脂肪肝對肝切除術及術后并發(fā)癥的影響

陰法文，劉 寧

(山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東 肥城 271608)

脂肪肝對肝切除術及術后并發(fā)癥的影響

陰法文，劉 寧

(山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東 肥城 271608)

目的探討脂肪肝對肝切除術及術后并發(fā)癥的影響。方法選擇初次行肝切除術的肝癌患者316例，根據(jù)是否合并脂肪肝分為脂肪肝組(n=74)和非脂肪肝組(n=242)。比較2組術前的臨床資料、手術情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析并發(fā)癥的危險因素。結(jié)果脂肪肝組年齡、BMI、合并糖尿病比例均明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)。脂肪肝組手術時間、阻斷時間均明顯長于非脂肪肝組(P均<0.05)，失血量、輸紅細胞及輸血率明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)。脂肪肝組并發(fā)癥Ⅱ級比例最高，其次為Ⅰ級；非脂肪肝組并發(fā)癥Ⅰ級比例最高，其次為0級。脂肪肝組并發(fā)癥比非脂肪肝組嚴重(P<0.05)。輸血、脂肪肝是術中、術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論脂肪肝會對肝癌患者肝切除術的實施及并發(fā)癥造成一定程度的影響。因此，在制定手術方案時應充分考慮脂肪肝影響，以改善患者預后。

脂肪肝；肝切除術；并發(fā)癥；肝癌

手術是治療肝癌的主要手段，隨著手術技術的進步及手術經(jīng)驗的積累，肝切除術安全性明顯提高。而人們生活水平的提高及飲食結(jié)構的改變，使營養(yǎng)過剩呈普遍現(xiàn)象，脂肪肝的發(fā)生率也在逐年增加，已成為最常見的肝臟病變[1]。已有研究表明，肝脂肪變性可影響肝癌術后肝功能及并發(fā)癥的發(fā)生[2]。肝脂肪變對肝臟手術療效及安全性的影響已引起廣大臨床醫(yī)生的重視，然而與之相關研究較少。本研究對本院收治的初次行肝部切除術的肝癌患者進行回顧性研究，觀察肝脂肪變對肝切除療效及安全性的影響，為肝癌患者手術治療提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年1月—2013年6月我院肝膽外科住院部收治的肝癌患者316例，均為初次行肝切除術，肝病等級為Child-Pugh A級，術前未接受任何治療。根據(jù)是否合并脂肪肝分為脂肪肝組74例，非脂肪肝組242例。脂肪肝診斷參照《中國肝病診療管理規(guī)范》[3]。均于術后HE染色病理切片確診為肝惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1肝切除范圍的確定 0段：單純腫瘤剜除術；1段：單一肝段切除或楔形切除；2段：左外葉、右前葉、右后葉切除；3段：左半肝、中肝切除；4段：右半肝切除；5段：擴大肝切除，包括左、右三葉切除。大范圍切除指切除范圍≥3段，小范圍切除<3段。

1.2.2收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，有無糖尿病，是否伴肝硬化、門靜脈高壓等。詳細記錄手術方式、肝切除范圍、肝門阻斷時間、手術時間、術中失血量、輸血量、住院時間、住ICU時間。術前、術后均進行生化指標檢查，主要包括肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、凝血酶原時間(PT)和前清蛋白(PA)。

1.3觀察指標 觀察2組術中及術后30 d內(nèi)并發(fā)癥、死亡情況，分析并發(fā)癥的危險因素。

1.4判定標準 根據(jù)嚴重程度將并發(fā)癥分為6個等級。0級：無并發(fā)癥；Ⅰ級：無需特殊治療的并發(fā)癥，包括切口感染、肝周積液、胸腔少量積液、電解質(zhì)紊亂等；Ⅱ級：需藥物治療的并發(fā)癥，包括肺炎、膈下積液感染、尿路感染等；Ⅲ級：需再次手術、穿刺等有創(chuàng)治療的并發(fā)癥，包括術后腹腔內(nèi)出血、膽漏或膈下大量積液伴感染；Ⅳ級：臟器功能不全或危及生命的并發(fā)癥，包括心、肝、腎衰竭及肺梗死等；Ⅴ級：術后并發(fā)癥引起死亡。肝功能不全臨床表現(xiàn):黃疸、肝腹水或肝性腦病，血清膽紅素(serum bilirubin，SB)及血氨水平持續(xù)增高、PT延長、白蛋白降低等。肝功能衰竭診斷：術后第5天PT<正常值的50%且SB>50 μmol/L。

