腦脊液細(xì)胞學(xué)與改良抗酸染色在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中的價(jià)值探討

何紅彥，鄭立恒，李軍霞，邵艷新，呂翠環(huán)，張 慶*

(1.河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫(yī)院臨床藥學(xué)部，河北 石家莊 050041)

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·論 著·

腦脊液細(xì)胞學(xué)與改良抗酸染色在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中的價(jià)值探討

何紅彥1，鄭立恒2，李軍霞1，邵艷新3，呂翠環(huán)2，張 慶1*

(1.河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫(yī)院臨床藥學(xué)部，河北 石家莊 050041)

目的探討腦脊液細(xì)胞學(xué)與玻片離心改良抗酸染色法在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中的意義。方法選擇60例結(jié)核性腦膜炎患者和61例非結(jié)核性腦膜炎患者，送檢腦脊液傳統(tǒng)涂片抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)的同時(shí)，進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)觀察及腦脊液玻片離心改良抗酸染色檢測。結(jié)果結(jié)核性腦膜炎患者中有50例(83.3%)腦脊液細(xì)胞學(xué)改變以混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)為主，且持續(xù)時(shí)間較長，與非結(jié)核性腦膜炎組相比細(xì)胞比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。60例結(jié)核性腦膜炎患者，涂片抗酸染色陽性9例(15.0%)，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性4例(6.7%)。60例結(jié)核性腦膜炎患者行玻片離心改良抗酸染色，37例發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。61例非結(jié)核性腦膜炎患者中1例陽性。結(jié)論腦脊液細(xì)胞學(xué)混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷有重要的提示作用，玻片離心改良抗酸染色法敏感性高，特異性強(qiáng)，操作簡便，可在臨床上推廣使用。

腦膜炎；結(jié)核；診斷

結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦)，是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的腦膜、脊膜的慢性非化膿炎癥，嚴(yán)重時(shí)可侵犯腦血管、腦實(shí)質(zhì)及脊髓，有很高的致殘率和病死率，其預(yù)后與早期診斷和及時(shí)抗結(jié)核治療密切相關(guān)。因此，尋找快速、敏感性高、特異性強(qiáng)、操作簡單的結(jié)腦早期診斷方法，一直是結(jié)腦研究中亟待解決的問題[1]。本研究觀察腦脊液細(xì)胞學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，并對(duì)腦脊液進(jìn)行玻片離心改良抗酸染色檢測，旨在探討2種方法在結(jié)腦早期診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例組 選擇2012年10月—2013年 7月我院神經(jīng)內(nèi)科及結(jié)核科收治的病案資料完整且入院前均未接受抗結(jié)核治療的結(jié)腦患者60例，男性29例，女性31例，年齡16～78歲，平均(35.64±11.35)歲。亞急性、慢性起病51例，合并顱外結(jié)核病灶55例。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱(54例)、頭痛(42例)、惡心嘔吐(36例)及腦膜刺激征(38例)等。腦脊液壓力≥200 mmH2O 35例，白細(xì)胞數(shù)>50×106/L～<500×106/L 37例，腦脊液蛋白升高50例，氯化物降低53例，葡萄糖降低54例。60例患者均行頭顱磁共振成像檢查，異常者52例，其中腦膜及基底池明顯強(qiáng)化的22例，腦內(nèi)有結(jié)核瘤的19例，腦積水8例，顱內(nèi)有梗死病灶的3例。

1.1.2 對(duì)照組 2012年 10月—2013年 7月我院神經(jīng)內(nèi)科及結(jié)核科收治的非結(jié)腦患者61例，男性30例，女性31例，年齡15～77歲，平均(34.15±10.65)歲。對(duì)照組與結(jié)腦組性別及年齡構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中化膿性腦膜炎31例，設(shè)為對(duì)照組1，其腦脊液多表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)明顯升高，常大于1 000×106/L，蛋白含量增高，糖和氯化物含量降低；病毒性腦膜炎30例，設(shè)為對(duì)照組2，其腦脊液多表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有結(jié)腦的病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果及治療效果等作出臨床診斷，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南結(jié)核病學(xué)分冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)[2]。非結(jié)腦病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社第6版《神經(jīng)病學(xué)》。

