心電圖與心肌酶對診斷急性病毒性心肌炎的敏感性分析

劉娜娜

(海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

心電圖與心肌酶對診斷急性病毒性心肌炎的敏感性分析

劉娜娜

(海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

目的探究心電圖與心肌酶診斷急性病毒性心肌炎的敏感性。方法選取急性病毒性心肌炎患者100例作為研究組，選取同期健康體檢者100例作為對照組，對2組心電圖和心肌酶譜檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果研究組CK、CK-MB水平較對照組顯著升高(P均<0.05)；研究組患者入院時(shí)和入院1周后心肌酶譜與心電圖急性病毒性心肌炎的檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，前者入院時(shí)檢出率較高，后者入院1周時(shí)檢出率較高。心律失常入院15d恢復(fù)40例(78%)，1個(gè)月時(shí)檢查仍有9例存在心律失常表現(xiàn)；ST—T改變變化較快，10d內(nèi)好轉(zhuǎn)24例(83%)，其中有9例在5d內(nèi)恢復(fù)，15d時(shí)檢出10例患者，較前檢出率高，提示ST—T改變易反復(fù)。病理性Q波恢復(fù)較慢，只有1例在1個(gè)月時(shí)檢查不存在病理性Q波。傳導(dǎo)阻滯存在時(shí)間較長，15d時(shí)只有2例患者恢復(fù)，1個(gè)月時(shí)好轉(zhuǎn)7例(41%)。結(jié)論在病變早期，心肌酶譜診斷急性病毒性心肌炎的敏感性高于心電圖檢查；在后期則低于心電圖檢查，心電圖檢查在疾病早期最敏感的指標(biāo)為ST—T段的改變，其可以評價(jià)患者的病情程度及治療的療效。

急性病毒性心肌炎；心肌酶譜；心電圖；敏感性

病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性炎癥，其主要的發(fā)生機(jī)制為病毒的直接作用或機(jī)體的免疫反應(yīng)，其中細(xì)胞因子在病毒性心肌炎心肌損傷中也具有重要意義[1]。急性心肌炎是病毒性心肌炎中最為嚴(yán)重的一種類型，致死率較高，在病毒感染的早期，病毒直接侵犯心肌，在使心肌壞死的同時(shí)也誘發(fā)了患者體內(nèi)的細(xì)胞免疫和體液免疫，使其釋放炎癥因子而發(fā)生炎癥反應(yīng)，病毒也可以直接引起細(xì)胞的凋亡，患者自身免疫的損害也可導(dǎo)致患者心肌松弛、彈性減退，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心肌的灶狀壞死。由于該疾病在初期臨床表現(xiàn)差異較大，缺乏特異性指標(biāo)表現(xiàn)，因此診斷常常較為困難。目前，在臨床上關(guān)于急性病毒性心肌炎的診斷常依靠心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查[2]。心肌酶譜是評價(jià)心肌損傷的一組指標(biāo)，當(dāng)患者心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆的壞死時(shí)，心肌酶即被釋放入血，因此可以通過心肌酶譜來評價(jià)患者的心肌損傷情況。心電圖主要是通過ST—T段的改變來評價(jià)患者心肌的狀況，雖然ST—T段的改變不具有特異性，但是可以結(jié)合臨床癥狀來對病毒性心肌炎進(jìn)行佐證。本研究通過心電圖和心肌酶譜的比較，來尋找出一種對急性病毒性心肌炎診斷及療效更為敏感的指標(biāo)，以利于急性病毒性心肌炎的診斷和治療。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年4月—2014年4月于我院診治的急性病毒性心肌炎患者100例作為研究組，均符合急性病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者出現(xiàn)心臟相關(guān)表現(xiàn)的前3周出現(xiàn)上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染表現(xiàn)；上述感染后3周內(nèi)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯，或成對、多源室性期前收縮，自主性交界性或房性心動(dòng)過速，非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心室或心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，或以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移≥0.05mV或ST段出現(xiàn)異常抬高或出現(xiàn)異常Q波；患者同時(shí)伴有以下2種情況，肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶(CK-MB)明顯升高，超聲心動(dòng)圖顯示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常。排除合并嚴(yán)重肝、腎疾病的患者。男61例，女39例，年齡2～45(32.17±10.51)歲；同時(shí)選取健康體檢者100例作為對照組，男53例，女47例，年齡4～45(30.26±10.02)歲。2組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1心肌酶譜檢測 檢測指標(biāo)有肌酸激酶(CK)、CK-MB、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)，檢測方法參考文獻(xiàn)[4]采用酶速率法。

