輕度脊髓型頸椎病患者保守治療無效的風(fēng)險(xiǎn)因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

程 真，陳貴月，孫 輝，郭佳斌，王學(xué)軍

(山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000)

輕度脊髓型頸椎病患者保守治療無效的風(fēng)險(xiǎn)因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

程 真，陳貴月，孫 輝，郭佳斌，王學(xué)軍

(山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000)

目的探討輕度脊髓型頸椎病患者采取保守治療病情仍進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。方法回顧性分析58例輕度脊髓型頸椎病患者的臨床資料。所有患者起初均行嚴(yán)格保守治療并定期隨訪，將保守治療有效的38例作為保守組，保守治療無效并采取手術(shù)治療的20例作為手術(shù)組，比較2組患者年齡、性別、病程、病變節(jié)段數(shù)目以及脊髓最大受壓比率、頸椎整體活動(dòng)范圍、節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率、C2—7Cobb角、腦脊液前后徑及脊髓高信號(hào)發(fā)生率。結(jié)果2組患者年齡、性別、病變節(jié)段數(shù)目、病程、脊髓最大受壓比率、頸椎整體活動(dòng)范圍、C2—7Cobb角及脊髓高信號(hào)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；頸椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率、腦脊液前后徑2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)于輕度脊髓型頸椎病患者，頸椎節(jié)段不穩(wěn)和腦脊液前后徑小是導(dǎo)致保守治療無效并可能惡化的危險(xiǎn)因素，尚不能根據(jù)脊髓最大受壓比率、脊髓高信號(hào)、頸椎整體曲度和活動(dòng)范圍對(duì)保守治療預(yù)后作出評(píng)價(jià)。如果癥狀惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

頸椎；脊髓壓迫；癥狀與體征；影像學(xué)；保守治療；手術(shù)治療；預(yù)后

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是患者由于頸椎間盤退變，高度下降，引起節(jié)段不穩(wěn)，繼發(fā)椎體及椎間關(guān)節(jié)增生，壓迫脊髓而出現(xiàn)各種癥狀的常見疾病。該病的治療原則目前仍有較大爭(zhēng)議，一部分學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)干預(yù)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展帶來脊髓不可逆性損害，而部分學(xué)者則認(rèn)為輕度脊髓型頸椎病發(fā)展緩慢，無特殊誘因不容易惡化，保守治療有效，無需早期手術(shù)治療[1-3]。目前，對(duì)于輕度脊髓型頸椎病患者保守治療的方法很多，但是其明確的預(yù)后資料尚不完善。本研究旨在探討輕度脊髓型頸椎病患者保守治療的預(yù)后，分析導(dǎo)致疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，為臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院骨科2007年11月—2012年11月就診的輕度脊髓型頸椎病患者58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：日本骨科學(xué)會(huì)頸椎JOA評(píng)分在13～17分，并具有明確的脊髓損害癥狀與體征。所有患者同意實(shí)施保守治療。排除頸椎后縱韌帶骨化者，神經(jīng)根型頸椎病者，外傷所致的頸椎骨折和頸椎不穩(wěn)者，合并頸椎腫瘤、結(jié)核、先天性融合畸形者，既往有頸椎手術(shù)史及腦血管疾病、脊髓炎、多發(fā)性硬化、周圍神經(jīng)病變等病史者。所有患者均接受頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X射線平片和頸椎CT及MRI檢查，均由一名醫(yī)師進(jìn)行問診及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，患者起初均行正規(guī)統(tǒng)一的保守治療，即臥床Good Samaritan[4]頸椎牽引，每天持續(xù)8 h，堅(jiān)持2周后結(jié)束。

