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    3種方法治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的療效比較

    2015-02-08 09:00:32李小云
    關(guān)鍵詞:鎖釘脛骨鋼板

    李小云

    (南京浦口醫(yī)院,江蘇 南京 210031)

    3種方法治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的療效比較

    李小云

    (南京浦口醫(yī)院,江蘇 南京 210031)

    目的探討加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的臨床療效。方法將Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者156例隨機(jī)分為3組,A組52例采用加壓鋼板內(nèi)固定治療,B組52例采用交鎖釘內(nèi)固定治療,C組52例采用旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療,采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)定,比較3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于A組,C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于A組和B組。B組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率明顯高于A組,C組優(yōu)良率高于A組和B組。B組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率明顯高于A組,C組優(yōu)良率高于A組和B組。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組,C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組。結(jié)論加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定均是治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的有效方法,其中旋入式自鎖釘內(nèi)固定的治療效果最好,對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小,可明顯縮短患者的治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,且術(shù)后并發(fā)癥少,值得臨床推廣使用。

    加壓鋼板內(nèi)固定;交鎖釘內(nèi)固定;旋入式自鎖釘內(nèi)固定;Ⅲ型Pilon脛骨骨折

    脛骨骨折是臨床較為常見(jiàn)的一種骨科疾病[1],由于脛骨淺居皮下且缺乏肌肉覆蓋,發(fā)生骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚而使病情惡化,如不能給予患者及時(shí)有效的治療,可造成不同程度的后遺癥,會(huì)大幅降低患者的膝關(guān)節(jié)功能[2],顯著降低患者的生活質(zhì)量[3],進(jìn)而影響患者的預(yù)后。臨床治療脛骨骨折的有效方法為手術(shù)治療[4]。為了探討加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的臨床療效,筆者選取2010年10月—2013年12月本院診治的Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者156例,實(shí)施不同的治療方案,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 156例Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診,排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、精神疾病的患者。采用數(shù)字隨機(jī)法分為3組:A組52例,男27例,女25例;年齡21~62(43.2±10.5)歲;受傷到接受救治的時(shí)間為(5.8±1.2)d(3h~11d);致傷原因:交通事故傷39例,高處墜落傷10例,重物砸壓傷3例;開(kāi)放骨折37例,閉合骨折15例;Ruedi-Allgower分型[5]:Ⅲa型15例,Ⅲb型17例,Ⅲc型20例。B組52例,男26例,女26例;年齡20~63(43.8±11.2)歲;受傷到接受救治的時(shí)間為(5.7±1.3)d(4h~10d);致傷原因:交通事故傷37例,高處墜落傷11例,重物砸壓傷4例;開(kāi)放骨折36例,閉合骨折16例;Ruedi-Allgower分型:Ⅲa型16例,Ⅲb型15例,Ⅲc型21例。C組52例,男28例,女24例;年齡22~67(43.6±11.4)歲;受傷到接受救治的時(shí)間為(6.0±1.5)d(4h~12d);致傷原因:交通事故傷35例,高處墜落傷12例,重物砸壓傷5例;開(kāi)放骨折38例,閉合骨折14例;Ruedi-Allgower分型:Ⅲa型14例,Ⅲb型16例,Ⅲc型22例。3組年齡、受傷到接受救治的時(shí)間、性別、致傷原因、骨折性質(zhì)、Ruedi-Allgower分型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

