“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

李寶棟,白 晶,劉 濤,董 猛,潘 亮,畢振云,宋偉偉,李 娜

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院，河北 滄州 061001；2. 河北省滄州市傳染病醫(yī)院，河北 滄州 061001)

“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

李寶棟1,白 晶1,劉 濤1,董 猛1,潘 亮1,畢振云1,宋偉偉1,李 娜2

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院，河北 滄州 061001；2. 河北省滄州市傳染病醫(yī)院，河北 滄州 061001)

目的觀察“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法將68例急性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均接受基礎(chǔ)治療，治療組同時(shí)接受“皮層-咽部-舌根”序貫針刺治療，即分別在頭皮、咽部及舌根進(jìn)行針刺治療，同時(shí)接受吞咽訓(xùn)練治療，每日治療1次，每次30min，連續(xù)治療14d。應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者術(shù)后吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果在治療14d后，洼田飲水分級(jí)評(píng)分對(duì)照組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組間治療后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，愈顯率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練較單純藥物治療能夠更好地改善腦卒中后吞咽障礙。

“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法；吞咽障礙；腦卒中；吞咽訓(xùn)練

急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1]。盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)口進(jìn)食量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，增加患者的死亡率和不良預(yù)后[2]?？刂仆萄收系K的神經(jīng)機(jī)制較為復(fù)雜，涉及從大腦皮質(zhì)的高級(jí)中樞，到延髓的吞咽中樞模式發(fā)生器，最后經(jīng)顱神經(jīng)到達(dá)吞咽肌群[3]。不同的結(jié)構(gòu)對(duì)于調(diào)整吞咽障礙的機(jī)制不同，但是各結(jié)構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)、順序工作又是保證吞咽功能順利、高效完成的關(guān)鍵。如何在吞咽障礙發(fā)生后啟動(dòng)各個(gè)工作環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作逐步恢復(fù)是臨床上一直考慮的問(wèn)題。筆者通過(guò)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)了一種以神經(jīng)解剖為基礎(chǔ)，神經(jīng)反射為調(diào)動(dòng)目標(biāo)，針刺為治療手段，多層面立體化刺激，序貫治療急性腦卒中后吞咽障礙的針刺法，配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果更佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年7月1日—2014年6月30日

在河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦卒中患者68例，均符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)，病程<3d,發(fā)病年齡40～75歲，為首次合并吞咽障礙且符合蘇格蘭國(guó)家指南關(guān)于吞咽困難的定義[5]，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí)以上，意識(shí)水平正常，MMSE評(píng)分大于24分，均知情同意并簽署知情同意書。排除真性延髓麻者、生命體征不穩(wěn)定者、既往心臟及腦部血管支架植入病史的患者、伴有卒中后抑郁及腦器質(zhì)性精神障礙的患者、不接受針灸治療及針刺部位感染的患者及入組其他實(shí)驗(yàn)者。剔除治療周期內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)或者加重者，治療過(guò)程中出現(xiàn)2次及以上暈針現(xiàn)象者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表分為2組：治療組35例，對(duì)照組33例。2組性別、年齡、卒中類型、入組時(shí)吞咽困難分級(jí)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬知情同意。

表1 2組基線資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組應(yīng)用基礎(chǔ)治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加皮層-咽部-舌根序貫針刺法和吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.1基礎(chǔ)治療 腦梗死患者以拜阿司匹林、波立維、立普妥、依達(dá)拉奉、舒血寧等為基礎(chǔ)用藥；腦出血患者以甘露醇、七葉皂苷鈉為基礎(chǔ)用藥；同時(shí)給予調(diào)控血壓、調(diào)節(jié)血糖、維持電解質(zhì)平衡、防范深靜脈血栓及肺栓塞等綜合治療。

