自制“鐮刀狀”小針刀治療小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎

李瑞琦，張國平，李宜炯，任立中，呂亞軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

臨床研究

自制“鐮刀狀”小針刀治療小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎

李瑞琦，張國平，李宜炯，任立中，呂亞軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

目的比較自制“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)及開放手術(shù)治療小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效。方法將Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒53例(58指)隨機(jī)分為針刀組28例(31指)和手術(shù)組25例(27指)。針刀組術(shù)中對A1滑車部進(jìn)行切割松解，手術(shù)組對A1滑車部進(jìn)行切除。觀察比較2組治療效果。結(jié)果手術(shù)時間針刀組為(2±0.5)min，手術(shù)組為(18±5)min，針刀組明顯短于手術(shù)組(P<0.05)?；純壕@隨訪，隨訪時間1～3.5年，平均1.5年。針刀組術(shù)后有1指癥狀無明顯改善，再行切開手術(shù)后痊愈。手術(shù)組均獲得痊愈。術(shù)后6個月參照Quinnell分級標(biāo)準(zhǔn)評定療效：針刀組優(yōu)27指，良3指，差1指，優(yōu)良率為97%。手術(shù)組優(yōu)25指，良2指，優(yōu)良率為100%。2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論自制“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎具有治愈率高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、操作簡單等特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

“鐮刀狀”小針刀；A1滑車；狹窄性腱鞘炎；小兒

小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎通常表現(xiàn)為拇指持續(xù)性屈曲畸形，發(fā)病率為0.05%～0.3%，約占所有小兒上肢畸形的2.2%[1-2]。病因可能與先天性遺傳性疾病及創(chuàng)傷或炎癥等后天因素有關(guān)[3]，與成人不同，異常的“咔噠”聲或“彈響”并非患兒主訴。由于小兒拇指在1歲以內(nèi)的活動較少，活動度也較小，因而臨床發(fā)現(xiàn)小兒拇指狹窄性腱鞘炎較晚，一般在1歲以后[4]，且Quinnell分級[5]為0～Ⅱ級者很難發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)時拇指的指間關(guān)節(jié)相對固定于屈曲位，甚至在一定的外力作用下也不能完全伸直，Quinnell分級為Ⅲ～Ⅳ級者保守治療通常無效，需行開放手術(shù)切除A1部滑車[6]，但其存在一定缺點(diǎn)，如切口感染、肌腱粘連、影響美觀、指神經(jīng)損傷、瘢痕疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、手術(shù)時間長、費(fèi)用高、患兒家長不樂于接受等[7-9]。我院2010年5月—2013年5月應(yīng)用自制“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療Ⅲ～Ⅳ級小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎28例(31指)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期本院收治Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒53例(58指)，隨機(jī)分為針刀組28例(31指)和手術(shù)組25例(27指)，2組患兒年齡、病程、病情程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) ，具有可比性。見表1。

1.2針刀制備 自制“鐮刀狀”小針刀以直徑1.5mm的克氏針折彎成90°，把折彎處先打磨成鐮刀狀雛形，經(jīng)過淬火，在折彎處應(yīng)力側(cè)面用整形銼制刃，制成小鐮刀狀，刀刃長約2.5mm、刀背厚1mm，刀刃前端制成針尖狀，可拆卸刀柄長10cm，直徑1cm，中空，可插入小針刀尾端，刀柄近端裝有可調(diào)式螺絲釘，以固定小針刀和刀柄用。具體樣式見圖1。

