將微創(chuàng)理念融入婦產(chǎn)科PBL臨床教學(xué)的研究和探索

盧美松，高 卓，鄧 鎖，李 萌，唐芳蘭

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150001）

婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)、掌握婦產(chǎn)科學(xué)的疾病，不僅要掌握理論知識，更重要的是深入臨床，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、提高臨床經(jīng)驗(yàn)和診治水平。同時(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，婦產(chǎn)科診療水平的提高，樹立微創(chuàng)理念已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師思想觀念的重要組成部分，從而使越來越多的微創(chuàng)診療技術(shù)在臨床工作中得以開展。這就要求我們在研究生的教學(xué)中必須滲透微創(chuàng)理念。在以問題為中心的教學(xué)（problem-based learning，PBL）當(dāng)中，通過病例滲透和帶教教師的講解，再加上之后的微創(chuàng)操作培訓(xùn)，可以更好的將微創(chuàng)理念教授給研究生。

1 婦產(chǎn)科PBL教學(xué)的現(xiàn)狀

目前的婦產(chǎn)科PBL教學(xué)的主要流程是帶教教師設(shè)計(jì)問題、學(xué)生課前準(zhǔn)備材料、上課分組討論和歸納總結(jié)，這其中有幾處明顯的不足，最主要的是對婦產(chǎn)科微創(chuàng)理念滲透不夠，在通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查了我校共230名參加過PBL教學(xué)的婦產(chǎn)科學(xué)生中，被問及對于婦產(chǎn)科微創(chuàng)理念了解多少時(shí)，共有133人（57.8%）選擇了“不怎么了解”和“部分了解”，同時(shí)僅有24人（10%）參加過微創(chuàng)技能培訓(xùn)。經(jīng)過深入調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，研究生在微創(chuàng)手術(shù)中承擔(dān)的是助手角色，上手操作機(jī)會較少，無法做到從術(shù)者的角度出發(fā)思考問題，這限制了研究生在手術(shù)中的學(xué)習(xí)能力和操作水平。隨著婦科微創(chuàng)操作在臨床工作中的普及，很多研究生在步入崗位以后發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)生階段并沒有接受過相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致了有些年輕醫(yī)師不得不從零開始學(xué)習(xí)微創(chuàng)技術(shù)。很多研究生對于婦科微創(chuàng)理念的理解很膚淺，他們的認(rèn)識還停留在“微創(chuàng)”就是“腔鏡手術(shù)”的層面，而真正的微創(chuàng)理念應(yīng)該是考慮到如何以最小的創(chuàng)傷和傷害來取得最佳的治療效果，應(yīng)該貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程中，扎根于所有醫(yī)生的心里。調(diào)查顯示，將近60%的婦產(chǎn)科研究生對于微創(chuàng)理念的認(rèn)識有限，這反應(yīng)出了我們現(xiàn)在的PBL教學(xué)中對于微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的教學(xué)還有所欠缺。

PBL在中國開展時(shí)間不長，所以很多教師還不能習(xí)慣這種新的教學(xué)模式。婦產(chǎn)科PBL教學(xué)對帶教教師提出了更高的要求，目前的問題是，帶教教師的問題設(shè)計(jì)和課堂引導(dǎo)方向需要改進(jìn)。現(xiàn)在婦產(chǎn)科PBL討論課中教師引導(dǎo)的重點(diǎn)是放在疾病的診斷上，這樣雖然可以提高學(xué)生診斷疾病的能力，但在討論治療問題的時(shí)候，學(xué)生表示他們通常是注重于治療原則和治療原理的討論，而非治療方式的選擇。比如學(xué)生在學(xué)習(xí)“子宮肌瘤”這個(gè)經(jīng)典案例時(shí)，當(dāng)討論到治療部分的時(shí)候，帶教教師和同學(xué)們的重點(diǎn)是放在“探討可行的治療方案”和“可行的手術(shù)方案”上，忽略了“明確手術(shù)指證”和“微創(chuàng)手術(shù)指證”等問題。這就導(dǎo)致了學(xué)生失去了討論和掌握微創(chuàng)理念的機(jī)會。

另外，現(xiàn)階段婦產(chǎn)科PBL教學(xué)脫離臨床，遠(yuǎn)離患者。往往忽略對患者本身的討論，更不要提微創(chuàng)理念的滲透與學(xué)習(xí)。婦產(chǎn)科學(xué)是一門綜合性、專業(yè)性、實(shí)踐性和操作性都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，也是比較容易出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科，婦產(chǎn)科研究生的培養(yǎng)應(yīng)該逐漸由從前的臨床帶教、見習(xí)模式向臨床應(yīng)用、實(shí)踐技能方面的轉(zhuǎn)化［1］。所以說在PBL教學(xué)中加入臨床實(shí)踐內(nèi)容是十分必要的。而如何將PBL同臨床微創(chuàng)理念聯(lián)系起來，是婦產(chǎn)科教學(xué)領(lǐng)域探索的重點(diǎn)之一。