2 結(jié) 果

2.12組術前一般資料比較 2組性別、血Cr、ALB、ALT、AST、TBil、DBil、PT、PA比較均差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，脂肪肝組年齡、BMI、合并糖尿病率明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.22組手術情況比較 脂肪肝組手術時間、阻斷時間均明顯長于非脂肪肝組(P均<0.05)，失血量、輸紅細胞及輸血率均明顯高于非脂肪肝臟(P均<0.05)，2組切除肝段、切除部位(左或右)及切除范圍比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.32組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 脂肪肝組并發(fā)癥Ⅱ級比例最高，其次為Ⅰ級；非脂肪肝組并發(fā)癥Ⅰ級比例最高，其次為0級。脂肪肝組并發(fā)癥比非脂肪肝組嚴重(P<0.05)。見表3。非脂肪肝組4例術后出現(xiàn)肝功能不全，2例治療無效死亡，2例痊愈出院，病死率為0.8%(2/242)；脂肪肝組2例術后出現(xiàn)肝功能不全，經(jīng)治療無效死亡,病死率為2.7%(2/74)。2組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(2=1.621,P=0.20)。

表2 2組手術情況比較

表3 2組并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：2組比較，U=31.817，P<0.005。

2.4各因素對肝臟手術、術后并發(fā)癥影響 以肝臟手術術后并發(fā)癥為因變量，患者年齡、性別、BMI、合并糖尿病、脂肪肝、阻斷時間、手術時間、出血量、輸血量等為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，輸血、脂肪肝是術中、術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表4 肝臟手術、術后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

3 討 論

脂肪肝是最常見的肝實質(zhì)性病變，近年來,其患病率呈逐漸增高趨勢，肝臟手術患者合并脂肪肝的比例亦隨之增加，脂肪肝對肝臟手術及并發(fā)癥的影響日益受到關注。本研究行肝臟切除術的316例患者中，脂肪肝發(fā)生率為23.4%(74/316),通過對2組患者的一般臨床資料進行對比發(fā)現(xiàn)，2組在性別、血Cr、ALB、ALT、TBil、PA、肝硬化比較差異無統(tǒng)計學意義，但脂肪肝組年齡及BMI、合并糖尿病比例均高于非脂肪組，這與近年來的研究結(jié)果相一致[4]。

本研究比較了脂肪肝和非脂肪肝的肝癌患者手術情況，發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝的患者手術時間、阻斷時間較非脂肪肝患者明顯延長，術中出血量、輸血率、輸紅細胞率明顯增加，這可能與脂肪變使肝組織質(zhì)地變軟、脆性增加，易引起出血、止血相對困難，進而使手術難度增加,延長手術時間有關。術中大量出血可致循環(huán)紊亂、各器官灌注障礙，而輸血量的增加則會導致凝血功能障礙，誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥；合并脂肪肝的患者術后肝臟合成功能恢復較慢會引起低蛋白血癥，若不及時處理則會導致胸腹水的發(fā)生[5]。

