吳銳輝,廖緒強(qiáng),趙新建,譚健韶,鄺滿源
(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528200)
TESSYS髓核摘除及椎間孔成型術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥
吳銳輝,廖緒強(qiáng),趙新建,譚健韶,鄺滿源
(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528200)
目的 評(píng)價(jià)TESSYS腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥的中短期臨床療效。方法 選擇腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥患者82例,行TESSYS腰椎間盤髓核摘除及椎間孔成型術(shù),記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況(以改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià))、術(shù)前術(shù)后下肢放射痛VSA評(píng)分、腰背痛ODI評(píng)分。結(jié)果 患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間(12±3)個(gè)月。所有病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)不可恢復(fù)性神經(jīng)損傷,術(shù)后椎間隙感染1例;椎間盤突出復(fù)發(fā)2例,術(shù)后下肢放射痛無(wú)緩解3例。術(shù)后下肢放射痛VSA評(píng)分及腰背痛ODI評(píng)分均明顯改善,術(shù)后隨訪期間下肢放射痛VSA評(píng)分及腰背痛ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率為92%。結(jié)論 TESSYS腰椎間盤髓核摘除及椎間孔成型術(shù)治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的中短期療效滿意,該術(shù)式是治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥安全、有效的方法。
腰椎間盤突出癥;側(cè)隱窩狹窄癥;內(nèi)窺鏡;微創(chuàng)
腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥是常見(jiàn)的脊柱退行性疾病之一,治療方法主要包括后路減壓椎間盤髓核摘除術(shù),是臨床上常采用的術(shù)式,但后路手術(shù)需破壞后柱結(jié)構(gòu),影響脊柱的穩(wěn)定性,并可能導(dǎo)致硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展,以YESS與TESSYS技術(shù)為代表的經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用與發(fā)展。其中TESSYS技術(shù)因其適應(yīng)證廣、臨床效果確切的優(yōu)點(diǎn),而被越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)師所接受和應(yīng)用。2011年3月—2012年9月,筆者采用椎間孔鏡TESSYS腰椎間盤髓核摘除及椎間孔成型術(shù)治療82例腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥患者,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 82例均有至少6個(gè)月保守治療無(wú)效史,排除脊柱感染、腫瘤及吸毒者。男43例,女39例;年齡18~72(35.8±14.7)歲;L3—47例,L4—562例,L5—S113例;左側(cè)下肢放射痛48例,右側(cè)下肢放射痛34例;單側(cè)肢體皮膚淺感覺(jué)減退64例,雙側(cè)肢體皮膚淺感覺(jué)減退16例,無(wú)馬尾神經(jīng)受壓癥狀;下肢肌力下降37例;單側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性75例,雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性3例;雙側(cè)下肢腱反射減弱或消失8例,單側(cè)腱反射減弱或消失22例。首次手術(shù)69例,非椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)13例。所有病例X射線片未見(jiàn)椎間隙變窄,動(dòng)力位片未見(jiàn)椎間隙開(kāi)口變化及椎體后緣移位異常;CT、MRI影像學(xué)均可見(jiàn)側(cè)隱窩狹窄;椎間盤突出分型中央型15例,旁中央型67例。
1.2 治療方法
1.2.1 穿刺及椎間盤造影 患者采用局麻,俯臥位,C臂機(jī)定位病變間隙、中線、穿刺方向及安全線,根據(jù)病變間隙、患者體形及腰椎間盤突出的類型確定穿刺點(diǎn),18G穿刺針沿穿刺方向,緊貼上關(guān)節(jié)突尖部,滑進(jìn)椎間孔并進(jìn)入椎間盤。取出針芯,置入22G穿刺針,插進(jìn)椎間盤內(nèi)打入造影劑及亞甲藍(lán)混合液,透視確認(rèn)椎間盤病變情況。
1.2.2 椎間孔成形及放置工作通道 置入導(dǎo)絲,做8 mm皮膚切口,采用德國(guó)Jomax椎間孔鏡系統(tǒng),置入導(dǎo)棒及擴(kuò)張管,多級(jí)擴(kuò)孔鉆切除部分小關(guān)節(jié)突,擴(kuò)大椎間孔,置入工作通道,透視確認(rèn)工作通道開(kāi)口在椎管內(nèi)。
