瑞芬太尼復(fù)合七氟烷用于小兒扁桃體肥大手術(shù)的麻醉效果及安全性

賈 苗,張奉超，彭 蓓

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

瑞芬太尼復(fù)合七氟烷用于小兒扁桃體肥大手術(shù)的麻醉效果及安全性

賈 苗,張奉超，彭 蓓

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

目的 探討小兒扁桃體肥大手術(shù)采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷進(jìn)行麻醉的效果及安全性。方法 將擬擇期行扁桃體肥大手術(shù)的患兒103例分為2組，觀察組術(shù)前行瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉，對照組單用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，麻醉期間監(jiān)測并比較2組的血流動力學(xué)變化及患兒呼吸恢復(fù)的時間、睜眼時間和拔管時間等。結(jié)果 2組t1、t2、t3時刻的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)水平均低于t0時刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，t4時刻MAP、HR、SBP、DBP水平與t0時刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組t1、t2、t3時刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組的誘導(dǎo)麻醉時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；術(shù)后2組的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐，術(shù)后躁動，劇烈的嗆咳，喉痙攣，屏氣等，其中觀察組惡心、嘔吐，術(shù)后躁動，喉痙攣、屏氣發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，經(jīng)對癥治療和綜合護(hù)理以后，2組的不良反應(yīng)均得以緩解。結(jié)論 小兒扁桃體肥大手術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉具有起效快、麻醉效果好、術(shù)后恢復(fù)快且不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

瑞芬太尼；七氟烷；小兒；扁桃體肥大

小兒扁桃體肥大是臨床較常見的耳鼻喉科疾病，臨床癥狀主要有咽喉部的異物感和堵塞感，并伴有不同程度的睡眠打鼾和厭食情緒[1]，若不及時治療則可能嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和生命質(zhì)量。目前臨床治療主張切除扁桃體，但是因?yàn)榛純耗挲g偏小，故手術(shù)時常行全身麻醉，同時要求麻醉誘導(dǎo)迅速、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)后蘇醒徹底且無呼吸抑制[2]。七氟烷因刺激性小、可控性強(qiáng)且患兒易接受而常用于手術(shù)時全身麻醉，但是研究表明其鎮(zhèn)痛效果較差，而瑞芬太尼作為新型阿片類受體激動劑具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)[3-4]。本研究觀察了在行小兒扁桃體肥大手術(shù)前采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷誘導(dǎo)全身麻醉的麻醉效果和安全性，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年1月—2014年1月我院兒科收治的擬擇期行扁桃體切除手術(shù)的小兒扁桃體肥大患兒103例作為本試驗(yàn)的對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診的扁桃體肥大需手術(shù)切除的患兒；②年齡≤12歲；③美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級I～I(xiàn)I級；④無麻醉藥物過敏史者；⑤無手術(shù)禁忌證者；⑥患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心功能不全者；②合并有肝腎功能障礙者；③合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，如先天性心臟病等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為2組，觀察組51例，其中男28例，女23例；年齡4～12(7.5±2.3)歲；體質(zhì)量13～39(26.7±7.8)kg。對照組52例，其中男32例，女20例；年齡3～12(8.1±1.7)歲；體質(zhì)量11～ 38(25.8±8.0)kg。2組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 在手術(shù)進(jìn)行之前先將多功能的生命體征監(jiān)護(hù)儀分別與2組患兒連接，以監(jiān)測患兒的各項(xiàng)生命體征，包括血壓、血氧飽和度(Sp(O2))以及心電圖等，當(dāng)2組患兒的各項(xiàng)指標(biāo)均適合手術(shù)時就開始進(jìn)行麻醉。具體操作：對2組患兒在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前先靜脈滴注阿托品(劑量為0.01 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(劑量為0.1 mg/kg)、芬太尼(劑量為2 μg/kg)和甲磺酸順式阿曲庫胺(劑量為0.1 mg/kg)，當(dāng)肌肉處于完全松弛后行氣管插管，同時在麻醉的整個過程中對患兒進(jìn)行機(jī)械通氣，以保持患兒的各項(xiàng)生命體征處于平穩(wěn)的狀態(tài)。觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注瑞芬太尼，劑量維持在0.2～0.5 μg/(kg·min)，同時以4%的吸入濃度以維持麻醉效果。對照組在基礎(chǔ)藥物上加用瑞芬太尼靜脈滴注，劑量為0.2～0.5 μg/(kg·min)。手術(shù)結(jié)束后停止用藥，當(dāng)患兒的自主呼吸功能恢復(fù)至正常情況，咳嗽吞咽反射能力正常，停止供氧后5 minSp(O2)能夠維持在95%的水平時在機(jī)器的輔助作用下將氣管和口咽中的分泌物吸凈，然后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄內(nèi)容：①分別在麻醉前(t0)、誘導(dǎo)麻醉后(t1)、插管時(t2)、手術(shù)開始時(t3)、拔管(t4)記錄2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；②記錄2組誘導(dǎo)麻醉時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間；③觀察并記錄2組術(shù)后在蘇醒期發(fā)生的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時間點(diǎn)上血流動力學(xué)情況比較 觀察組和對照組t1、t2、t3時刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于t0時刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，t4時刻各血流動力學(xué)指標(biāo)與t0時刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組t1、t2、t3時刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組誘導(dǎo)時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間比較 2組的誘導(dǎo)時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

表1 2組不同時間點(diǎn)上血流動力學(xué)情況

注：①表示與t0時刻比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2組誘導(dǎo)時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間比較

