血液透析灌流治療尿毒癥腦病療效觀察

曹 聰，莫湛宇

(1. 廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東 茂名 525400；2. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

血液透析灌流治療尿毒癥腦病療效觀察

曹 聰1，莫湛宇2

(1. 廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東 茂名 525400；2. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

目的探討血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥腦病的臨床效果。方法 將30例維持性血液透析(MHD)尿毒癥腦病(UE)患者隨機(jī)分為血液透析組(HD)與血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)組各15例，分別于治療前后抽血測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、甲狀旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血清鉀(K+)、血清鈉(Na+)、血清鈣(Ca2+)、血清氯(Cl-)，比較治療前后各值的變化。結(jié)果治療后2組血常規(guī)及血清K+、Na+、Ca2+、Cl-、CO2CP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但2組SCr、BUN、PTH、β2-MG下降幅度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后HD+HP組BUN、SCr、PTH、β2-MG較HD組下降更明顯(P均<0.05)；HD+HP組治愈率明顯優(yōu)于HD組(P<0.05)。結(jié)論血液透析聯(lián)合血液灌流能夠全面清除其代謝產(chǎn)物，有效調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂，改善患者的生活質(zhì)量，是治療尿毒癥腦病的有效方法。

尿毒癥腦??；血液透析；血液灌流

尿毒癥腦病(UE)是尿毒癥患者腎臟功能嚴(yán)重惡化后出現(xiàn)的一系列以神經(jīng)精神異常為主的疾病[1]，是臨床上腎內(nèi)科比較常見的危重癥之一。引起尿毒癥腦病發(fā)病的原因主要是腎功能缺失后水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以及一些代謝產(chǎn)物、毒素直接作用于大腦并引起其缺氧缺血[2-3]。臨床上通過藥物控制及血液透析并不能較好地改善癥狀，為了提高尿毒癥腦病患者的生存質(zhì)量，筆者嘗試在血液透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取電白區(qū)人民醫(yī)院2012年1月—2014年6月收治的30例維持性血液透析尿毒癥腦病(UE)患者，患者均有精神、神經(jīng)癥狀，排除酮癥酸中毒、腎功能不全期出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀、腦血管疾病、既往精神病病史者。年齡35～71(51.3±12.5)歲，病程(43.5±13.6)個月。臨床表現(xiàn)以精神障礙為主16例，表現(xiàn)為表情淡漠、精神錯亂、幻聽、多語、幻覺、反應(yīng)遲鈍等；以意識障礙為主12例，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、昏迷等；以癲癇發(fā)作表現(xiàn)為主2例。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎13例，慢性腎盂腎炎5例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病2例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例。將30例患者隨機(jī)分為血液透析(HD)組與血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)組各15例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2治療方法 2組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括控制飲食、控制血壓、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，合并感染者合理選用抗生素控制感染等。精神癥狀明顯者給予氟哌啶醇肌注，有抽搐癥狀者根據(jù)病情給予安定肌注或者靜滴。血液透析儀器選用德國費(fèi)森尤斯4008s血液透析機(jī)，聚砜膜1.4m2以及中空纖維型透析器；血液灌流器選用HA130型豎直灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)；透析液選用碳酸鹽透析液。HD組單純應(yīng)用血液透析器進(jìn)行透析，每日或隔日1次。HD+HP組將灌流器串聯(lián)在透析器之前做透析-灌流治療，血流量150～200mL/min，首劑量肝素0.5mg/kg靜注，每小時追加5mg，根據(jù)患者的具體情況酌量增減肝素用量，先行灌流，透析3h飽和后將灌流器取下繼續(xù)透析1.5h，總時間為4.5h，每周2次，連續(xù)應(yīng)用2周。

1.3觀察指標(biāo) 分別在治療前后抽血測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、甲狀旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血清鉀(K+)、血清鈉(Na+)、血清鈣(Ca2+)、血清氯(Cl-)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]治療后尿毒癥腦病癥狀完全消失，BUN、SCr明顯下降，其余大部分觀察治療處于正常參考范圍之內(nèi)為臨床治愈；治療后精神神經(jīng)癥狀明顯改善，BUN、SCr有所下降，部分觀察治療處于正常范圍內(nèi)為有效；治療結(jié)束后癥狀無明顯改善，各項(xiàng)指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)者為無效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血常規(guī)、生化指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后血常規(guī)、生化指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后腎功能、PTH、β2-MG比較 2組治療后BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且HD+HP組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于HD組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腎功能、PTH、β2-MG比較

注：①與治療前比較,P<0.05；②與HD組比較，P<0.05。

2.32組治療效果比較HD+HP組治愈率明顯高于HD組。見表4。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況HD+HP組在治療過程中3例出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，HD組2例出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，均給予補(bǔ)液治療后恢復(fù)正常，考慮為超濾脫水導(dǎo)致血容量變化有關(guān)。2組均未見其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