據(jù)研究報道，脂肪肝會對肝癌患者肝切除術的安全性及預后產(chǎn)生影響[6]。本研究對合并脂肪肝的肝癌患者與單純肝癌患者的術后并發(fā)癥比較，發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝的肝癌患者術后并發(fā)癥的等級明顯高于單純的肝癌患者，提示脂肪肝可能是肝癌患者肝切除術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。為了進一步了解脂肪肝是否是肝切除術后并發(fā)癥的危險因素，本研究對相關因素進行Logistic回歸分析,結(jié)果表明，輸血和脂肪肝是肝癌術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，且合并脂肪肝患者術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險度是單純肝癌患者的12.842倍。脂肪肝可引起能量內(nèi)環(huán)境失調(diào)、ATP合成障礙、IL-6信號通路障礙等[7]，使肝細胞更易受手術應激的影響，致使肝細胞壞死，影響肝細胞再生；肝切除術中為了減少出血，通常需降低中心靜脈壓、肝門阻斷等手段來控制出血，之后再恢復肝血流灌注則會產(chǎn)生缺血再灌注損傷。脂肪變的肝組織由于存在游離脂肪酸，而這些脂肪酸可破壞線粒體膜，加重線粒體氧化損傷，導致ATP合成減少[8]。腫脹的脂肪肝細胞可致肝血竇管腔的狹窄，加重微循環(huán)灌注[9]。灌注量的減少則使肝細胞處于慢性缺氧狀態(tài)，使脂肪變的肝細胞更易受缺血再灌注損傷[10]。

由于脂肪肝的發(fā)生與多種因素如年齡、性別、糖尿病等有關[11]，本研究結(jié)果表明，肝癌患者合并脂肪肝患者的年齡較大、BMI較高，提示肝癌患者年齡較大、BMI較高者，存在脂肪肝的可能性較大，因此需加強對此類人群的檢查，必要時可行肝活檢以明確診斷，同時評估脂肪肝的嚴重程度以及可能對手術及術后并發(fā)癥的影響，有利于及時處理術中、術后并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的嚴重程度。

綜上所述，脂肪肝會對肝癌患者肝切除術及并發(fā)癥造成一定程度的影響。因此，在制定手術方案時應充分考慮脂肪肝可能對手術及并發(fā)癥的影響，以改善患者預后。然而，脂肪肝術前診斷較困難，年齡、BMI及糖尿病是脂肪肝預示因子，對高BMI、年齡較大、合并糖尿病的肝癌患者，在行手切除前宜行肝穿刺明確是否存在脂肪變，以評估肝臟對手術切除的耐受情況。

[1] 李金萍，丁媛媛，王炳元. 東北地區(qū)城市脂肪肝的患病率及其危險因素的流行病學調(diào)查[J]. 胃腸病學和肝病雜志，2011，20(7):617-623

[2] Toshiya K,Kazuaki N,Hideki Y,et al. Analysis of the risk factors for early death due to disease recurrence or progression within 1 year afterhepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg Oncol,2012,10(7):107-110

[3] 賈繼東,魏來,侯金林. 《中國肝病診療管理規(guī)范》白皮書(節(jié)選)[J]. 臨床肝膽病雜志，2014:30(3):76-77

[4] 李金萍,丁媛媛,王炳元. 東北地區(qū)城市脂肪肝的患病率及其危險因素的流行病學調(diào)查[J]. 胃腸病學和肝病學雜志,2011,20(7):617-623

[5] 黃安中，邱雙健，王曉穎，等. 肝臟脂肪變性對肝切除術后并發(fā)癥的影響[J]． 中國臨床醫(yī)學，2009，16(5)：736-738

[6] 潘華洋，姜洪池. 無損傷性肝癌手術的預后影響因素[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，18(4)：318-320

[7] Romancque P,Diaz A,Tapia G. Delayed.ischemic preconditioning protects against liver ischemia-reperfusion injury in vivo[J]. Transplantation Proceedings,2010,(5):1569-1575

[8] Camara-Lemarroy CR,Guzman-de la Garza FJ,Alarcon Galvan G. The effects of NMDA receptor antagonists over intestinal ischemia/reperfusion injury in rats[J]. Eur J Pharmacol,2009,13(1):78-85

[9] 秦紅波，曹浩強，華志元，等. 誘導血紅素氧合酶-1對脂肪供肝缺血再灌注損傷的影響[J]. 中華實驗外科雜志，2009，26(5):62-63

[10] 佘剛, 段云飛，朱峰，等. 遠端缺血預處理減輕脂肪肝大鼠肝缺血再灌注損傷[J]. 肝膽胰外科雜志,2014,26(2):46-47

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.023

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1008-8849(2015)28-3138-03

2014-07-20