2.3 2組術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后2組的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐，術(shù)后躁動，劇烈的嗆咳，喉痙攣，屏氣等，其中觀察組的惡心、嘔吐，術(shù)后躁動，屏氣發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，經(jīng)對癥處理和綜合護(hù)理以后，2組的不良反應(yīng)均得以緩解。見表3。

表3 2組術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

小兒扁桃體肥大是小兒臨床常見病，主要因扁桃體發(fā)生炎癥性反應(yīng)而引起，臨床表現(xiàn)主要為咽喉部的異物感和堵塞感，輕度的扁桃體腫大常會影響到患兒的呼吸功能，如呼吸困難、睡眠時打鼾、吞咽障礙等，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致呼吸道梗阻，從而發(fā)生窒息或?qū)е伦枞运吆粑鼤和＞C合征[5]。研究顯示扁桃體的肥大對患兒的生長發(fā)育也會產(chǎn)生不同程度的影響[6]。因此及時診斷及治療小兒扁桃體肥大對小兒的健康至關(guān)重要，目前臨床常通過扁桃體切除手術(shù)來治療小兒扁桃體肥大，緩解患兒氣道阻塞以保持氣道的暢通。小兒本身因?yàn)槟挲g較小，疼痛的耐受性差，因此合作性也相對較差，同時手術(shù)的疼痛會使得患兒的情緒變得煩躁不安，因此手術(shù)過程將異常艱難[7]。另外由于咽喉部的神經(jīng)組織比較豐富，一旦有外界作用的刺激，如全身麻醉喉鏡的置入、氣管插管及拔管等就會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血壓升高、心率加快等心血管系統(tǒng)反應(yīng)，同時伴有心肌耗氧量的增加，最終導(dǎo)致心肌缺氧缺血[8]。這一系列困難加大了手術(shù)的操作難度，目前臨床行扁桃體切除術(shù)治療小兒扁桃體肥大的治療原則就是：誘導(dǎo)麻醉時間少、手術(shù)麻醉平穩(wěn)、手術(shù)時間短、出血少且術(shù)后蘇醒時間短等。

七氟烷是一種新型的無色透明、略帶香味的吸入性麻醉藥，對呼吸的刺激性較小，容易被患兒所接受，并且其分配系數(shù)低且誘導(dǎo)蘇醒迅速，因此作為小兒吸入性麻醉藥物具有重要的應(yīng)用價值[9]。但是研究發(fā)現(xiàn)七氟烷用于麻醉時的藥劑量不好把握，小劑量七氟烷的麻醉效果較差，但是大劑量時又可能導(dǎo)致呼吸暫停等不良反應(yīng)[10]。瑞芬太尼由于麻醉效果好，作用時間短，因此可以彌補(bǔ)七氟烷在麻醉效果上的不足。瑞芬太尼作為超短效的阿片受體激動劑，其主要代謝途徑是經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶的水解而起作用，該藥物具有起效快、作用時間短且鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)[11]。靜脈滴注瑞芬太尼后，其在體內(nèi)分布的速度迅速同時清除率也高，藥代動力學(xué)研究顯示當(dāng)血藥濃度的半衰期低于4 min時進(jìn)行全身麻醉的安全性較高，一旦停止用藥鎮(zhèn)痛作用就立即停止。但是研究發(fā)現(xiàn)由于瑞芬太尼的作用時間極短且停藥后血藥濃度迅速下降，因此患兒常有劇烈的疼痛感，從而躁動不安[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組t1、t2、t3時刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于t0時刻，并且觀察組t1、t2、t3時刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于對照組，提示瑞芬太尼復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)小兒麻醉可明顯降低患兒的MAP、HR、SBP、DBP?？赡苁且?yàn)椋孩偃鸱姨嵬ㄟ^阻斷β受體抑制去甲腎上腺素以及糖皮質(zhì)激素的分泌，從而使MAP和HR水平明顯下降。②七氟烷具有抑制心肌的作用，對外周血管的擴(kuò)張也有明顯的促進(jìn)作用，當(dāng)吸入七氟烷后就可能導(dǎo)致SBP、DBP的下降。本研究結(jié)果還表明觀察組誘導(dǎo)麻醉的時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均少于對照組，說明瑞芬太尼復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)麻醉具有起效快的特點(diǎn)，而且術(shù)后患兒的呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間短，可能是因?yàn)閮伤帍?fù)合使用的鎮(zhèn)痛效果明顯，氣管插入取出時順利，術(shù)中患兒配合度高，手術(shù)操作的安全性高，因而保證了患兒術(shù)后的快速清醒。此外本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐，術(shù)后躁動，劇烈的嗆咳，喉痙攣，屏氣等，其中觀察組的惡心、嘔吐，術(shù)后躁動，喉痙攣、屏氣發(fā)生率低于對照組，經(jīng)對癥處理和綜合護(hù)理以后，2組的不良反應(yīng)均得以緩解。說明兩藥合用可以明顯保證圍手術(shù)期的安全性，從而減少了術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率，與有關(guān)研究結(jié)果一致[13]。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)患兒麻醉具有麻醉效果好，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)且術(shù)后蘇醒時間、拔管時間短等特點(diǎn)，并且所帶來的不良反應(yīng)小，因此臨床有重要參考價值。

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張奉超，E-mail：xzsetyymzk@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.036

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1008-8849(2015)11-1235-03

2014-06-25