結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

董曉娟

(陜西省結(jié)核病防治院，陜西 西安 710100)

結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

董曉娟

(陜西省結(jié)核病防治院，陜西 西安 710100)

目的 探討結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析156例結(jié)核性腦膜炎患者臨床資料，分析引起腦神經(jīng)損傷發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 156例患者中36例并發(fā)腦神經(jīng)損傷，發(fā)生率為23.08%；累及的腦神經(jīng)有外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)，分別占損傷腦神經(jīng)的36.11%，27.78%，22.22%，13.89%；損傷1組以上腦神經(jīng)者占30.56%；并發(fā)腦神經(jīng)損傷者、無(wú)腦神經(jīng)損傷者病死率分別為22.22%，2.50%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；影像學(xué)檢查無(wú)明顯顱腦異常者占6.41%，有軟腦膜增厚等腦膜異常表現(xiàn)者占78.21%，有腦梗死或缺血改變占15.38%；并發(fā)腦神經(jīng)損傷者中有軟腦膜異常者占80.56%，腦梗死或缺血者占19.44%。單因素及非條件Logistic多因素分析均顯示結(jié)核性腦膜炎患者合并有意識(shí)障礙、確診時(shí)間與并發(fā)腦神經(jīng)損傷有關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，并發(fā)腦神經(jīng)損傷后顱腦影像學(xué)檢查多存在異常改變，合并有意識(shí)障礙及確診時(shí)間較長(zhǎng)是引起患者發(fā)生腦神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如懷疑為結(jié)核性腦膜炎時(shí)要及時(shí)確診，以降低腦神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

結(jié)核性腦膜炎；腦神經(jīng)損傷；危險(xiǎn)因素

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌感染引起的非化膿性感染性疾病，包括肺結(jié)核與肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病中最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病，為結(jié)核分枝桿菌侵犯腦實(shí)質(zhì)、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜引起的顱腦疾病，一旦發(fā)病患者往往出現(xiàn)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致失明、失聰，也是結(jié)核病致死的主要原因[1-2]，此病無(wú)季節(jié)性，一年四季均可發(fā)病。我國(guó)卡介苗的接種已經(jīng)普及，因而兒童結(jié)核病發(fā)病率在近年來(lái)有下降趨勢(shì)，但是成年患者結(jié)核性腦膜炎臨床上仍然會(huì)時(shí)有接診。由于結(jié)核性腦膜炎常與腦神經(jīng)損傷一起并發(fā)，因而筆者對(duì)我院2008年1月—2013年12月收治的結(jié)核性腦膜炎患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期能為臨床防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院上述時(shí)期住院治療的156例結(jié)核性腦膜炎患者臨床資料，患者均經(jīng)臨床癥狀、腦脊液檢測(cè)、腦CT檢查等確診為結(jié)核性腦膜炎，剔除資料不完整者、合并有其他顱內(nèi)感染及惡性腫瘤者、診斷不明確者。156例患者中男103例，女53例；年齡8～63(36.82±13.44)歲；腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者73例；入院到確診所需時(shí)間3～63(13.72±5.93)d；合并有意識(shí)障礙者89例，合并腦疝者9例。

1.2 結(jié)核性腦膜炎及腦神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]患者腦脊液檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌，或抗酸染色陽(yáng)性，或患者有顱腦感染的臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性體征但是腦脊液檢測(cè)抗酸染色陰性、培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陰性，滿足以上條件的同時(shí)符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：①腦脊液生化檢測(cè)有氯化物和葡萄糖降低、蛋白定量檢測(cè)升高；②合并或不合并有肺結(jié)核；③CT或MRI檢查可見(jiàn)腦積水、腦梗死、肉芽腫樣改變等腦水腫損害；④抗結(jié)核藥物治療有效。

1.2.2 腦神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]有腦神經(jīng)損傷后相應(yīng)支配區(qū)域的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等障礙即可診斷。以下類型神經(jīng)損傷不包括在內(nèi)：患者發(fā)病后進(jìn)行眼底檢查未發(fā)現(xiàn)有視力受損存在；發(fā)病后無(wú)腦神經(jīng)損傷，但在抗結(jié)核用藥治療期間因?yàn)樗幬镉绊懗霈F(xiàn)視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)等腦神經(jīng)損傷。