1.2.3 髓核摘除及減壓 置入椎間孔鏡,內(nèi)鏡下以專用髓核鉗、環(huán)鉆、探針摘除突出髓核并減壓,顯露神經(jīng)根,可屈曲雙極射頻電凝止血,消融長(zhǎng)入纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢,熱凝皺縮纖維環(huán)。鏡下予內(nèi)鏡下專用擴(kuò)孔環(huán)轉(zhuǎn)或電動(dòng)磨轉(zhuǎn)切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),擴(kuò)大側(cè)隱窩。鏡下確認(rèn)神經(jīng)根松弛,創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)畢在椎間孔內(nèi)注射7 mg復(fù)方倍他米松,傷口內(nèi)不留置引流管,縫合皮膚切口。
1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后不應(yīng)用抗生素,術(shù)后第1天腰圍固定下床活動(dòng)。
1.3 隨訪及數(shù)據(jù)收集 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況(以改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)),術(shù)后第1天及1,3,6,12個(gè)月各隨訪評(píng)估1次下肢放射痛(采用VSA評(píng)分[2])及腰背痛(采用ODI評(píng)分[3])情況,觀察術(shù)后神經(jīng)損傷、傷口感染、椎旁血腫及椎間盤突出復(fù)發(fā)情況等。
2.1手術(shù)情況 本組手術(shù)時(shí)間(59±26)min,X射線暴露時(shí)間(58±11)s,術(shù)中出血量(42±6)mL。
2.2 下肢放射痛VSA評(píng)分 下肢放射痛VAS評(píng)分術(shù)前1d(7.2±1.6)分,術(shù)后1d(3.2±1.1)分,術(shù)后1個(gè)月(2.4±1.3)分,術(shù)后3個(gè)月(2.1±1.8)分,術(shù)后6個(gè)月(2.2±1.5)分,術(shù)后12個(gè)月(2.1±1.7)分,術(shù)后VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P均<0.05),術(shù)后評(píng)分無(wú)明顯變化(P均>0.05)。
2.3 腰背痛ODI評(píng)分 腰背痛ODI評(píng)分術(shù)前1d(53.5±28.1)分,術(shù)后1個(gè)月(19.4±12.3)分,術(shù)后3個(gè)月(14.8±9.8)分,術(shù)后6個(gè)月(15.2±8.9)分,術(shù)后12個(gè)月(15.8±7.9)分,術(shù)后ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P均<0.05),術(shù)后評(píng)分無(wú)明顯變化(P均>0.05)。
2.4 隨訪 患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間(12±3)個(gè)月。所有病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷,傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后椎間隙感染1例;椎間盤突出復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后10d及術(shù)后13d,行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核切除術(shù)翻修;術(shù)后下肢放射痛無(wú)緩解3例,均行顯微內(nèi)窺鏡下髓核切除術(shù)(MED)翻修。復(fù)發(fā)及無(wú)效病例均視為脫落病例。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)65例,良10例,可7例(包括5例脫落病例),優(yōu)良率為92%。
3.1椎間孔鏡的YESS與TESSYS技術(shù) 目前治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的手術(shù)方法主要包括前路或后路的椎間盤髓核摘除術(shù),臨床上多采用的后路腰椎間盤髓核摘除術(shù),需切除部分椎板、黃韌帶、部分關(guān)節(jié)突,影響脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)中牽拉可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷,術(shù)后瘢痕形成造成二次手術(shù)困難。為此,有學(xué)者在經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)。目前常用的椎間孔鏡技術(shù)為YESS與TESSYS技術(shù),均為后外側(cè)入路,但在減壓方法、穿刺方法及工作通道位置等方面有所不同。YESS技術(shù)采用經(jīng)Kimbin三角進(jìn)入椎間盤,工作通道置于椎間盤內(nèi),由內(nèi)向外切除髓核,該技術(shù)容易掌握,但難以處理脫出、游離椎間盤組織及側(cè)隱窩狹窄等情況,適應(yīng)證窄。TESSYS技術(shù)適用于椎間盤組織脫出、游離及側(cè)隱窩狹窄等情況,適應(yīng)證廣,術(shù)中能清晰顯示神經(jīng)根、硬膜囊、血管等結(jié)構(gòu),減壓效果確切。
