組織運(yùn)動二尖瓣環(huán)位移自動追蹤技術(shù)評價(jià)圍產(chǎn)期心肌病恢復(fù)良好者左心室收縮功能

劉晶，宋光，孟濤，任衛(wèi)東

（中國醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽 110001；2.附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

·短篇論著·

組織運(yùn)動二尖瓣環(huán)位移自動追蹤技術(shù)評價(jià)圍產(chǎn)期心肌病恢復(fù)良好者左心室收縮功能

Evaluation of Left Ventricular Systolic Function in Well-recovery Patientswith Peripartum Cardiomyopathy by Automatic Tracking of Tissue Motion Annular Displacement

劉晶1，宋光2，孟濤1，任衛(wèi)東2

（中國醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽 110001；2.附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

本研究應(yīng)用組織運(yùn)動二尖瓣環(huán)位移自動追蹤（TMAD）技術(shù)測定二尖瓣環(huán)收縮期位移（MAD），分別比較了圍產(chǎn)期心肌病（PPCM）恢復(fù)良好者治療前、治療后6個(gè)月及治療后1年與健康志愿者的MAD。研究發(fā)現(xiàn)PPCM恢復(fù)良好者治療6個(gè)月后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不再升高，而MAD還會進(jìn)一步升高，從而證實(shí)了與LVEF比較，使用TMAD測定PPCM恢復(fù)良好者的MAD，能夠反映左心室收縮功能的恢復(fù)情況，是一種更為敏感的新方法。

超聲心動圖；圍產(chǎn)期心肌病；二尖瓣環(huán)位移；左心室；收縮功能

圍產(chǎn)期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）是發(fā)生于圍產(chǎn)期、具有潛在致命危險(xiǎn)的心血管疾?。?］?；颊呒韧鶡o心臟病史，臨床表現(xiàn)為以心肌受累為主的原因不明的心力衰竭。PPCM其病理生理表現(xiàn)以心輸出量降低導(dǎo)致血流灌注不足和肺毛細(xì)血管壓升高為主。近年，全世界范圍內(nèi)PPCM發(fā)病率有明顯升高趨勢，國內(nèi)的發(fā)病率為0.25%～0.76%，其死亡率10%～30%，占全部孕產(chǎn)婦病死率的6.5%～28.1%，對孕產(chǎn)婦的健康和生命質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅［2］。

心臟搏動時(shí)二尖瓣環(huán)發(fā)生位移，其收縮期最大位移（mitral annulus systolic displacement，MAD）是評估左心室收縮功能的一個(gè)重要指標(biāo)［3］。組織運(yùn)動二尖瓣環(huán)位移自動追蹤技術(shù)（tissue motion tracking of mitral annular displacement，TMAD）基于二維斑點(diǎn)超聲追蹤顯像技術(shù)，操作簡單，重復(fù)性好及無角度依賴性，是近年來評估左心室收縮功能的新技術(shù)。本研究使用TMAD測量PPCM恢復(fù)良好者的MAD，以評估PPCM恢復(fù)良好者左心室收縮功能的恢復(fù)情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月1日至2013年12月31日在本院就診被確診為PPCM并住院治療的患者30例。本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署了知情同意書。PPCM的診斷符合最新的標(biāo)準(zhǔn)［4］。受試的所有患者均順利完成研究，無死亡及失訪，所有受試者均給予正規(guī)內(nèi)科治療并取得一定療效，分別于治療出院后6個(gè)月及1年來院復(fù)查，1年后復(fù)查時(shí)LVEF均＞50%，即均為心功能恢復(fù)良好者［5］。30例性別以及年齡匹配的健康志愿者作為對照（正常對照組），其血壓、心電圖和超聲心動圖等均正常。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips iE33彩色超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。受試者向左臥位并同步心電圖。于胸骨旁左心室長軸切面測量舒張末期左心室的內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、舒張末期室間隔厚度（end diastolic interventricular septum thickness，IVS）、舒張末期左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWDd）。于心尖部四腔心切面、兩腔心切面使用雙平面Simpson法測量左心室舒張末期的容積（end-diastolic volume，EDV）、左心室收縮末期的容積（end-systolic volume，ESV），計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 圖像分析

采用QLAB 9.1工作站，啟動TMQ Advanced模式，選擇TMAD選項(xiàng)。于心尖四腔切面，在左心室側(cè)壁、后間壁二尖瓣環(huán)處分別放置2個(gè)取樣點(diǎn)，固定點(diǎn)放在心尖處；于心尖三腔心切面，在左心室前間壁、后壁二尖瓣環(huán)處分別放置2個(gè)取樣點(diǎn)，固定點(diǎn)放在心尖處；于心尖二腔觀，在左心室前壁、下壁二尖瓣環(huán)處分別放置2個(gè)取樣點(diǎn)，固定點(diǎn)放在心尖處。軟件自動生成各位點(diǎn)相對于各自心尖處固定點(diǎn)的位移曲線，取3個(gè)心動周期的平均曲線。利用心電圖判斷心動周期內(nèi)的時(shí)相，在位移曲線上測量每個(gè)取樣點(diǎn)相對于各自心尖處固定點(diǎn)的收縮期峰值位移（systolic displacement，SD），然后計(jì)算3個(gè)切面6個(gè)取樣點(diǎn)平均峰值位移并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果