1.2 方法

1.2.1 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測 所有患者均進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)的檢測。采用玻片離心法制備腦脊液細(xì)胞涂片：將腦脊液0.5～1.0 mL，置于Cytospin-4型細(xì)胞玻片離心沉淀儀中，離心速度1 000～1 500 r/min，離心時(shí)間5 min。染色：待玻片上的沉淀物自然干透后給予邁-格-姬(MGG)染色及阿利新蘭染色。通過油鏡對(duì)腦脊液中的細(xì)胞進(jìn)行詳細(xì)分類。

1.2.2 腦脊液玻片離心改良抗酸染色檢測 采用腦脊液細(xì)胞學(xué)的方法制備細(xì)胞涂片，制片成功后用4%多聚甲醛固定玻片15 min，0.3%的TritonX-100浸泡30 min后再進(jìn)行抗酸染色。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)腦組腦脊液細(xì)胞學(xué)結(jié)果 50例(83.3%)呈混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，有7例(11.7%)呈現(xiàn)典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，有3例(5%)表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變。所有腦脊液MGG染色及阿利新蘭染色均未發(fā)現(xiàn)隱球菌。

2.2 對(duì)照組腦脊液細(xì)胞學(xué)結(jié)果 對(duì)照組1均表現(xiàn)為以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變，對(duì)照組2均表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變，與結(jié)腦組相比三者的細(xì)胞比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞學(xué)結(jié)果比較

組別例數(shù)白細(xì)胞總數(shù)(×106/L)嗜中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞結(jié)腦組 60269.07±80.91#0.49±0.11#0.17±0.02#對(duì)照組1311126.68±161.76*#0.90±0.05*#0.04±0.01*#對(duì)照組23054.91±15.010.00±0.000.90±0.07 F18.91014.8305.625 P<0.01<0.01<0.01

*P<0.05與結(jié)腦組比較 #P<0.05與對(duì)照組2比較(q檢驗(yàn))

2.3 腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)變化 結(jié)腦組腦脊液中嗜中性粒細(xì)胞持續(xù)時(shí)間較長，對(duì)照組1腦脊液中嗜中性粒細(xì)胞持續(xù)時(shí)間較短，見表2，3。

表2 TBM患者腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)變化

表3 化膿性腦膜炎患者腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)變化

2.4 腦脊液傳統(tǒng)涂片抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果 結(jié)腦組涂片抗酸染色陽性9例(15.0%)，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性4例(6.7%)；對(duì)照組均為陰性。

2.5 腦脊液玻片離心改良抗酸染色結(jié)果 結(jié)腦組改良抗酸染色陽性37例(61.7%)；對(duì)照組陽性僅1例。

3 討 論

結(jié)腦屬重癥肺外結(jié)核，以腦膜炎和顱內(nèi)壓增高的癥狀為主要臨床表現(xiàn)，從癥狀上很難與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病相鑒別，而腦脊液常規(guī)、生化檢測及頭顱影像學(xué)檢查又缺乏一定的特異性，故早期極易誤診誤治，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率可達(dá)23.7%[3]，病死率可高達(dá)20%[4]。因此，尋找行之有效的結(jié)腦早期診斷方法迫在眉睫。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用[5]。與傳統(tǒng)腦脊液常規(guī)檢測細(xì)胞分類不同，腦脊液細(xì)胞學(xué)是通過玻片離心的方法將腦脊液中的細(xì)胞均勻地沉淀在玻片上，經(jīng)MGG染色后，通過油鏡仔細(xì)觀片，將各種細(xì)胞進(jìn)行詳細(xì)分類，不像腦脊液常規(guī)那樣只是用高倍鏡進(jìn)行粗略的單個(gè)核與多個(gè)核細(xì)胞分類，因此結(jié)果更客觀準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果顯示，化膿性腦膜炎發(fā)病初期，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈現(xiàn)典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，嗜中性粒細(xì)胞比例可達(dá)90%以上，經(jīng)抗感染治療1周后，嗜中性粒細(xì)胞可明顯下降，治療2周后嗜中性粒細(xì)胞可完全消失，呈現(xiàn)出以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變，故嗜中性粒細(xì)胞持續(xù)時(shí)間較短。

病毒性腦膜炎以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，但也有報(bào)道，在病毒性腦膜炎感染的最初1～3 d內(nèi)腦脊液中可出現(xiàn)一過性的嗜中性粒細(xì)胞增多，但很快消失，持續(xù)時(shí)間極短[6]。本研究病毒性腦膜炎的病例，在整個(gè)病程中均未發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞的存在，考慮可能與患者發(fā)病到就診的時(shí)間多在1周以上有關(guān)。