1.2研究方法 所有患者定期隨訪，隨訪期間無滑倒等外傷，無頸椎過度屈伸活動(dòng)。一旦患者癥狀惡化，及時(shí)來我院并采取手術(shù)治療。所有患者隨訪時(shí)間1年，隨訪結(jié)束，將保守治療有效的38例患者作為保守組，保守治療無效并采取手術(shù)治療的20例患者作為手術(shù)組，比較2組患者年齡、性別、病程、病變節(jié)段數(shù)目及相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)。影像學(xué)指標(biāo)包括以下幾項(xiàng)：①整體活動(dòng)范圍(ROM)。根據(jù)Penning法[5]進(jìn)行確定，ROM為在頸椎側(cè)位X射線平片上，平行于C2—7椎體后緣直線之間的夾角在最大前屈、后伸位的角度差。②頸椎節(jié)段不穩(wěn)。根據(jù)White-Panjabi法[6]進(jìn)行判斷：椎體間水平位移>3.5 mm定為位移不穩(wěn)定；相鄰兩椎體之間的旋轉(zhuǎn)角度差>11°定為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。③頸椎整體曲度(C2—7Cobb 角)。為C2椎體下緣連線與C7椎體下緣連線之間的夾角。④脊髓內(nèi)信號(hào)分級(jí)。根據(jù)Yukawa等[7]介紹的分級(jí)方法，頸椎MRI T2加權(quán)像脊髓高信號(hào)分為3級(jí)，0級(jí)表示無脊髓高信號(hào)出現(xiàn)，1級(jí)表示有弱的脊髓內(nèi)高信號(hào)，2級(jí)表示有強(qiáng)的脊髓內(nèi)高信號(hào)。⑤脊髓最大受壓比率[8]。為壓迫最嚴(yán)重節(jié)段脊髓最小前后徑/脊髓的最大橫徑×100%，脊髓受壓比率越小表明病變對(duì)于脊髓的壓迫程度越重。⑥腦脊液前后徑。測(cè)量頸椎MRI T2加權(quán)像正中矢狀位C4—7椎體后正中腦脊液前后徑，并計(jì)算其平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包(SPSS公司，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。2組間年齡、病程、脊髓最大受壓比率、ROM、C2～C7Cobb角、腦脊液前后徑應(yīng)用兩樣本t檢驗(yàn)，2組間性別、病變節(jié)段數(shù)目、頸椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率及脊髓高信號(hào)發(fā)生率的比較應(yīng)用2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組一般情況比較 保守組中男21例，女17例；年齡37～68歲，平均53.8歲；病程18～36個(gè)月，平均27.3個(gè)月；病變情況：?jiǎn)喂?jié)段20例，兩節(jié)段10例，三節(jié)段8例。手術(shù)組中男12例，女8例；年齡38～70歲，平均54.4歲；病程18～40個(gè)月，平均28.8個(gè)月；病變情況：?jiǎn)喂?jié)段7例，兩節(jié)段6例，三節(jié)段7例。2組年齡、性別、病程、病變情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.22組影像學(xué)檢查指標(biāo)比較 脊髓最大受壓比率、頸椎ROM、C2—7Cobb角及頸椎MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)信號(hào)分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，腦脊液前后徑及頸椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組間影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

頸椎退變是頸椎病發(fā)病過程的重要因素，患者可有軸性癥狀、根性疼痛及脊髓病3種臨床表現(xiàn)[9-11]。隨著MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，頸脊髓壓迫患者的發(fā)現(xiàn)率大為提高。MRI能夠很清楚地顯示脊髓受到壓迫性損害的程度，卻很難評(píng)估脊髓功能障礙的程度。筆者發(fā)現(xiàn)，患者的臨床癥狀與頸椎MRI顯示的脊髓壓迫有關(guān)，但是臨床癥狀的輕重與脊髓受壓程度并不成比例，更不能僅以此為依據(jù)決定患者的治療方案。脊髓型頸椎病的診斷應(yīng)該以脊髓神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征為主要依據(jù)，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，二者相一致才能確立[12]。

脊髓型頸椎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為其發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果。臨床筆者也發(fā)現(xiàn)相同嚴(yán)重程度的脊髓型頸椎病患者保守治療的效果大相徑庭。鑒于此，本研究對(duì)于JOA>13分的輕度脊髓型頸椎病患者進(jìn)行研究，分析為何有些患者保守治療有效而有些患者癥狀得不到改善并且惡化。本研究結(jié)果顯示，年齡、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且病變累及的節(jié)段數(shù)目和病程的長(zhǎng)短、脊髓最大受壓比率也沒有對(duì)輕度脊髓型頸椎病患者保守治療的預(yù)后產(chǎn)生明顯影響。因此，單純根據(jù)脊髓受壓嚴(yán)重程度評(píng)估患者保守治療預(yù)后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。