與對照組及PPCM治療6個(gè)月、1年比較，治療前心率、收縮壓、舒張壓、LVEDd、EDV、ESV、LVEF、MAD均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PPCM治療后6個(gè)月與對照組比較，收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療前、治療后1年比較，MAD均值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 2組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

1）與對照組比較，P＜0.05；2）與治療后1年比較，P＜0.05。3）與治療后6個(gè)月比較，P＜0.05。IVS：室間隔厚度；LVPWDd：舒張末期左心室后壁厚度；LVEDd：舒張末期左心室內(nèi)徑；EDV：左心室舒張末期容積；ESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；MAD：二尖瓣環(huán)收縮期最大位移.

組別 心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） IVS（mm） LVPWDd（mm）PPCM組治療前 79.53±6.041），2），3） 102.30±7.591），2），3） 64.17±5.241），2），3） 7.03±0.81 7.10±0.71治療后6個(gè)月 75.03±4.50 115.60±6.481） 72.96±4.19 7.27±0.69 7.07±0.69治療后1年 75.77±4.52 119.03±6.68 72.83±4.34 7.37±0.77 7.20±0.96對照組 74.30±5.63 119.53±6.51 73.00±4.32 7.27±0.69 7.10±0.89組別 LVEDd（mm） EDV（mL） ESV（mL） LVEF（%） MAD均值（cm）PPCM組治療前 58.37±4.211），2），3） 159.27±42.661），2），3） 102.73±37.781），2），3） 36.88±7.141），2），3） 7.00±0.941），2），3）治療后6個(gè)月 46.17±2.09 106.30±10.54 45.77±6.53 57.06±3.19 11.29±1.291），2）治療后1年 44.70±2.22 98.43±15.49 41.00±10.21 58.78±5.27 12.86±0.81對照組 45.23±2.65 96.80±13.45 39.23±8.50 59.70±4.96 13.04±1.08

2.2 各組患者LVEF以及MAD的相關(guān)性分析

在PPCM組治療前（r=0.946，P=0.001）、治療后6個(gè)月（r=0.856，P=0.001）、治療后1年（r= 0.904，P=0.001），對照組（r=0.683，P=0.001）的LVEF與MAD均值均呈正相關(guān)。

3 討論

1971年P(guān)PCM的概念首次被提出，定義為一種罕見的原因不明的心肌病，可發(fā)生于所有生育年齡的婦女。超聲心動圖對于PPCM的診斷來說至關(guān)重要，它不但能無創(chuàng)診斷，能連續(xù)觀察PPCM病情變化和評價(jià)治療的效果［6］。PPCM的預(yù)后是千差萬別的，與治療的時(shí)機(jī)有一定的關(guān)系［7］。在一些患者中，超聲心動圖指標(biāo)及臨床癥狀可以快速恢復(fù)正常，而對另一些人臨床狀況則可能迅速地惡化，甚至演變?yōu)槁孕牧λソ呋蜮?。在疾病早期?jīng)超聲檢查可提示為PPCM，因而引導(dǎo)臨床醫(yī)師更早治療以改善預(yù)后。臨床醫(yī)生常會建議患者在出院后6個(gè)月及每年進(jìn)行超聲心動圖檢查［4］。

PPCM發(fā)病時(shí)的疾病嚴(yán)重程度常應(yīng)用LVEF進(jìn)行評價(jià)，因此準(zhǔn)確測量LVEF至關(guān)重要［8］。臨床工作中如采用雙平面Simpson法有著比較不錯(cuò)的精準(zhǔn)性。但是，PPCM患者乳腺腺體增厚及常合并肺動脈壓力升高而導(dǎo)致透聲條件不好，妊娠晚期膈肌升高導(dǎo)致的心臟位置偏移從而使標(biāo)準(zhǔn)的心尖部四腔心切面難以探查，上述因素均可造成LVEF測量上的偏差。同時(shí)雙平面Simpson法主要測量心室的徑向功能，此功能在正常心臟功能中的比重不到30%，而心室的縱向功能占到70%。左心室縱向功能已被證實(shí)是鑒別和診斷心肌疾病的一種可靠方法。當(dāng)患者出現(xiàn)心臟衰竭，測量左心室的縱向功能亦能評估患者的預(yù)后情況［9］。目前研究認(rèn)為，收縮期的MAD是評估左心室縱向功能的一個(gè)可靠指標(biāo)，同時(shí)在LVEF減低的患者中，MAD和LVEF保持良好的相關(guān)度［10］。本研究同樣證實(shí)了上述觀點(diǎn)，不論LVEF減低與否。二尖瓣環(huán)運(yùn)動指的是其沿左心室長軸運(yùn)動，可以反映心肌纖維在這個(gè)切面上由基底部向心尖處的收縮。TMAD技術(shù)源于二維斑點(diǎn)超聲追蹤顯像技術(shù)，僅要取樣于二尖瓣環(huán)位點(diǎn)及另外一個(gè)固定點(diǎn)（常為心尖部心內(nèi)膜處），即可測得MAD，進(jìn)而便捷地、準(zhǔn)確地對左心室縱向功能進(jìn)行評估。