典型結(jié)腦的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變?yōu)榛旌霞?xì)胞學(xué)反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示結(jié)腦組有83.3%的患者呈現(xiàn)出混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7-8]。經(jīng)抗結(jié)核治療2～3周后，隨著病情的改善，腦脊液中的嗜中性粒細(xì)胞比例才逐漸緩慢下降，免疫活性細(xì)胞逐漸增加，即使病程達(dá)2個(gè)月的時(shí)候仍可見一定比例嗜中性粒細(xì)胞的存在，提示在結(jié)腦中嗜中性粒細(xì)胞存在時(shí)間較長。在治療過程中，如果出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞比例的持續(xù)不降，提示治療時(shí)間長、預(yù)后不佳，本組有5例患者腦脊液嗜中性粒細(xì)胞比例持續(xù)波動(dòng)在30%～50%，治療過程中癥狀改善不明顯，逐漸形成腦積水、腦梗死等并發(fā)癥，其中有2例證實(shí)為耐藥結(jié)核感染，有2例因嚴(yán)重肝功能異常及白細(xì)胞減低，無法耐受正規(guī)抗結(jié)核治療方案。有些患者，早期經(jīng)治療后，癥狀改善，嗜中性粒細(xì)胞比例曾一度下降，但突然再次出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞比例的增高，往往提示病情的反復(fù)。本組有2例患者治療過程中出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞下降后的再次升高，后經(jīng)復(fù)查頭顱磁共振成像檢查均提示顱內(nèi)病灶增多。

但是，結(jié)腦的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變?cè)絹碓讲坏湫?。部分病例發(fā)病初期表現(xiàn)為典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，極易誤診為化膿性腦膜炎，從而延誤治療，考慮與患者感染結(jié)核菌毒力較強(qiáng)且數(shù)目較多有關(guān)。此時(shí)，只有通過腦脊液細(xì)胞學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)腦脊液嗜中性粒細(xì)胞變化的速度作出最終的診斷。也有個(gè)別病例發(fā)病初期表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，未發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞的存在，極易誤診為病毒性腦膜炎，考慮與患者免疫狀態(tài)及感染部位不同有關(guān)。因此，只有通過動(dòng)態(tài)觀察，才能作出正確的診斷。而且，通過觀察腦脊液中炎性細(xì)胞比例的變化，可以在激素減量時(shí)機(jī)的把握上有重要的提示作用，當(dāng)嗜中性粒細(xì)胞比例下降，激活單核細(xì)胞比例增多時(shí)可作為早期激素減量的指征，比單純依靠腦脊液常規(guī)、生化結(jié)果要更加客觀。

因此，通過對(duì)腦脊液細(xì)胞學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)鑒別結(jié)腦及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有很大幫助,而且對(duì)結(jié)腦病情的轉(zhuǎn)歸及療效判斷有重要的提示作用，但卻不能彌補(bǔ)早期病原學(xué)確診的不足。

結(jié)腦的確診主要依據(jù)腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或培養(yǎng)找到結(jié)核菌，這是診斷結(jié)腦的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但腦脊液涂片抗酸染色陽性率低，結(jié)核菌培養(yǎng)所需時(shí)間長，均不利于結(jié)腦的早期診斷。本研究結(jié)腦患者涂片陽性率為15.0%，培養(yǎng)的陽性率為6.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

眾所周知，結(jié)核菌屬胞內(nèi)寄生菌，且密度相對(duì)炎性腦脊液來說較低，傳統(tǒng)涂片抗酸染色應(yīng)用試管離心后直接涂片，試管底部獲取的結(jié)核菌較少，且染料不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成傳統(tǒng)涂片抗酸染色的陽性率較低。因此，對(duì)傳統(tǒng)抗酸染色進(jìn)行了改進(jìn)，即玻片離心改良抗酸染色[10]，在細(xì)胞收集上應(yīng)用玻片離心的方法收集細(xì)胞，使得細(xì)胞形態(tài)更加完整，結(jié)核菌收集較完全，在進(jìn)行抗酸染色之前標(biāo)本經(jīng)過Triton破膜的處理，使染料更易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)抗酸桿菌更易著色，從而增加了細(xì)胞內(nèi)抗酸桿菌的檢出率[11-12]，陽性率有了極大的提高。本研究有60例患者進(jìn)行了玻片離心改良抗酸染色，32例陽性，陽性率達(dá)61.7%。此法快速、準(zhǔn)確、簡便易行，易于臨床推廣。

