淺談風(fēng)濕免疫血液科教學(xué)查房及改進策略

張群力，李亞紅

（解放軍323醫(yī)院 風(fēng)濕免疫血液科，陜西 西安 710054）

教學(xué)查房是指上級醫(yī)師以真實的住院病人為案列，所進行的臨床教學(xué)活動，教授對象為進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師，目的是使其系統(tǒng)的掌握疾病的發(fā)病機制、病理變化、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等。病例真實、個體差異明顯，是年輕住院醫(yī)師迅速提高臨床診治水平的有效途徑，也是培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師臨床思維方法，解決問題能力、語言表達能力和醫(yī)患溝通能力的重要教學(xué)方法，在臨床教學(xué)中占有極其重要的地位［1］。

風(fēng)濕免疫血液科包括兩個一級學(xué)科，理論知識龐雜、抽象、深奧和難以理解，并涉及病理生理學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)、免役學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)等多學(xué)科知識，考慮和鑒別的知識點及疾病較多，需要建立整體思維，而且對實驗室檢查的依賴性大，需要進行自身抗體檢查、流式細胞學(xué)和遺傳學(xué)檢查，部分患者還要行骨髓穿刺和活檢，要求年輕住院醫(yī)師具有全面扎實的理論功底和處置疑難危重患者的能力，所以對年輕住院醫(yī)師的培養(yǎng)就顯得尤為重要。

由于醫(yī)患關(guān)系緊張、床位擴張和上級醫(yī)師工作繁忙等原因，使教學(xué)查房流于形式或難以真正實施，嚴重影響和制約了臨床教學(xué)質(zhì)量和年輕住院醫(yī)師診治水平的提高。本文以風(fēng)濕免疫血液科為例，就臨床教學(xué)查房的現(xiàn)狀及改進措施淺談個人的觀點：

1 風(fēng)濕免疫血液科教學(xué)查房現(xiàn)狀

風(fēng)濕免疫血液科住院患者免疫力較低，極易繼發(fā)各種感染和出血，病房要求潔凈，血液腫瘤化療期間及免疫病大劑量激素沖擊治療期間、粒細胞缺乏癥患者要求病房相對無菌，病人出于自我保護、患者隱私權(quán)和為了避免交叉感染，床邊教學(xué)常難以開展，還有上級醫(yī)師教學(xué)意識淡漠，院方監(jiān)督檢查缺失或力度不夠等原因，從而產(chǎn)生了各種不規(guī)范的查房。

1.1 以臨床查房取代教學(xué)查房

住院醫(yī)師簡短介紹病史及診治經(jīng)過，上級醫(yī)師分析病情，主要包括鑒別診斷、目前診斷、進一步檢查、治療方案，治療中需注意的問題，產(chǎn)生治療效果不理想的主要原因，下一步檢查和治療的調(diào)整，以解決住院患者的實際問題為主，這是目前大多數(shù)醫(yī)院臨床科室的主要查房形式。這種形式的查房上級醫(yī)師起主導(dǎo)作用，住院醫(yī)師出于被動的地位，只需要按部就班的完成上級醫(yī)師的指示，不需要再做過多的分析思考。這種查房偏離了教學(xué)查房應(yīng)以年輕住院醫(yī)師為主體的要求，教學(xué)意識淡化，不利于年輕住院醫(yī)師對理論知識的系統(tǒng)掌握，不利于住院醫(yī)師的培養(yǎng)。

1.2 純理論式教學(xué)查房

上級醫(yī)師將教科書上的理論知識和相關(guān)診治指南原封不動的講給住院醫(yī)師，脫離臨床實際，將查房變成了個人演講和“個人秀”，不能正確引導(dǎo)住院醫(yī)師將理論知識和臨床實際結(jié)合起來，不利于臨床思維的培養(yǎng)和個體化診治理念的形成，容易造成用定式思維模式去診治疾病，不利于發(fā)散式思維模式的養(yǎng)成。

1.3 提問式教學(xué)查房

上級醫(yī)師就患者的病情提出相關(guān)問題讓住院醫(yī)師回答，或是抽查查體操作、?？魄闆r問診、異?；灆z查的分析等，缺乏系統(tǒng)的理論知識的講解，特別是最新的診治指南的介紹和鑒別診斷，結(jié)合具體病人如何設(shè)計診治計劃，需重點考慮那些問題，治療周期是多長時間，療效的觀察和預(yù)后的分析等。不利于住院醫(yī)師對所診治疾病的整體把握。如急性白血病經(jīng)規(guī)律的誘導(dǎo)化療，完全緩解后的鞏固強化治療，還有長期維持階段的治療，干細胞移植的時機等。治療方案的設(shè)計是非常嚴謹?shù)?，需要患者的密切配合，同時也要求住院醫(yī)師對整個治療計劃應(yīng)熟記于心，化療方案實施中需重點觀察的內(nèi)容和常見問題的防范及如何化解。不然，只知道到時間化療，卻不注意并發(fā)癥的防范和治療劑量的調(diào)整，最后患者往往不能順利完成化療，或推遲化療，嚴重者死于化療并發(fā)癥。

