早期康復(fù)護(hù)理中的良肢擺放對腦卒中患者康復(fù)效果的影響

王秀娟

(山東省單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300)

早期康復(fù)護(hù)理中的良肢擺放對腦卒中患者康復(fù)效果的影響

王秀娟

(山東省單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300)

目的 觀察在腦卒中患者的早期康復(fù)護(hù)理中實(shí)施良肢擺放對其康復(fù)效果的影響及其臨床意義。方法 選取腦卒中患者144例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組在早期康復(fù)護(hù)理中實(shí)施良肢擺放干預(yù)，對比觀察2組臨床效果，分析良肢擺放對其康復(fù)效果的影響。結(jié)果 觀察組護(hù)理干預(yù)后生活能力ADL評分(Barthel指數(shù))與患肢運(yùn)動(dòng)能力評分(Fugl-Meyer)均明顯升高，且升高程度明顯優(yōu)于對照組；同時(shí)肌痙攣、肩關(guān)節(jié)脫位/疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、足下垂內(nèi)翻、廢用綜合征等相關(guān)并發(fā)癥明顯少于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 在腦卒中患者的早期康復(fù)護(hù)理中實(shí)施良肢擺放，能夠有效加強(qiáng)對患者的護(hù)理效果，提高其患肢運(yùn)動(dòng)能力與生活活動(dòng)能力，并明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對其臨床康復(fù)效果具有理想的促進(jìn)效果，可以進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。

早期康復(fù)護(hù)理；良肢擺放；康復(fù)效果；腦卒中

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，多由腦動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞、痙攣、破裂等病變而導(dǎo)致對局部供血不足，引起局部腦組織受損壞死而造成肢體功能障礙[1]。該病臨床治療效果較為局限，具有較高的致殘率，而這也直接影響到患者的生存質(zhì)量及預(yù)后效果[2]。目前臨床上普遍認(rèn)同在發(fā)病后早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠有效的促進(jìn)患肢功能康復(fù)，降低患肢功能障礙及致殘率，提高臨床療效與生活質(zhì)量，因此早期康復(fù)護(hù)理成為腦卒中臨床醫(yī)護(hù)工作中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[3]。本研究對我院部分腦卒中患者在進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理過程中聯(lián)合良肢擺放，對比觀察其對于患者康復(fù)效果的影響，分析其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年7月—2013年7月本院收治的腦卒中患者144例，隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組72例，其中男37例，女35例；年齡42～78(59.73±7.68)歲；腦出血26例，腦梗死46例。對照組72例，其中男38例，女34例；年齡43～81(60.84±8.25)歲；腦出血23例，腦梗死49例。2組基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床檢查符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，肢體出現(xiàn)功能性障礙，并經(jīng)過CT、MRI等影像學(xué)輔助檢查均已證實(shí)確診；年齡不低于35歲、不高于85歲，病程時(shí)間未超過1年，均為首次發(fā)??；神志清醒、意識正常，具有基本的理解能力與正常的溝通能力；實(shí)驗(yàn)前充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 試聽觸覺等感知覺障礙或認(rèn)知障礙等無法有效交流或參與護(hù)理干預(yù)患者，依從性極差或無法配合護(hù)理措施、臨床調(diào)查患者；伴有嚴(yán)重的皮膚疾病、內(nèi)分泌疾病患者，嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等全身性疾病以及感染患者；既往精神病史或家族史患者，肢體殘缺或發(fā)病前已出現(xiàn)功能性障礙患者等。

1.4 方法 對照組實(shí)施常規(guī)早期康復(fù)護(hù)理，在患者生命體征趨于穩(wěn)定，意識恢復(fù)清醒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能停止惡化48h后即可開展早期康復(fù)護(hù)理方案。包括在臥床期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)訓(xùn)練、床上運(yùn)動(dòng)以及坐起訓(xùn)練等；在離床期可開展坐位練習(xí)、平衡練習(xí)、起立以及步行練習(xí)等；而后康復(fù)治療師指導(dǎo)患者家屬輔助其進(jìn)行生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，每次30min、1次/d。觀察組在早期康復(fù)護(hù)理中開展良肢擺放干預(yù)，臨床上通過研究，根據(jù)治療角度設(shè)立具有科學(xué)性、合理性的臨時(shí)體位稱為良肢位，每2h改變1次該體位。臨床上常用具體的體位情況如下。