綜上所述，腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)檢測在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。腦脊液混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)高度提示結(jié)腦可能。玻片離心改良抗酸染色大大提高了腦脊液抗酸桿菌的檢出率，臨床操作簡單實(shí)用，應(yīng)推廣使用。

[1] 職瑾,史明,馮國棟，等.腦脊液細(xì)胞中結(jié)核早期分泌性靶抗原 6 的檢測及其早期診斷價(jià)值[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2015,31(3):387-390.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南結(jié)核病學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:58-61.

[3] 周曉慧.結(jié)核性腦膜炎324例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(5)：790-791.

[4] Kalita J，Prasad S，Misra UK.Predictors of paradoxical tuberculoma in tuberculous meningitis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2014,18(4):486 -491.

[5] 關(guān)鴻志.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,7(14):566-569.

[6] 熊林,宋濤.結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦膜炎早期腦脊液細(xì)胞學(xué)的變化對(duì)照[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志,2013,8(32):117-118.

[7] 楊笑,吳若芬,孔繁元,等.結(jié)核性腦膜炎臨床及腦脊液細(xì)胞學(xué)分析[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012,12(2):198-202.

[8] 王丙聚,馮國棟,楊毅寧,等.37例培養(yǎng)陽性結(jié)核性腦膜腦炎腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(5):448-451.

[9] Marais S,Thwaites G,Schoeman JF,et al.Tuberculous meningitis:a uniform case definition for use in clinical research[J].Lancet Infect Dis,2010,10(11):803-812.

[10] Chen P，Shi M，F(xiàn)eng GD，et al.A highly efficient Ziehl-Neelsen stain:identifying de novo intracellular and improving detection of extracellular Mycobacterium tuberculosis in cerebrospinal fluid[J].J Clin Microbiol，2012,50(4):1166-1170.

[11] 何紅彥,柳曉金,鄭立恒.腦脊液細(xì)胞學(xué)聯(lián)合改良抗酸染色及時(shí)診治結(jié)核性腦膜炎1例[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(2):136，140，封三.

[12] 呂翠環(huán),李玉靜,孫志平,等.甩片改良抗酸染色與FQ-PCR技術(shù)在腦脊液抗酸菌檢查中的應(yīng)用分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(2):170-172.

(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

Cytological features of cerebrospinal fluid and modified acid-fast staining method in diagnosis of tuberculous meningitis

HE Hong-yan1,ZHENG Li-heng2,LI Jun-xia1,SHAO Yan-xin3,LV Cui-huan2,ZHANG Qing1*

(1.Department of Neurology,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China;2.Clinical Laboratory,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China;3.Department of Clinical Pharmacy,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China)

Objective To investigate the value of cytological features of cerebrospinal fluid(CSF) and modified acid-fast staining method in diagnosis of tuberculous meningitis(TBM).Methods A total of 60 patients with tuberculous meningitis were chosen as TBM group and 61 patients of non-tuberculous intracranial infections as control group.All patients in two groups had routine acid fast stain test and Myobacterium tuberculous culture,while cytology examination and modified acid fast stain test were used in the diagnosis of TBM.Results Fifty cases(83.3%) in TBM group showed a mixed-cell response in cerebrospinal fluid.In CSF examination,acid-fast bacillus positive was found in 9 patients(15.0%).Positive acid-fast Myobacterium tuberculous culture was detected in 4 patients(6.7%).Positive modified acid-fast staining was seen in 37 patients among 60 patients.Conclusion Whereas mixed cellular response may provide the complementary diagnosis of TBM in early stage.The detection of Myobacterium tuberculous in CSF by modified acid-fast staining method is easy and feasible for early diagnosis of TBM.

meningitis；tuberculosis；diagnosis

本刊全面執(zhí)行國家有關(guān)期刊編輯出版

規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的說明

2015-05-28；

2015-06-06

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20130130)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)指導(dǎo)課題(ZD20140425)

何紅彥(1980-)，女，漢族，河北保定人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:zhangqing945@126.com

R529.3

A

1007-3205(2015)11-1250-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.003