表1 2組患兒一般情況比較

圖1 自制“鐮刀狀”小針刀

1.3手術(shù)方法

1.3.1針刀組 手術(shù)均在病房手術(shù)室全麻下完成，患兒取平臥位，患肢外展，手掌向上，首先做定位標(biāo)記，確定手術(shù)范圍及進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)拇指屈肌腱鞘的走行位置于患指掌橫紋處，捫到壓痛敏感結(jié)節(jié)，標(biāo)記該結(jié)節(jié)上、下界，即為A1滑車近、遠(yuǎn)端，手指掌面的正中線上A1滑車近端標(biāo)記點(diǎn)即為手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，術(shù)者戴無菌手套，自患指中軸線A1滑車近端標(biāo)記點(diǎn)刺入小針刀，沿皮下向遠(yuǎn)端平行推進(jìn)至A1滑車遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)處，小針刀向下方勾住A1滑車遠(yuǎn)端，將患指被動伸直，沿A1滑車縱軸向近端平行切割，切割長度不超過進(jìn)針點(diǎn)。術(shù)中可聞及腱鞘被切割時發(fā)出的“吱吱”聲，以針尖部抵抗感消失、患指被動活動屈伸自如,無彈響和“扳機(jī)指”即為松解成功。術(shù)畢針刀口敷料包扎，按壓5min，以減少出血，術(shù)后第2天家長即開始幫助患兒進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)屈伸活動(早、中、晚3次，每次活動3～5下即可)，以防肌腱粘連。1周后可以洗手。

1.3.2手術(shù)組 手術(shù)均在病房手術(shù)室，全麻下完成?；純喝∑脚P位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，沿拇指遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋做長約1cm的橫切口，切開皮膚后，將皮下組織及掌腱膜縱形切開，直達(dá)腱鞘，注意牽開兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管，充分暴露腱鞘。此時被動活動患兒手指，即可見到膨大的結(jié)節(jié)在腱鞘狹窄處上下移動。認(rèn)準(zhǔn)腱鞘狹窄增厚范圍，用小尖刀從一側(cè)切開該處腱鞘，再用小剪刀剪去狹窄腱鞘的兩側(cè)及前壁，以徹底解除狹窄。隨即檢查手指被動屈伸活動情況，見肌腱腫大部分滑動無阻即可。用細(xì)絲線縫合皮膚，切開的腱鞘不縫合。術(shù)后抬高患肢，術(shù)后第2天家長即開始幫助患兒進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)屈伸活動(早、中、晚3次，每次活動3～5下即可)，以防肌腱粘連。術(shù)后12～15d拆線。

1.4觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時間，小針刀組從鐮狀小針刀刺入皮膚開始至術(shù)后無菌敷料包扎為止；手術(shù)組從切皮開始至術(shù)后縫合切口，敷料包扎為止。于術(shù)后3h觀察患兒患指毛細(xì)血管充盈情況，方法[10]：用手指壓迫患指指甲，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化，局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間≤2s為正常；由白轉(zhuǎn)紅時間>3s或呈斑點(diǎn)狀發(fā)紅，說明循環(huán)功能障礙，其他肢體、部位陰性，提示該肢體動脈血液減少或中斷，可疑術(shù)指血管神經(jīng)束受損。術(shù)后1周及1，6個月觀察術(shù)口處紅腫、滲液等不良反應(yīng)發(fā)生情況以及患指屈伸活動。術(shù)后6個月參照Quinnell分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，0級為優(yōu)，Ⅰ級為良，Ⅱ～Ⅳ級為差。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間小針刀組為(2±0.5)min，手術(shù)組為(18±5)min，小針刀組明顯短于對照組(P<0.05)?；純壕@隨訪，隨訪時間1～3.5年，平均1.5年。針刀組術(shù)后有1指癥狀無明顯改善，再行切開手術(shù)后痊愈。手術(shù)組均獲痊愈。術(shù)后6個月根據(jù)Quinnell分級標(biāo)準(zhǔn)評定療效，2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后6個月Quinnell分級療效評定結(jié)果比較 指(%)

