷醫(yī)事件的頻繁發(fā)生，醫(yī)患溝通能力逐漸受到重視，成為衡量住院醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)。有效的醫(yī)患溝通使醫(yī)護(hù)人員充分了解患者的治療訴求和期望，能使患者及家屬理解其病情及愈后，從而共同商討和選擇下一步治療方案。醫(yī)患溝通的另一重要內(nèi)容便是醫(yī)患之間的思想情感溝通，可以使患者及家屬的負(fù)面情緒和巨大的精神壓力得以釋放，從而在一定程度上減少醫(yī)療糾紛甚至傷醫(yī)事件的發(fā)生。燒傷患者尤其是大面積燒傷病情嚴(yán)重、發(fā)展變化快、治療費用高，在帶教過程中，由主治醫(yī)師帶領(lǐng)住院醫(yī)師定期及時向家屬溝通病情、治療方案及費用情況；在溝通過程中做到態(tài)度和藹、措辭恰當(dāng)、言語柔和，充分體現(xiàn)出人文關(guān)懷精神和愛傷觀念；在全面客觀告知解釋病情發(fā)展變化、診治計劃、愈后情況的基礎(chǔ)上，充分聆聽患者家屬的訴求，做到耐心體貼，設(shè)身處地的為病患考慮實際問題；對合理的要求、問題盡力解決，而對不符合治療原則或醫(yī)院規(guī)定的要求則進(jìn)行充分的解釋，做到有禮有節(jié)。通過上級主治醫(yī)師的言傳身教，使規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師逐步學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)患溝通的要點和技巧，提高其溝通能力。

5 進(jìn)一步完善考核制度

考核是檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段，對整個培訓(xùn)過程起到重要的反饋評估與監(jiān)督控制作用，也是現(xiàn)階段各個地區(qū)和醫(yī)院不斷進(jìn)行探索和改革的重要方面［5］。目前，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師考核的常見問題包括了重理論輕實踐、重出科輕日常、重醫(yī)療技術(shù)輕人文關(guān)懷等問題，而合理的考核內(nèi)容應(yīng)充分反映出住院醫(yī)師的日常工作質(zhì)量、專業(yè)理論學(xué)習(xí)情況、臨床思維能力、操作技能、醫(yī)患溝通能力等綜合素質(zhì)。因此，目前作者所在科室的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師考核主要包括日?？己撕统隹瓶己藘刹糠?，日?？己税ㄈ粘？记?、查房提問、病歷書寫、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，由住院總醫(yī)師和帶教醫(yī)師或教授共同完成考評；出科考核則由理論考核、典型病例的病史采集分析、臨床技能操作組成，由科室負(fù)責(zé)教學(xué)的副主任組織實施；同時，為減少主觀因素干擾，由多名資深教授和專家組成小組共同對住院醫(yī)師進(jìn)行考評，力求客觀的對其綜合素質(zhì)進(jìn)行全面評價。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高素質(zhì)燒傷專業(yè)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，必須在臨床工作中給予足夠的重視，制訂合適的培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，體現(xiàn)對臨床思維、醫(yī)教研能力、醫(yī)患溝通能力等綜合能力的培養(yǎng)和鍛煉，進(jìn)一步探索實踐并嚴(yán)格落實考核制度，從而培養(yǎng)出更多的適應(yīng)燒傷外科學(xué)未來發(fā)展需要的臨床醫(yī)學(xué)人才。

［1］劉木彪，潘 穎，余 楊.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點思考［J］.分子影像學(xué)，2014，37（2）：117－118，121.

［2］鄭 芳，方淑昌.加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)促進(jìn)醫(yī)院人才培養(yǎng)［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2004，18（6）：25－27.

［3］李艷杰，王志榮，黃一虹，等.實驗診斷學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探索［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（2）：84－85.

［4］任世祥，海 涌.骨科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（2）：410－412.

［5］汪卓赟，王 靜，張 博.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實踐及探索［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（1）：40－42.