1.2.2心電圖檢查 囑患者仰臥位，采用12導(dǎo)聯(lián)，紙速為25mm/s，確保圖像基線平穩(wěn)、圖像清晰。心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)為：2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移≥0.05mV或ST段出現(xiàn)異常抬高或出現(xiàn)異常Q波[3]。

1.2.3觀察指標(biāo)測量時(shí)間 對照組于入組時(shí)行心肌酶譜檢查。研究組分別于入院時(shí)及入院后5,10,15,30d進(jìn)行心電圖及心肌酶譜檢測。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組入院時(shí)心肌酶譜檢測結(jié)果；比較研究組入院時(shí)及入院1周后的心電圖、心肌酶譜的檢出率；比較研究組入院時(shí)及入院后5,10,15，30d心肌酶譜檢測指標(biāo)和心電圖改變情況。由住院醫(yī)師向患者交代病情，使患者對該疾病相關(guān)知識相對了解，告知本次研究的意義及可行性，患者在院時(shí)按本研究規(guī)定時(shí)間行心電圖及心肌酶譜檢測，患者出院后囑患者于相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)來院檢查，如患者不能及時(shí)來院，允許患者遲于規(guī)定時(shí)間24h，如患者不能及時(shí)進(jìn)行檢查，視為病例脫落。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組入組時(shí)心肌酶譜檢查結(jié)果 研究組CK、CK-MB水平均較對照組顯著升高(P均<0.05)，2組AST、α-HBDH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組入組時(shí)心肌酶譜檢查結(jié)果比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2研究組入院時(shí)及入院1周時(shí)2種方法病毒性心肌炎的檢出率 患者入院時(shí)，心肌酶譜與心電圖的檢出率分別為82%(82/100)和69%(69/100)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1周后心肌酶譜與心電圖的檢出率分別為54%(54/100)和78%(78/100)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3研究組入院時(shí)及入院后5，10，15，30d心肌酶譜檢查結(jié)果 所有患者CK、CK-MB值在入院時(shí)均為最高，隨后逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);AST、α-HBDH值變化不大(P>0.05)。見表2。

表2 研究組入院時(shí)及入院后5，10，15，30d心肌酶譜比較

注：①與入院時(shí)比較，P<0.05。

2.4研究組入院時(shí)及入院后5，10，15，30d心電圖 入院時(shí)檢查出現(xiàn)心律失常51例(51%),ST—T改變29例(29%),病理性Q波3例(3%),傳導(dǎo)阻滯17例(17%)(78%)。心律失?；颊咴?～15d恢復(fù)，1個(gè)月時(shí)檢查仍有9例存在心律失常表現(xiàn)。ST—T改變較快，10d內(nèi)的好轉(zhuǎn)率為83%，其中9例在5d內(nèi)即恢復(fù)；15d時(shí)檢出10例，較前檢出率高，提示ST—T改變易反復(fù)。病理性Q波恢復(fù)較慢，只有1例患者在1個(gè)月時(shí)檢查不存在病理性Q波。傳導(dǎo)阻滯存在時(shí)間也較長，15d時(shí)只有2例患者恢復(fù)，1個(gè)月時(shí)的好轉(zhuǎn)率為41%。見表3。