1.4.1 健側(cè)臥位 患者頭部自然枕在枕頭上，頸椎略側(cè)屈向患側(cè)，保持舒適，軀干垂直于床面；健側(cè)肢體位于下方，軀體前后放置軟枕維持呈側(cè)臥姿態(tài)，患側(cè)的上肢向前伸出并將肩胛骨抬起，屈曲肩關(guān)節(jié)達(dá)到90°，在患者胸前放枕頭等物使肩、肘關(guān)節(jié)呈抱物狀放于其上；腕關(guān)節(jié)可輕度的屈曲，伸展開手指；屈曲患側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)同樣放在枕頭上，在足部下方加墊軟枕，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；同時(shí)伸展健側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)，并輕度屈曲該側(cè)膝關(guān)節(jié)。

1.4.2 患側(cè)臥位 頭部呈自然位置，較胸部稍高，保持舒適，上頸段屈曲，軀干后旋以枕頭從后背側(cè)予以牢固的支持；患者患側(cè)肢體位于下方，患側(cè)的上肢伸直，肩胛骨向前伸展，屈曲肩關(guān)節(jié)達(dá)到90°，手掌向上并伸展手指；讓患者伸展下肢，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)并跖屈踝關(guān)節(jié)；健側(cè)上肢自然置于體側(cè)，下肢屈曲膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)達(dá)到90°，呈邁步位，并在下方墊軟枕，跖屈踝關(guān)節(jié)；對患者患側(cè)關(guān)節(jié)施加一定壓力以增強(qiáng)其本體感覺、緩解痙攣。

1.4.3 仰臥位 頭枕在枕頭上并轉(zhuǎn)向患側(cè)，調(diào)節(jié)枕頭高度達(dá)到患者感覺舒適位置；上肢位于身體的兩側(cè)，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋或呈外展位，并在下方加墊軟枕，盡量地伸直手臂，手指可以微屈或向外伸展，拇指向外伸展，在手中握毛巾卷，避免手指出現(xiàn)屈曲；伸直下肢，在雙側(cè)腘窩下方放置小枕，略微屈曲膝關(guān)節(jié)，腳下放足托避免出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻。該體位容易形成壓瘡或異常反射活動(dòng)，擺放時(shí)間多較短，一般多作為更換體位的過渡臥位。

1.4.4 床上坐位 身后墊大枕以維持軀干的直立，屈曲髖關(guān)節(jié)達(dá)到90°，兩側(cè)上肢放置在身前的移動(dòng)桌上避免軀干后仰，在前臂與肘關(guān)節(jié)下方墊一枕頭避免對肘部擠壓。該體位不易保持軀體的直立而容易出現(xiàn)后仰，反而促進(jìn)下肢伸肌痙攣加重，因此通常不使用該體位，只在迫不得已(如進(jìn)食、排泄)時(shí)使用。

1.4.5 輪椅坐位 患者坐于輪椅上，在其后背與輪椅靠背之間墊一木板保持器軀干伸展，臀部盡量貼近坐墊的后方，伸展兩側(cè)上肢放在身前桌上，亦可稍微屈曲自然落于扶手上，前臂前旋并伸展手指，屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)90°，雙腳自然下垂平踏在腳踏上。

1.5 觀察指標(biāo) 在護(hù)理干預(yù)前后對患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)與患肢的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評估，隨訪后記錄下患者出現(xiàn)肌痙攣、肩關(guān)節(jié)脫位/疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、足下垂內(nèi)翻、廢用綜合癥等相關(guān)并發(fā)癥情況，對2組臨床數(shù)據(jù)之間實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析。ADL評估使用Barthel指數(shù)，評估項(xiàng)目包括大小便、如廁、修飾、吃飯穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、、活動(dòng)(步行)、上下樓梯等方面，各項(xiàng)目根據(jù)其表現(xiàn)情況使用0，5，10，15分值進(jìn)行評分，滿分為100分，分值越高表明患者生活活動(dòng)能力越好?；贾\(yùn)動(dòng)能力評估使用Fugl-Meyer評分，量表分為上肢評估與下肢評估，上肢評估采用坐位或仰臥位，包括10個(gè)評估項(xiàng)目；下肢評估采用仰臥位，包括7個(gè)評估項(xiàng)目，對各肌肉、關(guān)節(jié)的反射、屈伸、協(xié)同、協(xié)調(diào)等運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評估，并使用0，1，2分值進(jìn)行評分，分值越高表明患肢運(yùn)動(dòng)能力越好、運(yùn)動(dòng)障礙越輕[8]。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理干預(yù)前后生活能力及患肢運(yùn)動(dòng)能力情況比較 觀察組護(hù)理干預(yù)后生活能力ADL評分(Barthel指數(shù))與患肢運(yùn)動(dòng)能力評分(Fugl-Meyer)均明顯升高，且升高程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 2組護(hù)理干預(yù)前后生活能力及患肢運(yùn)動(dòng)能力情況對比