3.2 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)療效與經(jīng)驗(yàn) 本研究術(shù)前術(shù)后腰背痛ODI評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、術(shù)后隨訪兩種評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,優(yōu)良率92%,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用且療效確切的手術(shù)方法為MED。吳小程等[6]研究表明TESSYS技術(shù)與MED治療腰椎間盤突出癥療效一致,術(shù)后恢復(fù)更快。Hoogland等[7]指出TESSYS技術(shù)采用后外側(cè)入路,避開(kāi)椎管瘢痕組織,工作通道直接到達(dá)需要減壓的部位,無(wú)需分離瘢痕組織即可摘除突出椎間盤組織,該技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥具有良好的功效。Rudolf[8]采用鏡下環(huán)鋸行椎間孔成型術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄癥,取得滿意療效,其復(fù)發(fā)率為2.5%,均發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)。其認(rèn)為術(shù)中盡量多地切除變性髓核是預(yù)防術(shù)后腰椎間盤突出的關(guān)鍵,復(fù)發(fā)病例以TESSYS技術(shù)進(jìn)行翻修,術(shù)中可見(jiàn)椎間盤組織由原破口突出,甚至游離椎管內(nèi),予再次摘除后癥狀緩解,隨訪未發(fā)現(xiàn)再次復(fù)發(fā);術(shù)后下肢放射痛不緩解發(fā)生率為3.7%,其中1例術(shù)前未行CT掃描,術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間盤部分骨化,術(shù)中減壓困難,骨化部分未能完整切除,行MED翻修后癥狀緩解;2例為L(zhǎng)5—S1病例,術(shù)中由于髂脊及橫突阻擋,工作通道未能放置于最理想位置,術(shù)中雖能減壓至椎管內(nèi)并顯露神經(jīng)根,由于工作通道位置不良,導(dǎo)致術(shù)中減壓不充分,2例行MED翻修后癥狀緩解。Ahn等[9]認(rèn)為反復(fù)穿刺、工作套筒擠壓、雙極射頻刺激引起的神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的炎癥、水腫可能是一過(guò)性神經(jīng)根性疼痛的原因。
TESSYS術(shù)式的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)包括椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血等,但發(fā)生率低[10]。本研究1例術(shù)后1個(gè)月診斷腰椎間隙感染,該患者術(shù)后2周出現(xiàn)低熱、持續(xù)加重的腰背痛伴原有癥狀對(duì)側(cè)的下肢放射痛,結(jié)合MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,診斷腰椎間盤感染,未取得病原學(xué)依據(jù),予臥床休息及廣譜抗菌藥物治療4周后,癥狀緩解,影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果好轉(zhuǎn);該病例術(shù)中反復(fù)穿刺,且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),可能是感染的原因。
TESSYS技術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于椎間盤的穿刺及工作通道的放置,穿刺的方向及位置決定了工作套筒放置的位置及減壓的部位。TESSYS技術(shù)要求穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突尖部,滑進(jìn)椎間孔并進(jìn)入椎間盤,然而在一部分病例中需根據(jù)椎間盤突出的情況調(diào)整穿刺路線以避免損傷神經(jīng)根,完成穿刺后再通過(guò)邊擴(kuò)大椎間孔邊調(diào)整導(dǎo)棒的方法保護(hù)神經(jīng)根并把工作通道放置于合適的位置。
綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥是安全、有效方法,而且具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其適應(yīng)證應(yīng)為巨大型、脫出型、游離性伴側(cè)隱窩狹窄的腰椎間盤突出癥,禁忌證為骨化性椎間盤、腰椎管中央型狹窄及腰椎不穩(wěn)的病例。由于TESSYS技術(shù)是內(nèi)鏡下操作,臨床解剖學(xué)與前、后路手術(shù)有較大差異,手術(shù)技巧要求較高,學(xué)習(xí)曲線較陡。
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廖緒強(qiáng),E-mail:lxqiang100@hotmail.com
10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.020
R0681.53
B
1008-8849(2015)10-1083-02
2014-02-28