    1.2方法A組采用加壓鋼板內(nèi)固定治療,給予患者硬膜外麻醉后行小腿前外側(cè)切口,對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位,然后根據(jù)患者的骨折情況選擇合適的加壓鋼板,將螺絲釘擰入后實(shí)施內(nèi)固定。B組采用交鎖釘內(nèi)固定治療,給予患者硬膜外麻醉后,對(duì)患者的脛骨結(jié)節(jié)周邊進(jìn)行消毒處理,于上方2cm處做一個(gè)標(biāo)記,實(shí)施鉆孔,要鉆通髓腔,在髓腔內(nèi)置入引導(dǎo)釘,于骨折端鉆出,使用擴(kuò)髓器對(duì)其進(jìn)行適度擴(kuò)髓,實(shí)施引釘,將小號(hào)髓內(nèi)釘置入髓腔中,等骨折復(fù)位時(shí),使用電透進(jìn)行對(duì)準(zhǔn),將骨折遠(yuǎn)端插入髓釘,使用X射線定位,根據(jù)先遠(yuǎn)端后近端的原則對(duì)患者皮膚的切口進(jìn)行處理,再行鉆孔后置釘,交鎖前要觀察患者骨折的肢體長(zhǎng)度,要確保鎖釘和控制長(zhǎng)度相適應(yīng),在矯正旋轉(zhuǎn)移位時(shí)要確保對(duì)位良好。C組采用旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療,給予患者硬膜外麻醉后,于髕骨前下緣行手術(shù)下口,將切口長(zhǎng)度一直延續(xù)到脛骨結(jié)節(jié)上緣,通過(guò)縱向方式將脛骨髕的韌帶切開(kāi),屈膝屈髖,于脛骨結(jié)節(jié)周邊實(shí)施常規(guī)消毒,于上緣2cm處做一個(gè)標(biāo)記,實(shí)施鉆孔,直到上端髓腔,根據(jù)患者的骨折嚴(yán)重程度、髓腔直徑大小、所需直徑大小,決定患者是否實(shí)施擴(kuò)髓,通過(guò)此孔將髓內(nèi)釘擰入,在透視效果下實(shí)施脛骨的復(fù)位處理,然后擰入髓內(nèi)釘,要確保釘尾和骨質(zhì)入口在一個(gè)平行狀態(tài),要注意側(cè)槽開(kāi)口方向朝前方,禁止打入自鎖釘。

    1.3觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥情況。

    1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]:內(nèi)容包括患者自評(píng)(疼痛、行走能力)及臨床醫(yī)師客觀檢查(ROM,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性),總分為30分。優(yōu):≥27分;良:20~26分;可:10~19分;差:6~9分。分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]:滿分為100分,其中疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分??鄯猪?xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器,內(nèi)外翻畸形及伸直不全等。優(yōu):大于85分,良:70~84分,可:60~69分,差:小于59分。分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。

    2 結(jié) 果

    2.13組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯小于A組,C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯小于A組和B組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    注:①與A組比較,P<0.05;②與B組比較,P<0.05。

    2.23組臨床療效比較Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分中,B組優(yōu)良率明顯高于A組,C組優(yōu)良率高于A組和B組(P均<0.05)。HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分中,B組優(yōu)良率明顯高于A組,C組優(yōu)良率高于A組和B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2和表3。

    2.33組術(shù)后并發(fā)癥情況比較B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組,C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

    表2 3組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果比較 例(%)

    注:①與A組比較,P<0.05;②與B組比較,P<0.05。

    表3 3組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果比較 例(%)

    注:①與A組比較,P<0.05;②與B組比較,P<0.05。

    3 討 論

    脛骨骨折是臨床常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,也是長(zhǎng)管狀骨骨折中最為常見(jiàn)的,傷后主要的臨床表現(xiàn)為小腿腫脹、疼痛,可伴有不同程度的畸形和異常動(dòng)度,可造成膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙,會(huì)明顯降低患者的日常生活能力和生活質(zhì)量,可明顯影響患者的預(yù)后[8]。隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展和建筑事業(yè)的快速發(fā)展,各種交通事故傷、高處墜落傷、重物砸壓傷屢見(jiàn)不鮮,也大大提高了脛骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

    表4 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

    注:①與A組比較,P<0.05;②與B組比較,P<0.05。

    Pilon脛骨骨折是較為嚴(yán)重的一種病癥,是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折情況,可明顯惡化患者的病情,具有關(guān)節(jié)面不平、粉碎、塌陷、骨缺損等,還可伴有不同程度的腓骨骨折,屬于不穩(wěn)定骨折,患者多存在神經(jīng)損傷和軟組織損傷,如果處理不當(dāng),可造成患者發(fā)生骨髓炎、骨不連、延遲愈合、軟組織壞死或感染等情況,進(jìn)而降低踝關(guān)節(jié)功能的缺失,具有較高的致殘率,會(huì)明顯影響到患者的預(yù)后[10]。