1.3 方法 采用回顧性分析方法，專人對(duì)入選時(shí)間段內(nèi)的出院診斷為結(jié)核性腦膜炎的患者病歷進(jìn)行查閱，剔除不符合條件的病歷，符合條件的病歷進(jìn)行再次整理，記錄患者性別、年齡、入院后有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)合并腦疝及腦室擴(kuò)張、腦脊液檢測(cè)結(jié)果、腦神經(jīng)有無(wú)損傷、CT或MRI檢查結(jié)果、確診時(shí)間等項(xiàng)目，合并有腦神經(jīng)損傷者進(jìn)一步記錄累及的神經(jīng)及組數(shù)，統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic多因素分析。檢驗(yàn)基準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷發(fā)生率及預(yù)后 156例患者中有36例并發(fā)腦神經(jīng)損傷，發(fā)生率為23.08%；累及的腦神經(jīng)有外展神經(jīng)13例(36.11%)，動(dòng)眼神經(jīng)10例(27.78%)，視神經(jīng)8例(22.22%)，聽(tīng)神經(jīng)5例(13.89%)；其中11例患者損傷一組以上腦神經(jīng)占30.56%，分別為外展神經(jīng)+動(dòng)眼神經(jīng)+視神經(jīng)2例，聽(tīng)神經(jīng)+動(dòng)眼神經(jīng)2例，聽(tīng)神經(jīng)+視神經(jīng)3例，動(dòng)眼神經(jīng)+視神經(jīng)+聽(tīng)神經(jīng)4例。156例患者經(jīng)過(guò)治療死亡11例(7.05%)，并發(fā)腦神經(jīng)損傷者死亡8例，無(wú)腦神經(jīng)損傷者死亡3例，二者病死率分別為22.22%和2.50%，有無(wú)并發(fā)腦神經(jīng)損傷者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=13.56，P<0.05)。

2.2 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦神經(jīng)損傷患者影像學(xué)檢查結(jié)果 本組156例患者在入院后均行CT或MRI檢查，顯示有10例患者無(wú)明顯顱腦異常，占6.41%；122例患者有軟腦膜增厚等腦膜異常表現(xiàn)，占78.21%；24例患者有腦梗死或缺血改變，占15.38%。并發(fā)腦神經(jīng)損傷的36例患者中29例有軟腦膜異常，占80.56%；7例表現(xiàn)為腦梗死或缺血，占19.44%。

2.3 結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素單因素分析 結(jié)核性腦膜炎有腦神經(jīng)損傷者合并意識(shí)障礙、確診時(shí)間≥15d者占61.11%和83.33%，無(wú)腦神經(jīng)損傷者合并意識(shí)障礙、確診時(shí)間≥15d者分別占37.50% 43.33%。單因素分析顯示結(jié)核性腦膜炎患者合并有意識(shí)障礙、確診時(shí)間與并發(fā)腦神經(jīng)損傷有關(guān)(P<0.05)，患者性別、年齡、合并腦疝、顱內(nèi)壓及腦脊液中蛋白、糖、氯化物、有核細(xì)胞數(shù)與并發(fā)腦神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的單危險(xiǎn)因素分析

注：1mmH2O=0.009 8kPa。

2.4 結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素非條件Logistic多因素分析 將患者合并有意識(shí)障礙、確診時(shí)間為因變量，并發(fā)腦神經(jīng)損傷為自變量，賦予不同的賦值，代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示以合并有意識(shí)障礙、確診時(shí)間長(zhǎng)也是導(dǎo)致患者腦神經(jīng)損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素非條件Logistic多因素分析