2 教學(xué)查房的改進措施

2.1 明確教學(xué)查房的目的

教學(xué)查房應(yīng)以年輕的住院醫(yī)師為主體，要體現(xiàn)出教學(xué)意識。教學(xué)查房是上級醫(yī)師給住院醫(yī)師傳授理論知識、臨床經(jīng)驗、臨床思維的最好形式，是理論聯(lián)系實際的最佳途徑，通過教學(xué)查房可以鍛煉和提高住院醫(yī)師分析問題、解決問題的能力，使住院醫(yī)師能迅速成長為一名合格的一線醫(yī)師的重要教學(xué)方法。

2.2 規(guī)范教學(xué)查房

上級醫(yī)師可以根據(jù)住院病人情況，每周安排一例典型病例進行教學(xué)查房和一例疑難病例召開疑難病例討論會，并提前告知患者并取得患者同意和配合。內(nèi)容應(yīng)包括：住院醫(yī)師簡要介紹病史、輔助檢查情況、目前的診斷及治療情況，診治中遇到的難題等。上級醫(yī)師補問病史，就診斷標準、目前的診斷、鑒別診斷、治療計劃、預(yù)后及療效的判定等進行詳細的講解，同時也可以根據(jù)患者具體情況穿插入病因、流行病學(xué)、病理和發(fā)病機制等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，有助于住院醫(yī)師全面系統(tǒng)的了解某一疾病的知識點。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)重點介紹類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準，如何根據(jù)疾病的活動度來選擇DMARDs（緩慢起效抗風(fēng)濕藥）藥，糖皮質(zhì)激素使用的劑量如何計算和調(diào)整，使用激素過稱中需注意那些問題，強化治療方案的設(shè)計及維持階段治療計劃的設(shè)計等。同時院方應(yīng)注意進行教學(xué)查房工作的監(jiān)督和檢查工作，將教學(xué)查房納入年終的績效考評，獎優(yōu)罰劣，積極引導(dǎo)臨床科室開展規(guī)范的教學(xué)查房工作［2］。

2.3 教學(xué)查房形式應(yīng)多樣化

由于某些患者疾病的特殊性及涉及患者隱私，如急性白血病、粒細胞缺乏、高熱及嚴重出血患者，不適合進行床旁教學(xué)查房，可以進行PPT小講座、案列教學(xué)、微信互動、慕課教學(xué)、視頻播放等，增加臨床科室的學(xué)術(shù)氣氛，引導(dǎo)住院醫(yī)師多學(xué)習(xí)、多思考，在不斷的發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過稱中提高自身的工作能力。

2.4 富于教學(xué)查房更多的內(nèi)容

上級醫(yī)師應(yīng)因才施教，結(jié)合查房時具體病人情況，積極引導(dǎo)和啟發(fā)住院醫(yī)師思考，并將相關(guān)領(lǐng)域的最新進展介紹給他們，使他們認識到自身理論知識的薄弱環(huán)節(jié)，那些方面需要加強，從而更好的掌握本學(xué)科的知識。風(fēng)濕免疫病具有臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、多組織和器官受累的特點。血液病通常不是單獨的病種，往往同時合并有其它內(nèi)科疾病，要求住院醫(yī)師要樹立整體觀念，提高全視角分析疾病的能力。鼓勵他們多提問題，結(jié)合實例提出問題的方法往往能激發(fā)年輕住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的熱情，促使他們主動搜尋相關(guān)的理論知識，嘗試尋找并解答心中的疑惑以及上級醫(yī)師的問題，能將查房中發(fā)現(xiàn)的問題和以往的經(jīng)治病例進行對比分析，不斷的總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，總結(jié)出一般的規(guī)律性，當積累到足夠的樣本量時，撰寫學(xué)術(shù)論文。

風(fēng)濕免疫血液科理論知識更新較快，新的檢查及治療方法也在不斷的涌現(xiàn)，要求教學(xué)查房應(yīng)順應(yīng)時代前進的步伐，不斷的增加和更新教學(xué)內(nèi)容，采取多種形式，豐富教學(xué)查房內(nèi)涵，不斷提高教學(xué)查房質(zhì)量，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的年輕醫(yī)師。

［1］易學(xué)明.狠抓教學(xué)查房 確保教學(xué)質(zhì)量［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（1）：74－75.

［2］孫 嫕，黃 軒，王勝軍.某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題與對策［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（6）：1245－1246.