髕骨下極骨折的治療研究現(xiàn)狀

趙振英，田 會(huì)，李素華，劉 娜，宋彩霞，陳國(guó)杰；郭慧巧

(1. 河北省石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 河北省行唐縣人民醫(yī)院，河北 行唐 050600；4. 河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

髕骨下極骨折的治療研究現(xiàn)狀

趙振英1，田 會(huì)2，李素華1，劉 娜1，宋彩霞3，陳國(guó)杰3；郭慧巧4

(1. 河北省石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 河北省行唐縣人民醫(yī)院，河北 行唐 050600；4. 河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

髕骨下極；骨折；手術(shù)方法

髕骨是人體最大的籽骨，其骨折發(fā)生率約為全身骨折發(fā)生率的1%，是臨床上較常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其受傷原因多為直接暴力和牽引暴力或兩者聯(lián)合作用所致[1]。髕骨下極骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，發(fā)生在髕骨遠(yuǎn)端，骨折多為粉碎性，骨折塊相對(duì)較小且是髕韌帶的起點(diǎn)，應(yīng)力較為集中，是較為特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髕骨下極骨折多為粉碎骨折，且距離髕腱起點(diǎn)近所受引力集中，很難取得滿(mǎn)意牢固的固定[2]。髕骨下極骨折的治療方式較多，髕骨下極手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有直接影響[3]，其手術(shù)比率占全部手術(shù)治療的髕骨骨折患者的9.3%～22.4%[4]。筆者現(xiàn)將目前髕骨下極骨折治療相關(guān)研究概況綜述如下。

1 髕骨骨折的分型

按骨折是否涉及關(guān)節(jié)面可以將髕骨骨折分為關(guān)節(jié)外撕脫骨折、關(guān)節(jié)外髕骨體簡(jiǎn)單骨折，部分關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)縱行骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)側(cè)縱行骨折，完全關(guān)節(jié)內(nèi)橫行簡(jiǎn)單骨折、完全關(guān)節(jié)內(nèi)橫行粉碎骨折(3個(gè)骨折塊)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)橫行復(fù)雜粉碎骨折(多余3各骨折塊)[5]。Regazzoni等[6]則根據(jù)骨折部位、形態(tài)和有無(wú)移位等情況將髕骨骨折分為3種：①縱行骨折，包括無(wú)移位的縱行骨折、移位的縱行骨折和縱行粉碎骨折；②橫行骨折，包括上下極撕脫骨折(上極范圍<5 mm，下極范圍<15 mm)、簡(jiǎn)單橫行骨折、橫行粉碎骨折；③粉碎骨折，包括無(wú)移位的粉碎骨折、移位粉碎骨折(≤2 mm)、爆裂粉碎骨折(>2 mm)。其中髕骨下極骨折在臨床中較為少見(jiàn)，約占髕骨骨折的5%[5]。

2 髕骨的解剖和生物力學(xué)

髕骨參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的前面部分，呈扁平三角形，上緣寬闊肥厚，有股四頭肌肌腱附著；內(nèi)外側(cè)緣較薄，有髕腱和髕內(nèi)外側(cè)支持帶附著。側(cè)緣向下移行為髕尖，有髕韌帶附著，固定于脛骨結(jié)節(jié)，髕骨前面凸隆而粗糙，被股四頭肌腱膜所覆蓋。髕骨后面為光滑的關(guān)節(jié)面，完全被軟骨所覆蓋。關(guān)節(jié)面借一縱嵴分為內(nèi)外側(cè)兩部分，內(nèi)外側(cè)兩部分又各分為上中下3個(gè)小關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)部小關(guān)節(jié)面更內(nèi)側(cè)還有一縱行的小關(guān)節(jié)面，這7個(gè)關(guān)節(jié)面分別在膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程中的各個(gè)角度與股骨髁相接觸。髕骨還與周?chē)捻g帶及肌腱共同形成伸膝裝置。髕骨全部包埋在股四頭肌肌腱內(nèi)，是整個(gè)伸膝裝置的核心，由于髕骨的自身厚度使得股四頭肌的瞬時(shí)力臂得到加強(qiáng),從而在伸膝過(guò)程中使得股四頭肌的機(jī)械效應(yīng)增強(qiáng)。股四頭肌僅通過(guò)較短的收縮幅度，就可以使小腿發(fā)生較大的移動(dòng)，此時(shí)股四頭肌收縮所產(chǎn)生的力遠(yuǎn)比下肢的所受的重力大，而髕骨的作用就是可以減少這種力的差異。三角形的髕骨能防止膝關(guān)節(jié)異常的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，保護(hù)膝關(guān)節(jié)在半屈曲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)的過(guò)度內(nèi)收、外展和屈伸活動(dòng)，并通過(guò)與股骨髁滑車(chē)關(guān)節(jié)的滑動(dòng)減少屈曲運(yùn)動(dòng)中的摩擦，保證在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)髕股接觸面積隨著髕股關(guān)節(jié)面壓力的增大而增大，而壓強(qiáng)卻保持一致。

