頸動脈重度狹窄眼部表現(xiàn)的臨床觀察

馮雪艷 劉逾 曹婷婷 范玉香

頸動脈作為顱內(nèi)的主要供血動脈，一旦發(fā)生嚴重狹窄，往往會引起明顯的神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀。同時，作為眼動脈的上級動脈，其狹窄也可能會影響眼部的血供。頸動脈狹窄引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和眼部癥狀表現(xiàn)多樣，但眼部缺血常被表現(xiàn)更重、預(yù)后更差的神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀所掩蓋和忽略，造成漏診和治療延誤。我們試圖通過此項研究進一步觀察頸動脈嚴重狹窄引起的眼缺血性疾病的表現(xiàn)形式，以加強對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年2月至2014年3月就診于滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的頸動脈重度狹窄患者62例，其中單側(cè)重度狹窄59例，雙側(cè)重度狹窄3例，男36例，女26例，年齡59～74歲，平均(62.07±7.58)歲。入選標準:采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實驗法計算頸動脈狹窄程度為標準:輕度狹窄(1%～49%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(70%～99%)，完全閉塞(血管完全填塞，血流信號中斷)。排除標準:嚴重腦卒中癥狀，無法配合眼部檢查的患者;合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者;高血壓3級并出現(xiàn)高血壓相關(guān)眼底病變患者;合并眼部原發(fā)性青光眼、嚴重白內(nèi)障等影響眼底檢查患者。

1.2 方法

1.2.1 眼部檢查:常規(guī)檢查視力、矯正視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底。眼底血管造影(FFA)采用TOPCON NW7SF眼底血管造影儀行雙眼眼底熒光血管造影。

1.2.2 眼動脈彩超:采用PHILPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，使用L17-5探頭，檢查方法:患者仰臥，閉眼，將耦合劑均勻涂于上瞼，測量眼動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)，所有病例彩超檢查均由超聲診斷室同一名醫(yī)師完成。其中PSV是指收縮期內(nèi)的最高血流速度，它反映的是血管充盈度和血流供應(yīng)強度，EDV指心動周期末的最低流速，反映遠端組織的灌注水平，該值下降提示遠端組織血供不足。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 62例患者中有57例出現(xiàn)眼缺血癥狀，其中44例(77.2%)表現(xiàn)出患側(cè)一過性黑矇，5例(8.7%)出現(xiàn)虹膜新生血管，3例(5.3%)表現(xiàn)為新生血管性青光眼，3例(5.3%)出現(xiàn)患側(cè)不同程度的視網(wǎng)膜動脈阻塞，21例(36.8%)出現(xiàn)不同程度不同部位的視網(wǎng)膜滲出，血管變細，點片狀出血及微血管瘤。

2.2 59例單側(cè)頸動脈重度狹窄患者，其對側(cè)頸動脈輕度狹窄24例(40.7%)，中度狹窄35例(59.3%)。重度狹窄側(cè)眼動脈PSV、EDV較對側(cè)眼動脈流速降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 頸動脈重度狹窄側(cè)與對側(cè)眼動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s，cm/s，n=59)

表1 頸動脈重度狹窄側(cè)與對側(cè)眼動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s，cm/s，n=59)

注:與對側(cè)比較，*P＜0.05

部位PSVEDV重度狹窄側(cè)24.39±2.56*8.76±1.26*28.53±3.6111.27±2.03對側(cè)

2.3 頸動脈重度狹窄側(cè)發(fā)現(xiàn)眼動脈反流16例，對側(cè)眼3例。

3 討論

頸動脈狹窄程度＞50%，遠端血流量逐漸下降，最終失代償，引起明顯的血流動力學(xué)改變［1］。文獻報道，頸動脈粥樣硬化、狹窄是缺血性腦卒中最大的危險因素［2］，頸動脈狹窄＞70%的患者腦卒中發(fā)生率約為13%［3］，同時頸動脈狹窄程度超過50%～70%，發(fā)生眼缺血性疾病的概率也大大增加［4］。所以，有相當(dāng)多的缺血性腦卒中患者表現(xiàn)出程度不等的眼部缺血癥狀。目前可應(yīng)用于頸動脈狹窄的診斷方法多樣，其中CT血管成像和M血管成像技術(shù)的應(yīng)用逐漸得到重視［5］。