本研究中，PPCM治療后6個(gè)月、治療后1年以及對照組間LVEF的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而PPCM治療后6個(gè)月和治療后1年、對照組間MAD均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因認(rèn)為可能是在PPCM的恢復(fù)后期（＞6個(gè)月），左心室心肌收縮能力繼續(xù)恢復(fù)，而單純依靠LVEF是無法反映這種變化的。LVEF反映的是左心室容積的相對變化，而不能直接顯示心肌的收縮能力，因此不可避免地受到心室前后負(fù)荷以及心室腔大小等諸多因素的影響。有研究指出MAD為評價(jià)左心室收縮功能的可靠指標(biāo)，在心臟損傷早期可比LVEF更敏感地反映出心肌收縮力的減低［11］。反之，在心臟功能恢復(fù)階段，MAD較之LVEF可以更靈敏地探測出PPCM患者左心室心肌收縮力的恢復(fù)，顯示了TMAD在評價(jià)PPCM患者心功能恢復(fù)方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在評價(jià)PPCM患者恢復(fù)情況時(shí)，與傳統(tǒng)檢測LVEF相比，TMAD測量MAD具有操作簡便等優(yōu)勢，可更加簡單、敏感地反映PPCM患者左心室心肌收縮力的恢復(fù)情況，為評價(jià)治療效果提供了無創(chuàng)的新方法。

［1］Johnson-Coyle L，Jensen L，Sobey A.Peripartum cardiomyopathy：review and practice guidelines［J］.Am J Crit Care，2012，21（2）：89-98.

［2］Bhakta P，Mishra P，Bakshi A，et al.Case report and miniliterature review：anesthetic management for severe peripartum cardiomyopathy complicated with preeclampsia using sufetanil in combined spinal epidural anesthesia［J］.Yonsei Med J，2011，52（1）：1-12.

［3］Filusch A，Mereles D，Gruenig E，et al.Strain and strain rate echocardiography for evaluation of right ventricular dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension［J］.Clin Res Cardiol，2010，99（8）：491-498.

［4］Sliwa K，Hilfiker-Kleiner D，Petrie MC，et al.Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of peripartum cardiomyopathy：a position statement from the Heart Failure Assocaition of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy［J］.Eur J Heart Fail，2010，12（8）：767-778.

［5］Amos AM，Jaber WA，Russell SD.Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary［J］.Am Heart J，2006，152（3）：509-513.

［6］Pearson GD，Veille JC，Rahimtoola S，et al.Peripartum cardiomyopathy：National heart，lung，and blood institute and office of rare diseases（National Institutes of Health）workshop recommendations and review［J］.JAMA，2000，283（9）：1183-1188.

［7］Nelson Piercy C.Heart disease in pregnancy［M］.7th ed.Oxford：Blackwell Science Ltd，2007：236-245.

［8］Goland S，Modi K，Bitar F，et al.Clinical profile and predictors of complications in peripartum cardiomyopathy［J］.J Card Fail，2009，15（8）：645-650.

［9］Svealv BG，Olofsson EL，Andersson B，et al.Ventricular long-axis function is of major importance for long-term survival in patients with heart failure［J］.Heart，2008，94（3）：284-289.

［10］張晶，任衛(wèi)東，郭寶生，等.二尖瓣環(huán)位移自動追蹤技術(shù)對心臟淀粉樣變性患者左心室收縮功能評價(jià)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2013，29（8）：1322-1326.

［11］Emilsson K，Alam M，Wandt B.The relation between mitral annulus motion and ejection fraction：a nonlinear function［J］.J Am Soc Echocardiogr，2000，13（10）：896-901.

（編輯 武玉欣）

R445.1

B

0258-4646（2015）09-0844-03

國家自然科學(xué)基金（81870711）

劉晶（1984-），女，主治醫(yī)師，博士研究生.

孟濤，E-mail：mengtao201011@163.com

2015-03-04

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