全麻對(duì)糖尿病患者血流動(dòng)力學(xué)影響分析

張國(guó)棟

吉林省公主嶺市中心醫(yī)院麻醉科，吉林公主嶺 136100

隨著人們生活水平的提高以及生活習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，且糖尿病的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。糖尿病的患者由于血糖水平較高，血液的高滲狀態(tài)會(huì)對(duì)患者的血管造成一定的損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列與與血管病變密切相關(guān)的并發(fā)癥，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)造成直接的影響，增加心血管意外的發(fā)生率。糖尿病的患者還存在自主神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)，且自主神經(jīng)損害會(huì)隨著患者的糖尿病病程的加重而加重，特別是在患者進(jìn)行全麻手術(shù)的時(shí)候，患者的循環(huán)系統(tǒng)的變化表現(xiàn)較為明顯，因?yàn)榇蠖鄶?shù)全麻藥物直接作用于患者的交感神經(jīng)以及患者的心血管系統(tǒng)[1]。因此，從理論上講，糖尿病的患者全麻之后血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生較大的改變，該研究基于此理論進(jìn)行設(shè)置，探討全麻對(duì)糖尿病患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中糖尿病組患者51例，其中男32例，女19例，年齡在 18～60 歲之間，平均年齡（42.16±11.39）歲，非糖尿病組218例，其中男112例，女106例，年齡在18～60 歲之間，平均年齡（41.28±11.27）歲。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

該研究所入選的病例均為該院普外科擬在全身麻醉下行腹部手術(shù)的患者；考慮到機(jī)體的血管質(zhì)量會(huì)受到年齡的影響，該研究所入選的病例均為18~60歲的成年患者，并未選擇60歲以上的老年患者，且體重指數(shù)在18～25之間；該研究所入選的病例均為原發(fā)疾病合并糖尿病的患者，ASA分級(jí)為II-III級(jí)的患者，排除同時(shí)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；且該研究對(duì)象術(shù)前血、尿常規(guī)、血生化等檢查均未見異常，排除具有精神障礙性疾病不能配合治療與研究的患者；排除具有凝血功能障礙以及手術(shù)難度大、術(shù)中失血較多需要輸血的患者；該研究中糖尿病的診斷以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2010年制定的糖尿病的診斷為依據(jù)[2]，具體如下：①糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%。②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L?？崭苟x為至少8 h內(nèi)無熱量攝入。③口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L。④在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/l。沒有糖尿病的癥狀而符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者在次日復(fù)診仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病,在無明確高血糖時(shí)應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)①、③。

1.3 研究方法

將該院2015年1—6月間在全麻下進(jìn)行腹部手術(shù)269例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否合并有糖尿病將患者分為糖尿病組與非糖尿病組，比較麻醉前后兩組患者的血漿粘度、平均動(dòng)脈壓、心率、心輸出量。在麻醉的過程中，兩組患者采用相同的麻醉以及誘導(dǎo)方式，術(shù)前給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥100 mg肌肉注射，患者進(jìn)入手術(shù)室之后正常開通靜脈通路，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)依次給予靜脈注射咪唑安定0.04～0.05 mg/kg,依托咪醋0.2～0.3 mg/kg,芬太尼5 ug/kg,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，然后給患者氣管插管，常規(guī)監(jiān)測(cè)，患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)使用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，導(dǎo)聯(lián)放置順序如下：藍(lán)色左右導(dǎo)聯(lián)連接器分別連接在頸部圓形傳輸傳感器上；紫色左右導(dǎo)聯(lián)連接器分別連接在頸部的矩形檢測(cè)傳感器上；綠色左右導(dǎo)聯(lián)連接器分別連接在胸部的矩形檢測(cè)傳感器上；桔色左右導(dǎo)聯(lián)連接器分別連接在胸部的圓形傳輸傳感器上。麻醉后測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的時(shí)間點(diǎn)為氣管插管5 min時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

兩組患者在年齡、身高、體重、病種、學(xué)歷、職業(yè)等之間的餓差異采用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析軟件SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用差方評(píng)價(jià)的方式對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究所得到的數(shù)據(jù)采用相同的方式分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

兩組患者的血漿粘度在麻醉誘導(dǎo)前后變化均不明顯，糖尿病組患者在麻醉前后平均動(dòng)脈壓、心率以及心輸出量的變化較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非糖尿病組患者麻醉誘導(dǎo)前后平均動(dòng)脈壓、心率以及心輸出量的變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