1.2.2“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法 取穴：頭維穴、懸厘穴、吞咽穴[6](舌骨與甲狀軟骨水平，頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1.0cm凹陷處，左右各1穴)、廉泉穴。刺法:①頭皮針刺法。雙側(cè)取穴，同側(cè)頭維穴刺向懸厘穴，共3針，與頭皮角度為15°～30°，深度約1寸，采用平補(bǔ)平瀉法，每次捻針半分鐘，200轉(zhuǎn)/min,留針30min。②咽部針刺法。針刺吞咽穴，針體與身體矢狀面平行，針尖向斜向上方45°，深度為40～50mm，迅速捻針20s后(200轉(zhuǎn)/min)出針，不留針。③舌根針刺法。針刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35～40mm，迅速捻針20s后(200轉(zhuǎn)/min)出針，不留針。出針后均作10次最大限度的吞咽動(dòng)作。三種方法的順序是先刺頭皮，再刺咽部，最后刺舌根。上述方法1次/d，連續(xù)治療14d后觀察療效。注意事項(xiàng)：針刺前向患者詳細(xì)說(shuō)明針刺的必要性和針刺時(shí)的感受，爭(zhēng)取其最大程度的配合；患者取端坐位或仰臥位，需微張下頜；出針后每個(gè)針孔按壓不少于30s。

1.2.3吞咽功能訓(xùn)練 由專業(yè)治療師進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，1次/d，30min/次，治療周期為2周。①冰刺激和空吞咽：在吞咽前使用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水，輕輕、長(zhǎng)時(shí)間地觸碰和刺激前、后腭弓、軟腭弓、咽后壁及舌后部，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，然后做空吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)中止，以免嗆咳、誤吸。②聲門關(guān)閉訓(xùn)練：訓(xùn)練咳嗽及屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，防止和減少食物進(jìn)入氣管。③吞咽有關(guān)肌肉的訓(xùn)練：包括舌肌、軟腭抬高以及喉肌訓(xùn)練等。④攝食訓(xùn)練：經(jīng)過(guò)上述基礎(chǔ)訓(xùn)練后，開始攝食訓(xùn)練，首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過(guò)渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食物，進(jìn)食時(shí)一般以一口量為原則，同時(shí)采取點(diǎn)頭吞咽或側(cè)屈吞咽等吞咽技巧。

1.3分級(jí)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1洼田氏飲水試驗(yàn)及分級(jí) 囑患者喝下30mL溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況，并據(jù)此將吞咽功能分為5級(jí)。1級(jí)：5s內(nèi)將水1次順利飲完，無(wú)嗆咳,計(jì)0分；2級(jí)：5s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5s以上將水分2次飲完，無(wú)嗆咳,計(jì)2分；3級(jí)：5s以上將水1次喝完，有嗆咳,計(jì)4分；4級(jí)：5s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳,計(jì)6分；5級(jí)：屢屢嗆咳,10s內(nèi)全量咽下困難,計(jì)8分。

1.3.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；顯效：吞咽困難明顯改善，飲水標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)；好轉(zhuǎn)：吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分變化比較情況 所有患者順利完成治療任務(wù)，無(wú)退出者。2組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均顯著提高(P<0.05或P<0.01)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分變化比較情況

2.22組療效比較 治療組痊愈顯效率及總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

吞咽是人類賴以生存的最基本生理活動(dòng)之一，是指食物從口腔經(jīng)咽、食管輸送至胃的運(yùn)動(dòng)，是一系列由神經(jīng)、肌肉、化學(xué)、物理活動(dòng)互相協(xié)調(diào)進(jìn)行的復(fù)雜的反射活動(dòng)。目前認(rèn)為吞咽是多水平調(diào)節(jié)的反射活動(dòng)，包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干，也就是說(shuō)吞咽的神經(jīng)支配涉及高級(jí)中樞及皮質(zhì)下的中樞和環(huán)路，最后通過(guò)顱神經(jīng)傳出信息；同時(shí)還有感覺(jué)傳入的反饋調(diào)節(jié)，而吞咽反射僅僅是上述神經(jīng)調(diào)控中的一個(gè)層次。