在頸椎退變過程中，頸項(xiàng)的局部癥狀出現(xiàn)后，頸椎屈伸活動(dòng)度會(huì)逐漸減小[13]，但本研究2組之間并未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。60年代以來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[14-15]發(fā)現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致的節(jié)段性不穩(wěn)定是脊髓型頸椎病發(fā)病的重要因素之一。頸椎間盤退變是頸椎退變的主要始動(dòng)因素，椎間盤退變導(dǎo)致椎間盤涵水能力下降，椎間高度降低，前、后縱韌帶的張力也因此降低甚至消失，從而造成頸椎椎體之間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)力重新分布，后方小關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力增大，小關(guān)節(jié)囊松弛并產(chǎn)生非特異性炎癥。發(fā)生節(jié)段性頸椎不穩(wěn)時(shí)，上位頸椎椎體的后下緣與下位頸椎椎板的上緣產(chǎn)生“鉗夾”效應(yīng)，使椎管變窄，從而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)性椎管狹窄，引起或加重脊髓的壓迫。頸椎節(jié)段不穩(wěn)可在局部產(chǎn)生頸項(xiàng)部疼痛、僵硬不適、疲乏等癥狀。本研究結(jié)果再次表明，頸椎節(jié)段不穩(wěn)與脊髓損害癥狀體征加重密切相關(guān)，也是導(dǎo)致保守治療無效的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。應(yīng)當(dāng)指出的是，隨著退變程度的進(jìn)展，關(guān)節(jié)周圍骨贅的形成可能使頸椎再次獲得穩(wěn)定，但隨之而來的則可能是脊髓和神經(jīng)根的受累。

以往的研究證實(shí)，頸椎管狹窄是脊髓型頸椎病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。筆者發(fā)現(xiàn)，以往根據(jù)Pavlov比率[16]來評(píng)價(jià)頸椎管狹窄的方法，并沒有考慮軟性壓迫對(duì)脊髓產(chǎn)生的損害，比如肥厚的黃韌帶，而測(cè)量腦脊液前后徑能更好地反映頸椎管大小和脊髓的有效活動(dòng)空間。本研究顯示，手術(shù)組患者的腦脊液前后徑小于保守組，脊髓的有效活動(dòng)空間窄，容易受到壓迫性損害。因此，筆者認(rèn)為腦脊液前后徑可以反映輕度脊髓型頸椎病保守治療的預(yù)后效果。

Lee等[17]認(rèn)為MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號(hào)是由于脊髓受壓水腫、脫髓鞘改變形成的。當(dāng)脊髓壓迫減輕，恢復(fù)血供之后，脫髓鞘改變的神經(jīng)纖維可再生修復(fù)，髓內(nèi)高信號(hào)可降低。因此，不能通過脊髓高信號(hào)來評(píng)估和判斷患者預(yù)后。本研究也證實(shí)，2組MRI T2加權(quán)像脊髓高信號(hào)發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說，髓內(nèi)高信號(hào)并沒有導(dǎo)致輕度脊髓型頸椎病患者的癥狀加重，也不能預(yù)測(cè)保守治療的效果。

綜上所述，對(duì)于輕度脊髓型頸椎病患者，頸椎節(jié)段不穩(wěn)和頸椎MRI正中矢狀位的腦脊液前后徑小是導(dǎo)致保守治療無效并可能使疾病惡化的危險(xiǎn)因素，尚不能根據(jù)脊髓受壓比率、脊髓高信號(hào)、頸椎整體曲度和活動(dòng)范圍對(duì)保守治療預(yù)后作出評(píng)價(jià)。對(duì)于合并頸椎節(jié)段不穩(wěn)和頸椎管狹窄的患者，應(yīng)該密切隨訪觀察疾病演變，如果出現(xiàn)脊髓病癥狀惡化，及時(shí)的手術(shù)干預(yù)會(huì)取得良好的效果。本研究存在的不足主要有以下幾個(gè)方面：①JOA評(píng)分由一名醫(yī)師界定，存在一定的主觀性。②研究局限于壓迫性損害方面，而對(duì)于其他危險(xiǎn)因素如脊髓局部缺血、充血、牽拉刺激等方面并未列入研究范疇。③由于脊髓型頸椎病是多因素產(chǎn)生的結(jié)果，存在個(gè)體差異以及患者依從性等問題，此次研究難免存在偏倚。④對(duì)于長(zhǎng)期保守治療的輕度脊髓型頸椎病患者的遠(yuǎn)期療效有待于更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪和總結(jié)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.022

R681.55

B

1008-8849(2015)28-3136-03

2014-05-04