3.1 全麻在臨床中的應(yīng)用價(jià)值

全身麻醉是指將麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、麻醉輔助藥等全都通過靜脈給予的麻醉方式，其實(shí)質(zhì)是一種靜脈復(fù)合麻醉，因?yàn)樵谑中g(shù)的過程中，單一的給予麻醉藥物并不能滿足手術(shù)的需要，通過幾類藥物的聯(lián)合應(yīng)用才可以保證患者手術(shù)的過程中在沒有痛苦的同時(shí)使患者的保持肌肉松弛狀態(tài)，進(jìn)而為手術(shù)醫(yī)生提供舒適的操作空間，并采用機(jī)械通氣代替患者的自主呼吸，以維持患者的血氧飽和度，為手術(shù)提供一定的條件[3]。科學(xué)技術(shù)與人們生活水平提高的同時(shí)，人們的觀念也發(fā)生了巨大的變化，按照馬斯洛需求模式，人們?cè)跐M足基礎(chǔ)的生理需求的同時(shí)會(huì)有更高一級(jí)的需求。人們對(duì)醫(yī)療條件的要求也是一樣，在最初的醫(yī)療技術(shù)落后、醫(yī)療資源缺乏的情況下，人們對(duì)醫(yī)療的要求僅局限于把疾病治好；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在疾病的治療過程中，醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)候，在保證患者疾病治療的有效性的同時(shí)，最大限度的減輕患者的痛苦；醫(yī)療技術(shù)不斷提高之后，社會(huì)的人文環(huán)境也隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷地變化，對(duì)治療疾病的要求也在不斷提高，對(duì)疾病的治療從以“疾病為本”發(fā)展為“以人為本”，將“以人為本”的理念貫穿在疾病治療的全過程，也包括手術(shù)中患者的麻醉過程。全身麻醉是通過藥物的作用使患者喪失意識(shí)，避免手術(shù)帶給患者的痛苦，傳統(tǒng)的麻醉理念是通過吸入性麻醉使患者處于深部麻醉的狀態(tài)，以防止患者發(fā)生術(shù)中知曉。

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

血漿粘度（mPa·s）平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次/分）心輸出量（L/min）糖尿病組誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 P χ2 1.8±0.4 107.9±12.2 75.6±5.8 5.3±0.9 1.7±0.3 82.7±8.4 79.2±6.1 4.6±0.9 2.136 3.528 4.179 4.261 0.157 0.035 0.022 0.006非糖尿病組誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 P χ2 1.3±0.1 106.2±11.5 81.7±6.3 5.6±1.1 1.2±0.1 97.3±10.2 83.6±6.6 5.1±0.8 3.178 5.179 1.927 3.428 0.231 0.048 0.142 0.051

3.2 血流動(dòng)力學(xué)生理機(jī)制

血流動(dòng)力學(xué)是研究血液在血管中流動(dòng)的力學(xué)，主要以血流量以及血管阻力為研究對(duì)象，旨在研究血流量、血管阻力、壓力三者之間的關(guān)系，血流量的值以毫升每分鐘表示。血液在血管中的流動(dòng)方式主要有層流與湍流兩種，其中層流是人體正常的血流方式，是一種規(guī)則的運(yùn)動(dòng)方式，在層流狀態(tài)下，血液中的每個(gè)質(zhì)點(diǎn)的流動(dòng)方向一致，但是流動(dòng)的速度不一致，在血管的中心位置血液流動(dòng)的較快，而在靠近血管壁的位置，由于與血管壁摩擦力導(dǎo)致血液流動(dòng)的較慢，血管中心位置的血流速度與靠近血管壁位置的血流速度出現(xiàn)較大的差值的的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)湍流的情況，通常情況下，在大血管中、血液流動(dòng)速度較快、血液粘滯度低的情況下比較容易出現(xiàn)湍流[4]。而心室內(nèi)則符合這一條件，通常情況下，心室內(nèi)會(huì)存在湍流，這有利于心室內(nèi)的血液充分的混合，在心臟瓣膜狹窄的的病理改變下，心臟聽診時(shí)出現(xiàn)雜音也是因心室內(nèi)的血液湍流形成的。血流阻力是血液在血管中流動(dòng)的時(shí)候遇到的阻力，血流阻力一方面來自于血液分子之間摩擦力，另一方面來自于血管的壓力，因此，血流阻力與血液的粘稠度、血管徑大小、血管的長(zhǎng)度均有直接的關(guān)系。其中患者的血流的阻力主要取決于患者的血管半徑的大小，血流阻力與血管徑的四次方呈反比，也就說血管直徑縮小為原來的1/2，血管的對(duì)血流的阻力就會(huì)增加至原來的16倍，而血液的粘滯度主要與患者的血液中的紅細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，患者的血液中的紅細(xì)胞的數(shù)量越多，患者的血液粘滯度就越大，患者的血流阻力也就越大[5]。此外，血管壁的彈性也會(huì)直接影響到患者的血流阻力，當(dāng)機(jī)體的血管壁受到其他組織與器官病理改變的影響而發(fā)生病理改變的時(shí)候，患者的血管壁彈性就會(huì)減弱，進(jìn)而導(dǎo)致患者的血流的阻力減小，臨床上最為突出的癥狀就是患者的血壓升高。正因?yàn)槿绱?，患者的血壓也是評(píng)價(jià)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo)之一。