    手術(shù)是Ⅲ型Pilon脛骨骨折的有效治療方法,常用的治療方法為加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療等。其中加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折時(shí),手術(shù)的操作難度較小,內(nèi)固定效果較好,也很牢靠,但實(shí)施骨折端分離時(shí),容易對(duì)患者骨折部位處骨外膜造成明顯的破壞,會(huì)影響患者骨折端血流供應(yīng),可造成延遲愈合等不良事件,同時(shí)固定后鋼板也存在局部重力問(wèn)題,容易發(fā)生應(yīng)力反應(yīng),作用于內(nèi)部固定金屬物,造成固定物疲勞,可誘發(fā)螺釘松動(dòng)、斷釘?shù)炔涣际录?,如果所用材料非常?qiáng)勁,其固定部位受力會(huì)超過(guò)骨折部位所產(chǎn)生的生物應(yīng)力,久而久之會(huì)形成應(yīng)力遮擋,造成骨折局部的骨質(zhì)疏松或骨吸收,即便拆除鋼板,也容易發(fā)生再次骨折。

    交鎖釘內(nèi)固定是脛骨骨折較為常用的治療方法之一,其固定材料對(duì)患者骨折端骨膜的剝離具有良好的促進(jìn)作用,可加速閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位,對(duì)機(jī)體的組織損傷較少,可良好保護(hù)骨膜,保證了骨膜的血流供應(yīng),有利于術(shù)后的骨折愈合[11]。交鎖釘可對(duì)骨折遠(yuǎn)端和近端實(shí)施有效交鎖,可保持骨折兩端的緊密度,可有效控制骨折端的側(cè)移和旋轉(zhuǎn),也不會(huì)受到彎曲應(yīng)力的影響,具有較好的抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)效果,可大大降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有助于加速骨折的愈合,這是與生物力學(xué)固定原則相符合的,但固定過(guò)程中需要打入進(jìn)針,會(huì)對(duì)斷裂部位產(chǎn)生明顯的震動(dòng),骨折復(fù)位后也容易影響復(fù)位效果,且力量較大會(huì)對(duì)骨折部位造成二次傷害,實(shí)施橫向交鎖內(nèi)固定需要在X射線透視監(jiān)控和瞄準(zhǔn)裝置中定位,會(huì)增加手術(shù)的操作難度,實(shí)施遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間,還需要行遠(yuǎn)端切口和骨性鉆孔,術(shù)后應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中的問(wèn)題較為嚴(yán)重。

    旋入式自鎖釘內(nèi)固定是治療脛骨骨折的新方法,通過(guò)與髓腔內(nèi)壁縱向緊密結(jié)合固定,可有效控制骨折斷端的旋轉(zhuǎn),對(duì)骨折端行軸向施壓,可消除各種不利應(yīng)力的干擾,有助于骨折端的有效結(jié)合。旋入式自鎖釘具有較強(qiáng)的抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力,還具有良好的軸向承受能力,使得旋入式自鎖釘可以完全承受各種應(yīng)力,固定更為牢靠、緊密,可有效避免應(yīng)力集中等問(wèn)題,大大降低了髓內(nèi)釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)盡量避免對(duì)骨折端骨外膜的損傷,可保證骨折端血流供應(yīng)的有效性,為術(shù)后骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境,該操作方法較為簡(jiǎn)單,釘骨交鎖成功的概率較大,可有效避免鎖釘置入困難的問(wèn)題,不僅可以大幅縮短手術(shù)時(shí)間,還可減少X射線的暴露時(shí)間。

    本研究的結(jié)果表明,與加壓鋼板內(nèi)固定相比,交鎖釘內(nèi)固定的手術(shù)創(chuàng)傷更小,可在一定程度上縮短患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。與交鎖釘內(nèi)固定相比,旋入式自鎖釘內(nèi)固定可更為顯著的減小手術(shù)創(chuàng)傷,并縮短患者的手術(shù)治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,可加速患者的骨折愈合。無(wú)論是Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分還是HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,交鎖釘內(nèi)固定效果均明顯好于加壓鋼板內(nèi)固定,而旋入式自鎖釘內(nèi)固定效果均明顯好于交鎖釘內(nèi)固定,說(shuō)明旋入式自鎖釘內(nèi)固定的效果最佳,其次為交鎖釘內(nèi)固定和加壓鋼板內(nèi)固定。交鎖釘內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于加壓鋼板內(nèi)固定,而旋入式自鎖釘內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于交鎖釘內(nèi)固定,說(shuō)明旋入式自鎖釘內(nèi)固定具有更高的安全性,引發(fā)的并發(fā)癥更少,值得臨床推廣使用。

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    R683.42

    B

    1008-8849(2015)19-2093-03

    2014-06-15

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