3 討 論

小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的病因尚無定論，可能與下列因素有關(guān)：①先天性[11]；②胎生期拇長屈肌腱畸形或由于籽骨肥大或兩籽骨骨間韌帶肥厚所致[12]；③胎兒期拇指過度屈曲，拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)腱鞘入口部嚴(yán)重壓迫屈肌腱導(dǎo)致該處狹窄和入口附近的屈肌腱膨大[13]；④小兒因?yàn)锳1滑車部有一定的骨性突起,雖然起到保護(hù)肌腱在腱鞘管內(nèi)的滑動作用,但也由于這些骨性突起的存在,加大了肌腱與骨的摩擦而造成肌腱和腱鞘的損傷[14]。腱鞘分纖維層和滑膜層，纖維層位于外層，為深筋膜增厚所形成，對肌腱起滑車和約束作用，腱鞘的滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)，為雙層圓筒形的鞘，兩層之間含有少量滑液，起潤滑和營養(yǎng)肌腱的作用。小兒拇指狹窄性腱鞘炎的病理改變早期出現(xiàn)充血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應(yīng),晚期發(fā)生慢性纖維結(jié)締組織增生、肥厚、粘連等病變[15],拇長屈肌腱局限性增粗及A1滑車增厚[16]，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。患兒多表現(xiàn)為手指伸直受限,指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位,伸直指間關(guān)節(jié)時發(fā)生彈響或指間關(guān)節(jié)交鎖于屈曲位而不能伸直,掌指關(guān)節(jié)過伸時,于掌指關(guān)節(jié)處掌面可觸及結(jié)節(jié),診斷比較容易。但要注意與勾狀拇指畸形相鑒別，后者主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲，于掌指關(guān)節(jié)處掌面不能觸及結(jié)節(jié)。

該病有很多治療方法，對Quinnell分級為0～Ⅱ級患兒，熱敷、理療、按摩、中藥外敷有一定的效果，但對Quinnell分級為Ⅲ～Ⅳ級患兒應(yīng)手術(shù)治療[6]，因?yàn)樾荷L發(fā)育較快，治療或發(fā)現(xiàn)較晚則影響拇指正常發(fā)育，甚至造成畸形、功能障礙，手術(shù)治療時機(jī)宜早不宜遲，一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)治療，因?yàn)殚L期指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮，影響治療效果。筆者自行設(shè)計(jì)制作了“鐮刀狀”小針刀在A1滑車的近端直刺入皮膚及皮下，沿皮下向遠(yuǎn)端平行推進(jìn)至A1滑車遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)處，小針刀向下方勾住A1滑車遠(yuǎn)端，將患指伸直，沿A1滑車縱軸向近端平行切割，沿肌腱走行方向由遠(yuǎn)向近端作縱向切割，切割時可感到針刀尖有“吱吱”聲響以及明顯的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指被動屈伸活動自如，無彈響和“扳機(jī)指”即為松解成功。

不可否認(rèn)，小針刀治療小兒拇指狹窄性腱鞘炎有其優(yōu)越性，但是，由于針刀在相對“盲視”下進(jìn)行操作，如果對相關(guān)解剖不熟悉，特別是操作方法不當(dāng)，都會造成神經(jīng)血管損傷[17]。因此操作者應(yīng)有一定的針刀治療經(jīng)驗(yàn)，對相關(guān)解剖應(yīng)相當(dāng)熟悉 ，操作中刀口線一直保持與肌腱一致，切割線只在肌腱邊緣，切割深度不要過深，盡量只對腱鞘做切割而不傷及肌腱、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。另外針刀微創(chuàng)治療術(shù)后囑咐家長幫助患兒進(jìn)行患指的鍛煉非常重要，不但可以避免肌腱粘連，還可盡快幫助患指恢復(fù)功能。本研究結(jié)果顯示，2組隨訪療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，自制“鐮刀狀”小針刀微創(chuàng)治療Ⅲ～Ⅳ級拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一種創(chuàng)傷小、見效快、療效確切、費(fèi)用低、操作簡便的方法，可作為臨床治療Ⅲ～Ⅳ級拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的首選方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.010

R686.1

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1008-8849(2015)19-2086-03

2014-09-30