3 手術(shù)方法

髕骨骨折的治療目標(biāo)是盡可能保留髕骨，并盡可能地恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨的生物力學(xué)功能，維持股四頭肌肌力傳導(dǎo)和力臂的長(zhǎng)度。髕骨手術(shù)時(shí)要盡可能解剖復(fù)位，恢復(fù)髕骨后關(guān)節(jié)面的平滑，并防止后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 同時(shí)利用可靠?jī)?nèi)固定盡早行早期功能鍛煉，防止造成復(fù)位丟失，避免關(guān)節(jié)僵硬[7]。髕骨下極骨折與髕骨骨折治療原則相同，目前髕骨下極骨折手術(shù)主要包括：髕骨周?chē)h(huán)扎縫合固定、內(nèi)聚髕器固定、張力帶固定、髕骨部分切除，髕脛張力帶固定、帶線錨釘固定法等。

3.1髕骨周?chē)h(huán)扎縫合固定法 應(yīng)用不銹鋼絲或粗絲線等繞經(jīng)股四頭肌擴(kuò)張部和髕韌帶一周行環(huán)形或雙半環(huán)形固定，以在其周?chē)a(chǎn)生平衡應(yīng)力和多個(gè)方向的內(nèi)聚力，從而使骨折固定。但此固定方法無(wú)法控制膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程中骨折塊所受的向前的分離移位，所以固定不牢靠[8]，術(shù)后需要應(yīng)用石膏外固定。 雖然長(zhǎng)期石膏固定易可能造成關(guān)節(jié)粘連、僵硬，甚至出現(xiàn)肢體功能喪失等并發(fā)癥[9-10]，但是在臨床中遇到粉碎難以復(fù)位的骨折，仍可先用縫線環(huán)扎固定然后再結(jié)合其他方式固定。

3.2內(nèi)聚髕器(髕骨爪)固定法 髕骨爪包括記憶合金型和組合型兩大類(lèi)。髕骨爪的腰部在髕前體部，利用髕骨爪張力對(duì)髕骨持續(xù)向心加壓，使骨折復(fù)位并固定；同時(shí)，其對(duì)髕骨產(chǎn)生的縱向壓力可抵消膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股四頭肌產(chǎn)生的張力，與張力帶原理相同。手術(shù)過(guò)程：取髕前縱行手術(shù)切口，顯露并復(fù)位骨折，先用可吸收縫線或克氏針臨時(shí)維持骨折復(fù)位，并認(rèn)真修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊、髕旁支持帶和股四頭肌擴(kuò)張部以及髕前腱膜[11-12]。如果骨折塊粉碎不嚴(yán)重，復(fù)位后可先用克氏針臨時(shí)固定[13]。選擇合適的髕骨爪，一般約比測(cè)量值小10%～15%，過(guò)大易造成包裹不緊，骨折復(fù)位丟失；過(guò)小易造成髕骨爪不能完全復(fù)位，髕骨爪脫落，造成手術(shù)失敗[14]。一般將兩爪朝下，3爪朝上，確定髕骨爪的位置后分別用尖刀縱行切開(kāi)股四頭肌和髕腱。冰水浸泡后撐開(kāi)髕骨爪，先將髕骨下極兩爪自下而上包裹髕骨下極，然后將髕骨爪向近端拉緊后將髕骨上極的三爪置入預(yù)定位置，壓緊髕骨爪體部使其與髕骨緊密接觸，然后用約40 ℃的溫生理鹽水沖洗髕骨爪使之回縮環(huán)保髕骨。組合式聚髕器則用Kocher持續(xù)鉗夾上下兩片髕骨爪腰部，對(duì)骨折端加壓，并使其緊貼髕骨上下極，位置滿(mǎn)意后用兩枚螺釘鎖定髕骨爪。鹽水沖洗傷口，透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意后縫合傷口。沈峰等[15]比較了多種方法治療髕骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髕骨爪固定牢靠，簡(jiǎn)便易行，生物相容性好，并可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。胡昌慶等[16]報(bào)道聚髕器較張力帶有更高的初始穩(wěn)定性，能很好地固定髕骨骨折。