3.3 糖尿病對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其主要特征就是患者的血糖水平升高。雖然醫(yī)療科技在不斷地發(fā)展，糖尿病的患者也在不斷地增多，人們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)也不斷地深入，但是，目前為止尚未發(fā)現(xiàn)糖尿病的根治方法，對(duì)于糖尿病的治療主要是控制患者的血糖水平，延緩或阻遏糖尿病的不良轉(zhuǎn)歸。其最終目的就是防止糖尿病的并發(fā)癥的出現(xiàn)。糖尿病雖然是以患者的血糖偏高為主要臨床癥狀，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成直接的損害，但是，長(zhǎng)期高血糖的狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者的血液長(zhǎng)期處于高滲狀態(tài)，如果不對(duì)患者的血糖進(jìn)行控制，將直接導(dǎo)致患者的血管損傷，無論是機(jī)體的大血管還是微血管都會(huì)受到長(zhǎng)期高血糖的影響，這也是糖尿病的出現(xiàn)并發(fā)癥的直接原因[6]。目前為止，糖尿病是已知疾病譜中并發(fā)癥最多的一種疾病，其并發(fā)癥涉及到循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)。其并發(fā)癥中死亡率最高的就是循環(huán)系統(tǒng)疾病，這主要是由于循環(huán)系統(tǒng)疾病的具有起病急、病情變化迅速等特點(diǎn)。糖尿病有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥則是由于長(zhǎng)期高血糖對(duì)患者的大血管造成損害導(dǎo)致的，由于糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者的不僅存在血糖代謝障礙，同時(shí)，患者的脂類代謝也存在一定的障礙，使血管壁內(nèi)膜增厚、管壁粥樣硬化，最終導(dǎo)致血管壁彈性變差、血管腔變窄[6]。同時(shí)，患者高血糖狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致患者的血液粘滯性增加，進(jìn)而增加患者的血流阻力，改變患者的血流動(dòng)力學(xué)。

3.4 全麻對(duì)糖尿病患者血液動(dòng)力學(xué)的影響

該研究結(jié)果顯示，非糖尿病組的患者在全麻前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化不大。因?yàn)榻o患者使用麻醉藥物進(jìn)行誘導(dǎo)之后，患者的肌肉處于松弛的狀態(tài)，同時(shí)患者血管平滑肌也處于松弛的狀態(tài)，這就導(dǎo)致患者的血管壁松弛，進(jìn)而對(duì)血流的阻力降低了，導(dǎo)致患者的血壓降低，這是全麻后患者的一種正常的生理改變，正常情況下，患者即便是處于被麻醉的狀態(tài)也能對(duì)這種生理改變進(jìn)行自主調(diào)節(jié)，進(jìn)而維持機(jī)體的生理功能[7]。同時(shí)，該研究結(jié)果還顯示，合并有糖尿病的患者在全麻前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較大，這主要是因?yàn)樘悄虿〉幕颊弑旧泶嬖谘懿∽?，患者的血流?dòng)力學(xué)已經(jīng)發(fā)生改變，在全麻藥物的作用下，患者的血管進(jìn)一步松弛，導(dǎo)致患者的血流阻力進(jìn)一步減小，所以，患者的血壓波動(dòng)較大。而患者的血液粘滯度沒有發(fā)生較大的改變，是因?yàn)?，在患者的進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)之前，已經(jīng)為患者開通靜脈通路并為患者輸入一定量的液體，所輸入的液體多以復(fù)方鹽溶液為主，可以起到稀釋血液的作用，進(jìn)一步使患者的血液粘滯度減小[8]。此外，糖尿病還會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷，其中最為常見的就是損傷患者的自主神經(jīng)，這導(dǎo)致患者在全麻后對(duì)下降的血壓的調(diào)節(jié)能力減弱，甚至不能依靠患者的自身的調(diào)節(jié)來維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，而需要麻醉醫(yī)生使用藥物來對(duì)患者的血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此，糖尿病患者在全麻的狀態(tài)下，一方面由于自身的血管病變以及麻醉藥物的的雙重作用導(dǎo)致患者的血壓下降、心率加快，而糖尿病導(dǎo)致的機(jī)體的自主神經(jīng)損傷對(duì)機(jī)體的這種變化的調(diào)節(jié)功能減弱，進(jìn)而使患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)出現(xiàn)較大的波動(dòng)。

綜上所述，糖尿病的患者全麻的時(shí)候機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大，在全麻的過程中要注意對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，特別是糖尿病病程較長(zhǎng)的患者，要防治患者在全麻的過程中并發(fā)心血管以外，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的血壓、心率等進(jìn)行調(diào)節(jié)，以保證手術(shù)安全以及患者的健康。

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