2 在婦產(chǎn)科PBL中融入微創(chuàng)理念的必要性

世界第一個(gè)醫(yī)用內(nèi)窺鏡的誕生距今已過去了兩百多年的時(shí)間，而我國引入婦科微創(chuàng)理念僅有短短幾十年時(shí)間。微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢就是微創(chuàng)、效果確切。對于醫(yī)生來說，合格的醫(yī)生不能只依靠教科書行醫(yī)。醫(yī)生需要通過實(shí)踐獲得知識，但要想成為一名全面的醫(yī)生，則必須懂得臨床與理論并重，并且在現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)的時(shí)代，與時(shí)俱進(jìn)同樣也是對婦產(chǎn)科醫(yī)生的要求。將腹腔鏡引入婦科的臨床應(yīng)用是常規(guī)腹腔鏡使用的一個(gè)里程碑。隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)有將近60%的婦科手術(shù)由腹腔鏡完成。目前，在大部分使用腹腔鏡的婦科手術(shù)中，大大的降低了發(fā)病率和并發(fā)癥，促進(jìn)了患者早日康復(fù)。為了降低內(nèi)窺鏡手術(shù)可能的創(chuàng)傷，傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡裝置逐漸向微型化發(fā)展。同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有著明顯的不同，腔鏡手術(shù)需要非常扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)知識和嫻熟的操作技巧。腔鏡下的解剖是一個(gè)從三維立體視覺轉(zhuǎn)變成屏幕上的二維定位，僅這一點(diǎn)對于初學(xué)者來說就有著不小的難度，只有在掌握腔鏡外科手術(shù)的基本操作原則和技巧的基礎(chǔ)上，才能保證腔鏡手術(shù)得以順利進(jìn)行，而這需要長時(shí)間的訓(xùn)練才能逐漸適應(yīng)提高［2］。

在這個(gè)信息技術(shù)十分發(fā)達(dá)的年代，許多患者在就醫(yī)前會通過網(wǎng)絡(luò)等各種渠道獲取診療信息，他們最希望得到的結(jié)果就是通過最小的創(chuàng)傷獲得最好的治療效果，婦科患者由于其性別原因，更加注重美觀，所以近幾年來越來越多的患者希望能夠通過微創(chuàng)的方式來解決自己的病痛，這也反映了微創(chuàng)理念的重要性。與此同時(shí)，鑒于當(dāng)前中國總體的醫(yī)療環(huán)境較差，而婦產(chǎn)科又是最容易產(chǎn)生糾紛的科室之一，這就要求我們對于研究生的教育要更加嚴(yán)格，在選擇治療方案的時(shí)候?qū)⑽?chuàng)理念滲透其中。

對于醫(yī)院來說，微創(chuàng)診療技術(shù)的科技含量高，雖然前期需要財(cái)力、物力支持，特別是各種微創(chuàng)診療器械，但當(dāng)微創(chuàng)診療的規(guī)模擴(kuò)大以后，微創(chuàng)技術(shù)由于其創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、周轉(zhuǎn)快、患者認(rèn)可度高的優(yōu)勢，在醫(yī)院床位空間有限的情況下能夠提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。中國目前的醫(yī)療大環(huán)境較差，臨床醫(yī)生執(zhí)業(yè)的難度不斷增加，開展微創(chuàng)技術(shù)也是醫(yī)院和科室規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。

在PBL教學(xué)可以明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識的基礎(chǔ)上，學(xué)生更容易接受PBL討論的這種課堂氛圍［3］。PBL的教學(xué)效果與傳統(tǒng)教育方式相比，優(yōu)勢不明顯，但鑒于學(xué)生對于PBL接受程度較高，在PBL中加入微創(chuàng)理念的效果會更好。

3 在PBL教學(xué)中滲透微創(chuàng)理念的方法

為了更好的將課程貼近臨床，我們借鑒了目前常用的“一站式教學(xué)”模式：問診－查體－討論－操作。根據(jù)科室和研究生的實(shí)際情況，灌輸微創(chuàng)理念，將這個(gè)模式進(jìn)行了幾點(diǎn)改動與提高。