針灸和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[8]，并且已經(jīng)明確寫入《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》(2013版)[9]，為A類推薦，1b級(jí)證據(jù)，這無(wú)疑是對(duì)針灸、康復(fù)等方式治療吞咽障礙的一種極大的肯定。不僅如此，還有更多的治療方法不斷被應(yīng)用[10-16]，均取得了一定的臨床效果，但是如何更全面的認(rèn)識(shí)腦卒中后吞咽障礙，如何更規(guī)范，更有效地進(jìn)行治療無(wú)疑還有更多的工作要做。本研究結(jié)果證實(shí)，“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練較單純的藥物治療組能夠更有效地改善吞咽功能。

從神經(jīng)解剖角度看，雙側(cè)的頭維穴刺向懸厘穴，相當(dāng)于雙側(cè)大腦皮層中央前回外側(cè)(包括4，6區(qū))在頭皮的投影區(qū)，正是吞咽動(dòng)作的高級(jí)皮層中樞，控制著吞咽的啟動(dòng)環(huán)節(jié)[17]。針刺吞咽穴時(shí)可刺激咽上縮肌、咽中縮肌、部分咽下縮肌、舌骨舌肌及莖突舌骨肌。針刺廉泉穴時(shí)可刺激下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌、頦舌肌。

從咽階段吞咽角度看，對(duì)廉泉穴與吞咽穴的刺激可對(duì)頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、咽上縮肌、咽中縮肌和部分咽下縮肌產(chǎn)生直接的、足夠深度的刺激，以實(shí)現(xiàn)激活麻痹的咽部肌群，改善咽部肌肉順序性運(yùn)動(dòng)，以減輕食物滯留，促使食團(tuán)迅速通過(guò)咽部，減輕咽階段延長(zhǎng)，故臨床上嗆咳、吞咽時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀得以改善，故臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

從舌后部力量的推進(jìn)作用上看，如果在推動(dòng)食物向后部運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也就是咽階段延長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)生誤吸或鼻反流，而頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌等舌骨下肌群是實(shí)現(xiàn)上述環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。治療組對(duì)上述肌群的直接、有效的刺激無(wú)疑為恢復(fù)其推動(dòng)力提供了重要條件，故治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

從吞咽的不同層次、不同階段的功能實(shí)現(xiàn)來(lái)看，治療組通過(guò)對(duì)吞咽動(dòng)作的高級(jí)中樞及其中樞下結(jié)構(gòu)的刺激，有效減少了吞咽啟動(dòng)的延遲，使吞咽指令能夠變得相對(duì)活躍，神經(jīng)興奮性的閾值降低，隨時(shí)可以快速的啟動(dòng)吞咽動(dòng)作并向下級(jí)中樞傳遞出有效的吞咽準(zhǔn)備。而通過(guò)對(duì)咽部肌肉、神經(jīng)的有效刺激后形成的神經(jīng)沖動(dòng)，可以口、咽部傳入刺激的方式進(jìn)入腦干，激活“延髓中樞模式發(fā)生器”，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)反射性吞咽，并在啟動(dòng)口階段和實(shí)現(xiàn)咽階段吞咽過(guò)程中發(fā)揮作用,故臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)參與吞咽反射的高級(jí)皮層中樞、皮層下結(jié)構(gòu)、腦干吞咽中樞、咽反射環(huán)路及舌根部等眾多靶點(diǎn)的立體化治療，實(shí)現(xiàn)了吞咽功能恢復(fù)和皮層意義上的功能重塑，故可改善急性腦卒中后吞咽障礙。該方法技術(shù)簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)、花費(fèi)低，效果確切，是一種值得臨床推廣的物理療法。

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白晶，E-mail:baijingdoctor@163.com

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B

1008-8849(2015)32-3599-03

2014-12-30