表4 2組治療效果比較 例(%)

注：①與HD組比較，P<0.05。

尿毒癥腦病是指尿毒癥患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，又被稱作腎性腦病，不論是急性腎衰竭或是慢性腎衰竭都會導(dǎo)致此病的發(fā)生。尿毒癥腦病是尿毒癥患者非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其中約有82%患者可出現(xiàn)神經(jīng)、精神系統(tǒng)的癥狀[5]。尿毒癥腦病主要的臨床表現(xiàn)可分為精神障礙、意識障礙、癲癇發(fā)作幾個方面，精神障礙表現(xiàn)為疲乏、失眠、性格改變、抑郁、注意力不集中、記憶力減退、精神錯亂、出現(xiàn)幻視、幻聽等；而意識障礙表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、昏迷等[6]；癲癇發(fā)作表現(xiàn)為肌肉顫動、痙攣或者癲癇大發(fā)作。目前對尿毒癥腦病的發(fā)病機(jī)制尚未闡述清楚，學(xué)者們一般認(rèn)為這是多種因素作用的共同結(jié)果。如腦內(nèi)氨基酸代謝障礙、血液中尿毒癥毒素蓄積、酸堿電解質(zhì)紊亂、腦循環(huán)障礙及PTH、β2-MG增加等[7]，這些因素均與尿毒癥腦病的發(fā)生有著重要的關(guān)系。

尿毒癥腦病發(fā)生后會給患者帶來巨大的病痛，影響其生存質(zhì)量，同時也給患者家庭、社會帶來了較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此改善患者的癥狀顯得非常重要。尿毒癥患者往往需要維持性血液透析，通過人工將人體代謝產(chǎn)生的毒素、代謝產(chǎn)物濾出體外，以達(dá)到凈化血液的目的[8]。但通常使用的透析技術(shù)只能將游離小分子水溶性毒素如BUN、SCr、酚類、胺類、胍類等濾除，對尿毒癥腦病發(fā)展有著重要作用的PTH、β2-MG等濾除效果甚微[9]。這是因?yàn)镻TH、β2-MG屬于大中分子物質(zhì)，通過普通透析甚至高通量透析由于血腦屏障的作用，不能將這些大中分子濾除，其在腦組織中濃度愈來愈高，這就是尿毒癥患者雖然維持性血透并逐步加強(qiáng)常規(guī)血透亦會出現(xiàn)尿毒癥腦病的原因[10-11]。

對于尿毒癥腦病的治療應(yīng)在血液凈化祛除小分子毒素、糾正水電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)之上，將多種與尿毒癥腦病相關(guān)的大中分子濾除才能改善尿毒癥腦病患者的癥狀。隨著血液凈化理論的不斷發(fā)展，血液透析聯(lián)合血液灌流成為新一代組合型人工腎[12]，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。利用血液透析濾除較小的分子毒素及水分，從而調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，利用血液灌流清除在患者體內(nèi)存留的大中分子毒素，優(yōu)勢互補(bǔ)，已成為目前治療尿毒癥腦病的理想方案。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組治療后血清BUN、SCr、PTH、β2-MG比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HD+HP組治療后血清BUN、SCr、PTH、β2-MG較HD組下降明顯，且治愈率明顯高于HD組。提示對于需要維持性血液透析患者應(yīng)當(dāng)密切觀察，定期做HD+HD治療，不能單獨(dú)依賴于規(guī)律性血液透析，老年患者尤甚；對出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙的患者，開始透析時選擇透析儀器的面積、血流量、透析時間、間隔時間等應(yīng)予以注意，避免過量透析造成血容量失衡加重病情，當(dāng)病情緩解后可逐步轉(zhuǎn)向正規(guī)透析；在透析過程中透析液中鈉含量以142～145mmol/L為宜，并可從靜脈適量補(bǔ)充碳酸氫鈉，防止出現(xiàn)透析失衡[13]。

雖然2組在治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是血液灌流器不能清除小分子毒素以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，故不能單獨(dú)用于尿毒癥的治療；同時灌流器亦會吸附少量纖連蛋白氨基酸、凝血因子等，不提倡長期進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，以免造成出血、營養(yǎng)物質(zhì)丟失等不良反應(yīng)。

綜上所述，短期血液透析聯(lián)合血液灌流能夠全面清除機(jī)體代謝產(chǎn)物及毒素，有效調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂，減輕尿毒癥腦病癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，是治療尿毒癥腦病的有效方法，但是長期應(yīng)用效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況均有待繼續(xù)研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.016

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2014-10-30