3.1 拓展完善PBL病例

有研究表明，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性在很大程度上取決于病例的選擇［4］。我們在教師準(zhǔn)備PBL問題的時(shí)候，保留了最常見的子宮肌瘤、宮頸腫瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜癌，而為了更好地進(jìn)行微創(chuàng)理念的教學(xué)，在設(shè)計(jì)病例討論時(shí)加入了子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔和PCOS這幾種現(xiàn)在發(fā)病率很高并且可以通過微創(chuàng)手段治療的疾病。對問題材料的重點(diǎn)也進(jìn)行了調(diào)整，將重點(diǎn)放在了“最優(yōu)診斷方法”和“最佳治療方法的選擇”上。同時(shí)，為了更加貼近臨床，借鑒了現(xiàn)在臨床上開展較多的“一站式教學(xué)”模式：案例會根據(jù)科室患者的實(shí)際情況進(jìn)行改編，在事先和患者溝通好，經(jīng)過患者本人及患者家屬同意的情況下，在討論開始前讓學(xué)生親自走到病床前，同患者見面采集病史。采集病史后再通過“圓桌會議”的討論形式進(jìn)行病例討論。在設(shè)計(jì)案例的過程中并沒有用SP病人，主要是考慮到讓學(xué)生直接和患者接觸，更有助于學(xué)生鍛煉和患者的溝通能力。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道稱，這種結(jié)合真實(shí)患者的PBL教學(xué)，較之以前完全基于教案的PBL教學(xué)更能激發(fā)他們的興趣，促使他們對各種學(xué)習(xí)資源加以利用，并幫助他們更好地理解和記憶理論知識［5］。

3.2 改變教師的引導(dǎo)方向

相對于本科階段的PBL教學(xué)而言，由于研究生通常大部分時(shí)間都是在臨床上學(xué)習(xí)和工作，所以這也就要求帶教教師在引導(dǎo)的時(shí)候要更貼近于臨床。在一個(gè)PBL小組采集完病史后，帶教教師首先引導(dǎo)同學(xué)們從發(fā)病的病因開始，簡略討論疾病所涉及的生理學(xué)、病理生理學(xué)和病理學(xué)知識。然后討論疾病的臨床表現(xiàn)，癥狀和體征，哪些是在這個(gè)患者身上出現(xiàn)的，哪些沒有出現(xiàn)。隨后教師引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)轉(zhuǎn)到臨床方向，并且讓同學(xué)們將討論重點(diǎn)放在治療方案的選擇上，在討論治療方案時(shí)，帶教教師將同學(xué)們往微創(chuàng)理念的方向引導(dǎo)，比如提示同學(xué)們討論有沒有可能采用期待療法？有沒有可能藥物治療避免手術(shù)？如何通過最小的損傷獲得最好的治療效果？傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的優(yōu)勢與劣勢？微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢和劣勢？在小組內(nèi)討論得出一個(gè)同學(xué)們認(rèn)為最好的治療方案以后，帶教教師要向同學(xué)們介紹這個(gè)患者在實(shí)際臨床中采取的治療方式，讓同學(xué)們能對自己討論出的結(jié)果同臨床有個(gè)比較，更有助于學(xué)生在臨床中選擇合適的治療方案。另外，對于帶教教師的講話技巧也有很高的要求，要求必須能夠充分調(diào)動和激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情，PBL教學(xué)過程清晰，設(shè)計(jì)合理，教師和學(xué)生雙方受益［6］。為了更好的將微創(chuàng)理念融入PBL教學(xué)中，要求帶教教師自己選擇合適的時(shí)間向小組成員提供幫助，比如當(dāng)學(xué)生得到了非常有用的信息而自己還沒意識到，或者是當(dāng)討論的主題遠(yuǎn)離案例設(shè)計(jì)的討論點(diǎn)的時(shí)候。總體來說，PBL教學(xué)對于教師的要求更高。

3.3 加強(qiáng)微創(chuàng)技術(shù)模擬訓(xùn)練

鑒于我國目前總體醫(yī)療環(huán)境較差的形勢和婦產(chǎn)科患者的特殊性，婦產(chǎn)科研究生想要掌握基本的微創(chuàng)手術(shù)知識和技巧，僅僅依靠通過患者獲得臨床經(jīng)驗(yàn)是很難完成的。這就要求我們對研究生的教學(xué)內(nèi)容要更加豐富同時(shí)效率更高。我們之所以在研究生PBL教學(xué)后進(jìn)行腔鏡的模擬訓(xùn)練，就是為了讓研究生在討論案例時(shí)將抽象的概念變成具體的操作，可以讓學(xué)生的學(xué)習(xí)有一個(gè)連貫的過程，這樣保證了學(xué)習(xí)效率，讓研究生能夠帶著討論中的問題參與到技能培訓(xùn)當(dāng)中去，更好的體會婦產(chǎn)科微創(chuàng)理念。在設(shè)計(jì)模擬訓(xùn)練課程的時(shí)候也是根據(jù)討論的案例來設(shè)定。比如討論“子宮內(nèi)膜息肉”這個(gè)案例的時(shí)候，會安排宮腔鏡的模擬訓(xùn)練，而討論到“子宮肌瘤”這個(gè)案例的時(shí)候則會安排腹腔鏡的模擬訓(xùn)練。