3.3張力帶固定法 張力帶固定是髕骨骨折經(jīng)典的治療方法，具有可靠的生物力學(xué)特性，固定強(qiáng)度大，該方法應(yīng)用鋼絲在髕骨前方形成拉力，通過(guò)肌肉收縮等因素使張力變?yōu)閴毫Γ瑢?duì)骨折端產(chǎn)生軸向加壓，且不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定。張力帶還能抵消骨折向前的分離張力，保障膝關(guān)節(jié)早期伸屈活動(dòng)。但如果髕骨下極骨折塊較小或?yàn)榉鬯楣钦?，則固定困難[17]。目前有一種改良的張力帶固定法，即髕骨脛骨張力帶固定法，該方法取髕前縱向切口，顯露骨折并復(fù)位，如骨折塊完整，可用鋼絲張力帶或螺釘固定；若骨折塊較小或粉碎，可先用絲線捆扎復(fù)位固定，然后在骨折線近端一般位于髕骨中份用2.0 mm的克氏針在髕骨冠狀面的中間橫行由外向內(nèi)鉆一骨孔，再于脛骨結(jié)節(jié)下后方約1 mm處由外向內(nèi)橫行鉆一骨孔，屈膝40°，用鋼絲或鈦纜穿過(guò)髕骨骨道“8”字交叉后穿過(guò)脛骨骨道結(jié)扎，膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)髕韌帶無(wú)張力[18]。此方法將來(lái)自髕韌帶的張力分解為張應(yīng)力和壓應(yīng)力，提高了抗張力強(qiáng)度，避免了髕韌帶對(duì)骨折位的牽拉，對(duì)抗了髕前分裂張力，又起到了捆綁固定的作用，還保留了髕骨長(zhǎng)度，術(shù)后患者可早期活動(dòng)，有利于早期功能鍛煉[19]。

3.4帶線錨釘固定法 髕骨下極骨折時(shí)，一部分骨折骨折塊和髕腱相連，線錨能將碎骨塊連同髕腱一同修復(fù)固定，錨釘?shù)穆菁y部分為鈦合金自攻螺釘，組織相容性好，特殊的螺紋設(shè)計(jì)即使是疏松的骨質(zhì)也能牢固的固定。錨釘尾部連接的縫線為超高分子聚乙烯纖維編織而成，具有高強(qiáng)度、超耐磨、易滑動(dòng)、可抗22.7 kg的拉力[20]。錨釘?shù)牧己每拱纬芰?，恒定的載荷失效特性和特殊的縫合材料能夠讓患者早期主動(dòng)功能鍛煉，提高手術(shù)效果[21]。同時(shí)錨釘為鈦合金材質(zhì)，具有良好的組織相容性，無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)置入物[22-23]。錨釘置入骨質(zhì)后不用再次手術(shù)取出。手術(shù)取髕前縱行手術(shù)切口，顯露骨折，把1或2枚帶線錨釘固定在骨折線近側(cè)端的骨塊上，用錨釘尾部的縫線縫和固定髕骨下極骨塊和髕腱。術(shù)中透視確定骨折復(fù)位良好后，再仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊，髕前筋膜，髕旁支持帶。術(shù)中活動(dòng)膝關(guān)節(jié)90°～110°范圍，看骨折是否穩(wěn)定，若穩(wěn)定可閉合傷口；若不穩(wěn)定可術(shù)后石膏外固定亦可加用髕骨脛骨張力帶固定法。Maniscaleo等[24]曾報(bào)道1例用帶線錨釘治療患者術(shù)后3周可開(kāi)始活動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，6周后可負(fù)重行走，患者恢復(fù)良好。張如意等[25]報(bào)道采用錨釘技術(shù)治療髕骨下極骨折，操作簡(jiǎn)便，療效確切，隨訪骨折均愈合良好。