3 討 論

結(jié)核病在兒童中發(fā)病有所下降，但是成年結(jié)核病患者發(fā)病率反而有所升高，其原因與耐藥結(jié)核病增加、人口流動(dòng)性較大等因素有關(guān)[6-7]。結(jié)核性腦膜炎作為最嚴(yán)重的肺外結(jié)核，其最大危險(xiǎn)性在于侵犯軟腦膜等腦組織導(dǎo)致患者致殘、致死，據(jù)報(bào)道結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后患者病死率在20%以上[5]，而存活的患者中遺留有腦神經(jīng)后遺癥者在27%以上。本研究結(jié)果顯示我院結(jié)核性腦膜炎患者并腦神經(jīng)損傷率為23.08%，病死率為7.05%，累及的腦神經(jīng)有外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)等，損傷一組以上腦神經(jīng)者占30.56%，可見(jiàn)結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷時(shí)累及多組腦神經(jīng)情況比較多見(jiàn)。分析患者病死率，并發(fā)腦神經(jīng)損傷的患者病死率明顯高于無(wú)腦神經(jīng)損傷者，這可能是在結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入顱內(nèi)感染后在軟腦膜、蛛網(wǎng)膜等位置形成結(jié)核病灶，在結(jié)核結(jié)節(jié)破潰后散布與蛛網(wǎng)膜下腔等位置，引起嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高，從而增加了腦疝發(fā)生率，患者病死率相對(duì)增高。結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦神經(jīng)損傷的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、腦脊液檢測(cè)及MRI檢查，影像學(xué)MRI檢查時(shí)并發(fā)腦神經(jīng)損傷的患者一般均具有特征性的改變，主要表現(xiàn)為軟腦膜的增厚、腦積水、腦組織結(jié)核結(jié)節(jié)、腦梗死病灶等改變[8-9]。因而在出現(xiàn)以上表現(xiàn)時(shí)可作為結(jié)核性腦膜炎的輔助診斷指標(biāo)，如患者同時(shí)有腦神經(jīng)病理征出現(xiàn)，則可診斷為腦神經(jīng)損傷。本研究顯示我院收治的結(jié)核性腦膜炎患者有軟腦膜增厚等MRI檢查異常表現(xiàn)者占93.59%，主要表現(xiàn)為軟腦膜異常和腦梗死病灶，腦積水和結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)檢出較少，可能與患者在病情早期即行MRI檢查有關(guān)。

臨床報(bào)道顯示影響結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素主要有腦脊液壓力升高及葡萄糖降低、病程長(zhǎng)等[10-12]，但是對(duì)并發(fā)腦神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素臨床研究較少。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性腦膜炎患者合并有意識(shí)障礙、確診時(shí)間與并發(fā)腦神經(jīng)損傷有關(guān)，患者性別、年齡、合并腦疝、顱內(nèi)壓及腦脊液蛋白、腦脊液糖、腦脊液氯化物、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)與并發(fā)腦神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)，這說(shuō)明腦脊液蛋白及氯化物等只是影響到結(jié)核性腦膜炎患者的預(yù)后，不對(duì)是否發(fā)生腦神經(jīng)損傷帶來(lái)影響，但是患者意識(shí)障礙及確診時(shí)間的長(zhǎng)短與腦神經(jīng)損傷關(guān)系密切。在發(fā)生結(jié)核性腦膜炎后，如患者不能早期進(jìn)行確診，不能得到有效的抗結(jié)核治療，隨著確診時(shí)間的延長(zhǎng)，患者腦神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加，一旦發(fā)生腦神經(jīng)損傷仍然不能確診時(shí)腦神經(jīng)損傷更為嚴(yán)重，這些均會(huì)影響患者預(yù)后，而且腦神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，患者越容易并發(fā)意識(shí)障礙，這些均會(huì)影響到患者顱內(nèi)壓的變化進(jìn)而影響到預(yù)后，表明結(jié)核性腦膜炎如確診時(shí)間較長(zhǎng)和有意識(shí)障礙時(shí)發(fā)生腦神經(jīng)損傷的可能性是明顯增加的，如患者住院后懷疑為結(jié)核性腦膜炎，則要積極進(jìn)行腦脊液穿刺生化檢查和腦MRI檢查，及時(shí)確診，縮短確診時(shí)間及減少意識(shí)障礙的出現(xiàn)，有利于降低腦神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)腦神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，并發(fā)腦神經(jīng)損傷后顱腦影像學(xué)檢查多存在異常改變，合并有意識(shí)障礙及確診時(shí)間較長(zhǎng)是引起患者發(fā)生腦神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如懷疑為結(jié)核性腦膜炎時(shí)要及時(shí)確診，以降低腦神經(jīng)損傷的發(fā)生。

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R529.3

B

1008-8849(2015)10-1068-03

2014-06-25