作為眼球的供血動脈，眼動脈血流動力學(xué)變化直接影響著眼組織的灌注，頸動脈狹窄失代償后引起的眼部缺血與此有關(guān)。曾有學(xué)者對有眼部缺血癥狀的患者行頸動脈彩超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)55%的一過性黑矇患者有頸動脈狹窄，并且狹窄＞50%者占70.3%［6］。Mc Cullough等［7］的研究也認為，一過性黑矇是判斷頸動脈狹窄的一項重要癥狀指標，常預(yù)示著發(fā)生心腦血管疾病的概率增加。本研究顯示＞70%的腦卒中患者表現(xiàn)為一過性黑矇，這進一步證明缺血性腦卒中與一過性黑矇的發(fā)病是基于共同的致病機制。本研究中，眼部虹膜新生血管及新生血管性青光眼的比例不低，國內(nèi)報道頸動脈狹窄是新身血管性青光眼的第三大致病因素，約占13%。其產(chǎn)生的可能機制為:視網(wǎng)膜缺血產(chǎn)生大量新生血管因子，進入房水系統(tǒng)，誘發(fā)虹膜新生血管形成，甚至破壞房角結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致房水外流受阻，引起青光眼。當(dāng)然，不能忽視部分嚴重頸動脈狹窄的患者因睫狀體缺血，導(dǎo)致房水生成減少，因此眼壓并不增高。同時，還要重視一些因缺血產(chǎn)生的低灌注視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜滲出斑、動脈變細、出血點及微血管瘤等。本研究中約1/3患者檢出眼底病變。因此，眼部缺血癥狀是頸動脈狹窄的重要臨床表現(xiàn)之一，它們的檢出往往提示頸動脈狹窄的可能。同時，表現(xiàn)為腦卒中癥狀的頸動脈狹窄患者也不要忽視眼部缺血的可能，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療。

對59例單側(cè)頸動脈重度狹窄的患者行雙側(cè)眼動脈血流動力學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)重度狹窄側(cè)眼動脈的血液流速較對側(cè)均降低，表明重度狹窄側(cè)眼動脈充盈度、血流供應(yīng)強度均下降。這也是頸動脈重度狹窄導(dǎo)致眼部缺血的重要體征之一，應(yīng)引起足夠重視。

一般認為，眼動脈的分支與頸外動脈的分支之間存在側(cè)支吻合，當(dāng)頸內(nèi)動脈狹窄嚴重時，側(cè)支吻合開放，隨之產(chǎn)生的后果是同側(cè)頸外動脈的血液逆流至阻塞的頸內(nèi)動脈以供應(yīng)顱內(nèi)，而因頸內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致眼動脈的供血不足，同時側(cè)支循環(huán)開放，進一步加重眼部的缺血，這就是所謂的“盜血”現(xiàn)象［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈重度狹窄側(cè)眼動脈反流16例，明顯多于對側(cè)的3例，這表明，眼動脈反流提示頸動脈發(fā)生較嚴重的狹窄，同時也是顱內(nèi)嚴重缺血的信號，預(yù)示著發(fā)生缺血性眼病的可能。當(dāng)然，目前也存在不同意見，一項研究表明［10］:眼動脈逆流患者其眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈流速與眼動脈正向血流患者比較并無明顯減低，而一些血流正向者也同時存在缺血性眼病。眼動脈反流的發(fā)生機制以及與缺血性眼病的關(guān)系還有待于進一步的研究與探索，但其作為頸動脈狹窄的危險信號，可以給我們更多的警示。

綜上所述，眼部缺血癥狀是頸動脈重度狹窄的重要臨床表現(xiàn)之一，相當(dāng)多的頸動脈狹窄患者是以眼部缺血癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，我們應(yīng)充分認識，以盡量避免漏診及誤診。同時，頸動脈重度狹窄也會引起明顯的眼部血流動力學(xué)的變化，導(dǎo)致發(fā)生眼部缺血性疾病的可能。頸動脈重度狹窄嚴重威脅患者健康及生命，值得我們對其臨床表現(xiàn)及診療進行進一步研究。

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