3 討 論

急性心肌炎是病毒性心肌炎中最嚴(yán)重的一種類型，在臨床上通常被稱為致死性心肌炎，常以胃腸道表現(xiàn)及非特異性流感樣表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，病情惡化較為迅速，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)的改變。有資料顯示，患者進(jìn)行心肌活檢時(shí)顯示心肌存在多發(fā)性心肌壞死和廣泛的急性炎癥細(xì)胞侵潤[5]。而這些壞死的心肌細(xì)胞及免疫炎癥反應(yīng)均可引起心肌細(xì)胞的凋亡，凋亡是細(xì)胞程序性的死亡模式，并且細(xì)胞凋亡存在于急性病毒性心肌炎的整個(gè)發(fā)病過程[6]。心肌細(xì)胞的凋亡可以使患者心臟正常的細(xì)胞丟失或心肌纖維化，同時(shí)，心肌細(xì)胞凋亡是病毒性心肌炎患者并發(fā)心律失常、心力衰竭或猝死的主要原因[7]。急性心肌炎的基礎(chǔ)病理變化為炎性細(xì)胞的侵潤導(dǎo)致壞死區(qū)域和纖維化區(qū)域交替出現(xiàn)，且病變較為嚴(yán)重時(shí)可累及患者的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)[8]。因此對于急性病毒性心肌炎的早發(fā)現(xiàn)早治療是極其必要的，在臨床上目前關(guān)于急性病毒性心肌炎的診斷常常依靠心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查，且都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。本研究主要分析了心肌酶譜與心電圖在診斷急性病毒性心肌炎時(shí)的敏感性，以明確哪種方法相對準(zhǔn)確。結(jié)果顯示：①研究組患者CK、CK-MB水平較對照組顯著升高，2組AST、α-HBDH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示CK、CK-MB為診斷病毒性心肌炎的主要指標(biāo)，而AST、α-HBDH診斷的意義不大，其結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相符[9-10]。②患者入院時(shí)及1周后心肌酶譜與心電圖的檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。又對入組患者進(jìn)行多次心肌酶譜和心電圖的重復(fù)檢查，提示在急性病毒性心肌炎的早期，心肌酶譜的檢出率較高，1周后心肌酶譜的檢出率低于心電圖，說明心電圖有利于疾病后期的監(jiān)測。本研究就此結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)如下：心肌內(nèi)有多種酶，在心肌受到損害時(shí)就會(huì)被釋放入血，而這些酶出現(xiàn)早且消失較快,且在心肌損害的早期，心肌酶譜反應(yīng)敏感，心電圖變化輕微[11]。在本研究中，入院時(shí)檢查心電圖主要改變?yōu)樾穆墒С！T—T改變、病理性Q波、傳導(dǎo)阻滯，心律失?；颊?8%在5～15d恢復(fù)；ST—T改變變化較快，且ST—T改變易反復(fù)；病理性Q波恢復(fù)較慢，傳導(dǎo)阻滯存在時(shí)間也較長。提示在疾病早期，心電圖變化不明顯，大部分心電圖改變類型在數(shù)日內(nèi)逐漸改善，在病變早期時(shí)，也可以通過對ST—T段的改變來評價(jià)患者的心肌狀態(tài)。

表3 研究組入院后5，10，15，30d心電圖比較 例(%)

心電圖的改變呈多樣性，且各種類型改變的持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸差異性較大，ST—T段的改變在臨床上雖不具有特異性，但在病變早期發(fā)現(xiàn)這一改變的出現(xiàn)而且較易恢復(fù)，并結(jié)合患者的臨床癥狀可以作為急性病毒性心肌炎診斷的一個(gè)佐證。傳導(dǎo)阻滯存在的時(shí)間較長，這是因?yàn)榛颊咝募〖?xì)胞被炎癥細(xì)胞侵潤且出現(xiàn)纖維化，并且傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)[8]。有資料顯示，心律失常的改變速度介于ST—T段及傳導(dǎo)阻滯之間，且在疾病早期以竇性心動(dòng)過速多見，后期則以竇性心動(dòng)過緩伴不齊常見[12]。因此心電圖對病毒性心肌炎的診斷具有敏感性，且早期以ST—T段的改變?yōu)橹鳎襍T—T段回復(fù)較快，與病情變化相平行，可以作為患者病情評價(jià)及診療效果的一個(gè)指標(biāo)。有學(xué)者提示，心律失常也可以作為患者病情轉(zhuǎn)歸的一個(gè)臨床指標(biāo)[13]。

心肌酶譜診斷急性病毒性心肌炎的敏感性報(bào)道不一，在檢測時(shí)應(yīng)該把握檢測的時(shí)期，以早期診斷為主，并且要進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，在結(jié)果顯示陰性時(shí)也不要輕易排除急性病毒性心肌炎的診斷，其原因?yàn)楫?dāng)心臟病變累及竇房結(jié)、房室結(jié)等傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，這部分細(xì)胞發(fā)生壞死、水腫及炎癥反應(yīng)，從而使患者的傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)問題，而在這種情況下心肌酶往往在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)患者病情較嚴(yán)重?；颊卟∏榈妮p重受病毒侵襲部位的影響，臨床表現(xiàn)各異，心肌酶譜的檢查結(jié)果也高低不一，因此心肌酶譜不能反映患者病情的輕重[4]。在診斷病毒性心肌炎時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀對患者心電圖及心肌酶譜檢查結(jié)果進(jìn)行評估，綜合作出判斷。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.028

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2014-08-10