大負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合丹紅注射液用于老年急性心肌梗死介入治療的效果觀察

王紹偉，胡宏英，賈 永，郭章麗，侯愛軍，范衛(wèi)澤

(1． 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2． 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

大負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合丹紅注射液用于老年急性心肌梗死介入治療的效果觀察

王紹偉1，胡宏英1，賈 永1，郭章麗1，侯愛軍1，范衛(wèi)澤2

(1． 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2． 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的觀察大負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合丹紅注射液用于老年急性心肌梗死(AMI)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)治療的有效性及安全性。方法將急診PCI治療的AMI患者64例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組34例和對(duì)照組30例，實(shí)驗(yàn)組采用大劑量氯吡格雷聯(lián)合丹紅注射液治療，對(duì)照組單純采用氯吡格雷治療。比較2組術(shù)后半個(gè)月左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、主要不良心血管事件(MACE,包括心源性死亡、惡性心律失常、心絞痛、再次心肌梗死)及出血發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后實(shí)驗(yàn)組LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD顯著小于對(duì)照組(P<0.05),MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，出血發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論大負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合丹紅注射液能明顯改善AMI患者PCI術(shù)后心功能，改善預(yù)后且不增加出血發(fā)生率。

心肌梗死；血管成形術(shù)；老年人；心功能；氯吡格雷；丹紅注射液

目前心肌梗死已成為嚴(yán)重威脅我國居民的主要疾病，是我國老年人死亡的主要原因之一。研究表明高齡是影響心肌梗死及預(yù)后的獨(dú)立因素。大量研究證實(shí)，急性心肌梗死(AMI)血小板激活冠脈微循環(huán)血栓形成、微血管局部炎癥反應(yīng)及痙攣等因素是造成AMI急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)后心臟功能降低及不良心血管事件(MACE)發(fā)生率增加的主要原因[1-2]。氯吡格雷能選擇性地、不可逆地抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結(jié)合，抑制血小板聚集，減少血栓的形成，而丹紅注射液具有抗炎、抗栓、擴(kuò)冠作用。筆者觀察了大負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合丹紅注射液用于AMI患者PCI術(shù)后的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年2月—2013年4于我院接受急診PCI治療的AMI患者64例，入選標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)胸痛>30min，發(fā)病在6h內(nèi)；②相鄰的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)上有ST段弓背向上型抬高，胸部導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，或者新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯；③典型血清肌酸激酶同工酶峰值超過正常上限2倍，或血清肌鈣蛋白T陽性(一般上限<0.01ng/mL)，并具有動(dòng)態(tài)演變過程。排除肝、腎功能不全者，血液病、惡性腫瘤者，既往有心肌梗死者，心功能≥Ⅲ級(jí)者。隨機(jī)分為2組：實(shí)驗(yàn)組34例，男25例，女9例；年齡(61.43±7.61)歲。對(duì)照組30例，男22例，女8例；年齡(60.51±8.35)歲。2組患者在年齡、性別、高血壓、血脂水平、吸煙、梗死相關(guān)血管方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 例

1.2治療方法 2組術(shù)前均嚼服阿司匹林300mg。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者口服氯吡格雷600mg，對(duì)照組患者口服氯吡格雷300mg。2組患者均選右側(cè)橈動(dòng)脈為手術(shù)路徑。造影前經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予普通肝素3000IU。采用多個(gè)投射角度充分暴露病變血管，病變血管狹窄≥75%行PCI治療。2組患者于PCI術(shù)前靜脈推注肝素80～100IU/kg。術(shù)后2組均給予口服阿司匹林腸溶片100mg/d、氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀20mg/d，每天1次，并常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉4000IU皮下注射，2次/d。實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予丹紅注射液(荷澤步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號(hào)Z20026866)40mL加入0.9%氯化鈉溶液250mL中靜點(diǎn)，1次/d，療程14d。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后半個(gè)月使用GEVIVID7超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。觀察記錄出血事件及MACE發(fā)生情況。有明顯出血征象且血紅蛋白(Hb)下降<30g/L定義為輕度出血，30g/L≤Hb下降≤50g/L定義為中度出血，Hb下降>50g/L或顱內(nèi)出血定義為重度出血。MACE包括心源性死亡、心力衰竭、心絞痛、再發(fā)心肌梗死等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)指標(biāo)以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后半個(gè)月MACE及心功能情況 實(shí)驗(yàn)組心絞痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；與觀察組LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況及心功能比較

2.22組術(shù)后出血發(fā)生率比較 2組術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道出血，實(shí)驗(yàn)組有1例出現(xiàn)牙齦出血，2組術(shù)后出血發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

AMI的主要發(fā)病機(jī)制是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性血栓形成，血栓和炎癥反應(yīng)是AMI發(fā)生發(fā)展的重要病理過程。AMI的治療關(guān)鍵是早期冠脈血運(yùn)重建、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，使心肌組織達(dá)到有效再灌注。目前PCI是AMI的首選方法，然而無復(fù)流現(xiàn)象的存在，影響左心室功能恢復(fù)及臨床預(yù)后。發(fā)生無復(fù)流的主要原因與AMI患者PCI術(shù)后冠脈遠(yuǎn)端微血管血栓形成炎性反應(yīng)及微血管痙攣等有關(guān)[1]。

氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑，它能選擇性抑制ADP與血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，同時(shí)它還能阻斷其他激動(dòng)劑通過釋放ADP引起的血小板聚集，對(duì)血小板ADP受體的作用是不可逆的。300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量一直被視為降低PCI患者圍術(shù)期血栓事件的常規(guī)劑量[2]。300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量達(dá)到最大血小板抑制程度需要6h[3]。而Hochholzer等[4]報(bào)道,600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量達(dá)到最大血小板抑制程度只需2h。大負(fù)荷量氯吡格雷可以更為迅速有效地抑制血小板聚集。CREDO試驗(yàn)顯示，PCI術(shù)前服用大負(fù)荷劑量氯吡格雷可以減少2.5%死亡、心肌梗死和休克等復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)事件[5]。近期，大負(fù)荷量氯吡格雷抗血小板的有效性及安全性已經(jīng)引起一些學(xué)者的關(guān)注。

丹紅注射液主要成分為丹參酮、丹參酚酸及紅花黃色素。丹參酮具有抗凝及抑制血小板聚集，改善冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)作用。研究表明丹參酮能明顯提高AMI患者心功能，改善PCI術(shù)后無復(fù)流患者的預(yù)后[6-7]。丹參酚酸通過抑制血漿血栓素B2系統(tǒng)，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板集聚，從而起到抗血小板聚集作用[8]。紅花黃色素能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織性纖溶酶原激活物(t-PA)，抑制組織性纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)的釋放，阻止血栓的形成和促進(jìn)血栓溶解[9]；同時(shí)紅花黃色素還具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。C反應(yīng)蛋白(CRP)可誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)組織因子，激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體凝血、纖溶機(jī)制失衡，增加心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)[10]；其水平的高低反映冠狀動(dòng)脈病變炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱，對(duì)AMI的近遠(yuǎn)期預(yù)后均有預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。研究表明丹紅注射液能降低AMI患者CRP水平[12]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組無復(fù)流患者術(shù)后LVEF明顯提高，LVEDD減?。粚?shí)驗(yàn)組MACE的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，患者預(yù)后明顯改善。2組出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究入選患者例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，大負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合丹紅注射液對(duì)老年AMI介入治療的有效性還有待大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.025

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1008-8849(2015)19-2120-02

2014-09-30