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組臨床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組肌痙攣、肩關(guān)節(jié)脫位/疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、足下垂內(nèi)翻、廢用綜合征等相關(guān)并發(fā)癥明顯少于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床相關(guān)并發(fā)癥對比 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

偏癱是腦卒中最為常見而嚴(yán)重的后遺癥，相關(guān)資料顯示，有近40%患者在治療后仍會(huì)出現(xiàn)輕度的功能障礙，而近25%患者則可出現(xiàn)重度殘疾[4]。因此對于本病在臨床治療的基礎(chǔ)上仍需要積極護(hù)理措施進(jìn)行配合，以提高其臨床康復(fù)效果，減少致殘率。目前臨床上已經(jīng)公認(rèn)在早期對腦卒中患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理，可以有效地改善其臨床癥狀，減少患肢功能障礙，而護(hù)理干預(yù)中具體操作措施仍在不斷的更新、完善中[5-6]。

相關(guān)研究顯示，在肌肉長期處于靜止收縮狀態(tài)下可產(chǎn)生生理學(xué)、生化學(xué)以及形態(tài)學(xué)等方面的變化，會(huì)影響到肌肉功能的恢復(fù)，而處于伸展、拉長等低負(fù)荷體位狀態(tài)下，則可以避免對肌肉功能的影響[7]。因此通過特殊體位、動(dòng)作的擺放可以避免肌肉長期收縮所帶來的弊端，而臨床上為了促進(jìn)肌力、張力正常恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)攣縮，提高功能性康復(fù)效果，減少致殘率，在實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上研究、探索出了一套具有良好臨床應(yīng)用價(jià)值的良肢擺放方案[8]。臨床上對于良肢位的設(shè)計(jì)和擺放需要根據(jù)患者肢體功能恢復(fù)所處的不同階段而循序開展[9]。在患者發(fā)病后的幾天之內(nèi)主要處于弛緩性癱瘓期即軟癱期，此時(shí)由于患肢肌肉的肌力以及張力會(huì)出現(xiàn)降低，對于肩關(guān)節(jié)的固定強(qiáng)度亦隨之下降，在患者自體重力的作用下肱骨頭大部分位于關(guān)節(jié)囊外側(cè)而呈半脫位狀，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，因此此期即可開展良肢位擺放，在各體位擺放過程中加強(qiáng)對于肩胛骨、肩關(guān)節(jié)位置以及結(jié)構(gòu)關(guān)系的穩(wěn)定[10]。在腦卒中發(fā)病3周后絕大部分患者因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到的損傷開始自然恢復(fù)，而這一恢復(fù)過程會(huì)引起痙攣，故臨床上稱為痙攣期[11]。該期通常出現(xiàn)患側(cè)上肢屈肌與下肢伸肌的痙攣，臨床上主要表現(xiàn)為上肢肩下沉向后縮、屈曲肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)掌屈以及前臂向前方旋轉(zhuǎn)；而下肢則出現(xiàn)外旋及足下垂內(nèi)翻等，對于患肢功能恢復(fù)與患者的生活活動(dòng)能力造成極大影響[12]。通過良肢位的擺放可以對異常的肌痙攣進(jìn)行緩解、克服，平衡其與拮抗肌之間的關(guān)系，因此該期良肢位在上肢主要以伸展位緩解屈肌痙攣，而下肢則以屈曲位緩解伸肌痙攣。而足托的使用可以對逐漸增高的肌張力所導(dǎo)致的足下垂內(nèi)翻形成糾正。