3.5籃網(wǎng)鋼板、鈦網(wǎng)內(nèi)固定法 籃網(wǎng)鋼板是由Matejcic等[26]設(shè)計(jì)用于治療髕骨下極骨折的專(zhuān)用器械。在該鋼板正下方有2個(gè)孔，兩側(cè)各1個(gè)孔，用以釘入拉力螺釘；鋼板前上側(cè)有3只爪，下后及兩側(cè)共有7只爪，能夠有效聚攏住碎骨塊。Huang等[27]采用鈦網(wǎng)修剪后治療了3例髕骨下極粉碎性骨折患者，獲得了良好的效果。但Krkovic等[28]報(bào)道籃網(wǎng)鋼板從髕骨下極插入時(shí)鋼爪有損傷髕韌帶血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。但在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)使用籃網(wǎng)鋼板的報(bào)道。

3.6髕骨下極部分切除術(shù) 對(duì)于粉碎嚴(yán)重，無(wú)法功能復(fù)位或復(fù)位后無(wú)法牢靠固定的髕骨下極骨折患者，可行髕骨下極部分切除，術(shù)中盡量保留大的可以固定的骨塊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨快和難以復(fù)位的髕骨下級(jí)骨塊，在保留髕骨骨折面?zhèn)鹊膬?nèi)1/3、中點(diǎn)、外1/3處斜向髕前鉆3個(gè)骨道，用鋼絲或愛(ài)惜邦縫線通過(guò)3個(gè)骨道縫合髕韌帶。再縫合修復(fù)髕前筋膜和髕旁筋膜?？p合皮膚，術(shù)后伸膝位石膏托固定。目前研究認(rèn)為，保留髕骨下極可以有效地防止因髕骨下移而可能導(dǎo)致的錯(cuò)格現(xiàn)象，同時(shí)如果行髕骨下極切除會(huì)增加髕-股關(guān)節(jié)面的壓強(qiáng)，如果反復(fù)屈曲運(yùn)動(dòng)必然會(huì)引起關(guān)節(jié)面損傷，甚至發(fā)生創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎。Kesemenli等[29]研究認(rèn)為髕骨部分切除術(shù)治療髕骨粉碎骨折并不會(huì)明顯限制患者的膝關(guān)節(jié)功能。胡仲云等[30]對(duì)髕骨下極粉碎骨折行髕骨下極切除并髕韌帶重建術(shù)，重建時(shí)間4～5年，結(jié)果優(yōu)良率達(dá)100%，X射線片未見(jiàn)髕-股關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)早退變。Marder等[31]研究認(rèn)為若切除髕骨下極20%以?xún)?nèi)，髕韌帶固定后髕股接觸面及髕股間的壓力與正常髕-股接觸面及壓力相差不大。陸裕樸等[32]采用部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎骨折，結(jié)果患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，遠(yuǎn)期療效好，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的過(guò)早退變。Singh等[33]報(bào)道髕骨下極骨折在行骨塊切除并髕韌帶上移縫合后，再給予經(jīng)骨環(huán)扎減張固定維持髕骨的正常高度，以避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間固定，隨訪3年，療效確切。目前，臨床中髕骨下極切除術(shù)在治療髕骨下極骨折時(shí)已經(jīng)很少見(jiàn)，但在行髕骨下極部分切除術(shù)時(shí)，仍要注意避免發(fā)生髕骨低位而引發(fā)的膝關(guān)節(jié)屈曲嚴(yán)重受限[34]。

總而言之，髕骨下極骨折的治療方法很多，術(shù)前最好行CT檢查，確定骨折的形態(tài)，根據(jù)具體情況制定手術(shù)方法。但是應(yīng)該盡量保留髕骨骨塊，維持髕骨的長(zhǎng)度和高度，以利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。若必須行髕骨下極部分切除，其所能接受的安全切除范圍，是需要進(jìn)一步研究明確的。

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