根據(jù)研究生的實(shí)際情況，并且借鑒國內(nèi)外其他學(xué)者的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行技能培訓(xùn)之前會先學(xué)習(xí)基本理論知識［7］，只有理解了微創(chuàng)技術(shù)的基本理論，并且進(jìn)行過微創(chuàng)技能模擬訓(xùn)練以后，才能對于微創(chuàng)治療的理念有更加深刻的理解和認(rèn)識。在訓(xùn)練中將訓(xùn)練重點(diǎn)放在三維立體思維向二維平面思維轉(zhuǎn)化的過程。而對于沒有實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的研究生來說，這種轉(zhuǎn)化能力有限，這就造成了很多研究生在參與手術(shù)時(shí)無法通過屏幕圖像定位手術(shù)位置，嚴(yán)重影響了工作和學(xué)習(xí)效率。應(yīng)用我科腔鏡中心的模擬操作箱完成培訓(xùn)，培訓(xùn)方法主要是移繩練習(xí)和拾豆練習(xí)［8］，這兩種方法主要是訓(xùn)練研究生的屏幕定位能力和手眼配合能力。在經(jīng)過兩項(xiàng)訓(xùn)練以后，再進(jìn)行下一階段的切開、縫合、打結(jié)和剪線的訓(xùn)練。這樣研究生在參與手術(shù)的過程中能夠更好的和術(shù)者配合完成手術(shù)，也為工作后進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)打下了良好的基礎(chǔ)。在整個(gè)操作培訓(xùn)的過程中，對于教師的要求也很高，應(yīng)該在課前加強(qiáng)自身理論知識和手術(shù)技巧的積累，能夠全面的把握教學(xué)內(nèi)容，并且要在帶教的過程中向?qū)W生講授微創(chuàng)理念的內(nèi)涵，在培訓(xùn)過程中同樣要做到操作精確，減少副損傷。

經(jīng)過我們的改良，提出應(yīng)將婦產(chǎn)科微創(chuàng)理念與PBL課程結(jié)合起來。在帶教教師設(shè)計(jì)問題時(shí)，增加了微創(chuàng)相關(guān)的疾病問題討論，并且在與患者提前溝通的前提下，讓研究生自己去患者床前采集病史。同時(shí)在PBL討論課上教師引導(dǎo)討論組將微創(chuàng)理念融入討論中。討論結(jié)束后根據(jù)討論課的中心問題進(jìn)行微創(chuàng)技術(shù)模擬訓(xùn)練，用腹腔鏡和宮腔鏡模擬訓(xùn)練器對學(xué)生進(jìn)行從器械組裝到基本操作要領(lǐng)的培訓(xùn)。在對35名婦產(chǎn)科研究生進(jìn)行完一輪完整的教學(xué)培訓(xùn)后，調(diào)查顯示，全部學(xué)生對這種“先討論再操作”的教學(xué)模式表示非常感興趣，并且認(rèn)可教學(xué)效果，對于微創(chuàng)理念有了新的認(rèn)識。

綜上所述，微創(chuàng)理念是一個(gè)抽象的概念，我們將微創(chuàng)理念融入到婦產(chǎn)科研究生PBL教學(xué)中的目的，就是嘗試著將這種抽象的概念與臨床真實(shí)案例結(jié)合起來，讓研究生能夠在整個(gè)臨床診療過程中都有“微創(chuàng)”的思想，這樣比在課堂上更容易讓學(xué)生接受。同時(shí)，這種改進(jìn)后的PBL教學(xué)對于帶教教師的要求更高，在PBL教學(xué)中教師充當(dāng)?shù)氖且粋€(gè)配角，但同時(shí)要求帶教教師要在課前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，有很好的知識儲備，并且在討論課上能夠根據(jù)同學(xué)們的討論內(nèi)容隨機(jī)應(yīng)變。在課后教師也能在豐富教學(xué)內(nèi)容的過程中更新知識，提升專業(yè)水平［8］。PBL討論后進(jìn)行微創(chuàng)技能訓(xùn)練的好處在于可以讓學(xué)生的學(xué)習(xí)過程更加連貫，有助于提高學(xué)習(xí)效率。通過改變PBL中討論側(cè)重點(diǎn)，可以將婦產(chǎn)科微創(chuàng)理念更好的傳授給研究生，學(xué)生更愿意接受理論結(jié)合實(shí)際的教學(xué)方式，這可以使學(xué)生成為積極主動的知識探究者，并且綜合運(yùn)用多學(xué)科的知識，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維［9］。

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