目前臨床上對于在腦卒中康復(fù)護(hù)理中開展良肢擺放的時(shí)機(jī)與具體方法仍未形成統(tǒng)一的共識，存在較多的爭議。如我院在患者生命體征趨于穩(wěn)定且神經(jīng)癥狀惡化中斷后48h開展良肢擺放，但有學(xué)者認(rèn)為被動(dòng)、靜態(tài)的體位擺放對于患者不具有危險(xiǎn)性，越早開展良肢擺放對患者肢體功能恢復(fù)越有利，因此應(yīng)當(dāng)盡早開展，甚至在病情急性期或入院當(dāng)日即可開展[13]。而對于我院為保持腕關(guān)節(jié)背屈位、避免手指屈曲而讓患者手握毛巾卷，但亦有研究者認(rèn)為手中抓握東西可導(dǎo)致抓握反射而促使手屈肌張力出現(xiàn)升高[14]。目前國際上對于康復(fù)護(hù)理中良肢擺放的研究尚處于初級階段，并沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步的研究以使該項(xiàng)護(hù)理措施更為科學(xué)化、合理化。

本研究結(jié)果顯示觀察組護(hù)理干預(yù)后生活能力ADL評分(Barthel指數(shù))與患肢運(yùn)動(dòng)能力評分(Fugl-Meyer)均明顯升高，且升高程度明顯優(yōu)于對照組；同時(shí)肌痙攣、肩關(guān)節(jié)脫位/疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、足下垂內(nèi)翻、廢用綜合征等相關(guān)并發(fā)癥明顯少于對照組。由此可見，在腦卒中患者的早期康復(fù)護(hù)理中實(shí)施良肢擺放，能夠有效加強(qiáng)對患者的護(hù)理效果，提高其患肢運(yùn)動(dòng)能力與生活活動(dòng)能力，并明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對其臨床康復(fù)效果具有理想的促進(jìn)效果。但對于開展良肢擺放干預(yù)的時(shí)機(jī)與具體方法仍具有較大的爭議，而未形成統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化操作指南，因此如何針對患肢功能恢復(fù)的不同階段開展更為科學(xué)、合理的擺放方法，仍需要進(jìn)一步的進(jìn)行探討。同時(shí)本研究亦暴露出在臨床實(shí)踐中相關(guān)操作人員配備有所不足、專業(yè)技能與基礎(chǔ)知識仍有待提高等問題，應(yīng)當(dāng)在臨床上開展更為深入的培訓(xùn)以逐漸提高我院對腦卒中的早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。

[1] 鐘梅,梁本蓉.專人實(shí)施康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱肢體功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(2):60-61

[2] 顏玲,韓月明,劉凡，等.康復(fù)護(hù)理在創(chuàng)傷性脊髓損傷并發(fā)肢體肌痙攣患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(26):1-3

[3]SiddiquiFJ,VenketasubramanianN,ChanES，etal.EfficacyandSafetyofMLC601 (NeuroAiD?),atraditionalchinesemedicine,inpoststrokerecovery:asystematicreview[J].CerebrovascularDis,2013,35(S1):8-17

[4] 芮雪，吳淑芳.早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、ADL及肩手綜合征發(fā)生率的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(29):3283-3285

[5] 陳海燕.早期康復(fù)護(hù)理對顱腦損傷繼發(fā)腦損害患者功能恢復(fù)的效果研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(10):742-744

[6] 時(shí)秀鋒,戴冬梅,郭艷，等.良肢位擺放在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].全科護(hù)理,2012,10(29):2766-2767

[7] 孫亮英.早期良肢位擺放對腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版,2011,7(12):31-32

[8]DubuissonAS,BeckersA,StevenaertA,etal.Classicalpituitarytumourapoplexy:clinicalfeatures,managementandoutcomesinaseriesof24patients[J].ClinNeurolNeurosurg,2007,109(1):63-70

[9] 周萍.良肢位擺放配合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對中風(fēng)病早期康復(fù)效果的觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,12(27):118

[10] 閆瑋娟,崔嚴(yán)文,王佳冰，等.Bobath技術(shù)在腦外傷患者早期抗痙攣體位護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2014,23(1):51-52

[11] 霍春暖,馬延愛,張雅靜，等.急性腦卒中偏癱患者肩手綜合征的早期康復(fù)護(hù)理方法探討[C]//北京護(hù)理學(xué)會(huì)二OO七年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2007:54-56

[12] 張平.超早期良肢位擺放防治偏癱患者關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17(12):1729-1730；1734

[13] 劉敏,陳利清,岳莉蓉，等.良肢位擺放對腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)藥前沿,2011,1(21):238

[14]SiddiquiR,KhanNA.Rigorousablutionisapotentialriskfactortofatalbraininfectionindevelopingcountries[J].JInfect,2011,63(6):487-488

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.036

R473.74

B

1008-8849(2015)15-1688-03

2014-04-05