腹腔鏡下子宮全切除/次全切除手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及防治

何燕梨

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院，廣東 中山 528429)

腹腔鏡下子宮全切除/次全切除手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及防治

何燕梨

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院，廣東 中山 528429)

目的 探討腹腔鏡下子宮切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施。方法 回顧性分析320例腹腔鏡下行子宮切除術(shù)患者的資料，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性預(yù)防措施。結(jié)果 在本組資料中，65例次患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，陰道殘端感染12例，腸脹氣、腸梗阻10例，術(shù)中大出血10例，鄰近器官損傷8例，惡心、嘔吐4例，皮下氣腫4例，術(shù)后感染4例，腹部切口愈合不良2例，術(shù)后肩痛5例，皮膚電損傷1例，暴露性角膜炎5例。結(jié)論 腹腔鏡下子宮切除術(shù)是下腹手術(shù)患者可行的手術(shù)方式，手術(shù)并發(fā)癥在可控范圍之內(nèi)，操作醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡子宮全切術(shù)；腹腔鏡子宮次全切術(shù)；并發(fā)癥；防治措施

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy,TLH)及腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(laparoscope subtotal hysterectomy,LSH)是應(yīng)用較多的腹腔鏡子宮切除術(shù)，結(jié)合了開腹手術(shù)與陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，臨床價(jià)值已經(jīng)得到一致認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)是在二維影像下進(jìn)行操作，手術(shù)空間狹小，加之手術(shù)過程中使用電能器械，可及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行有效處理，是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。冷金花等[1]2002年報(bào)道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥為1.02%～5.7%，但隨著其在婦科手術(shù)中應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，手術(shù)難度也相應(yīng)增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯升高，筆者對(duì)320例行TLH和LSH患者進(jìn)行分析，了解并發(fā)癥發(fā)生影響因素，并提出防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析我院2009年5月—2014年5月收治的320例腹腔鏡下行子宮切除術(shù)患者的資料，腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者216例，腹腔鏡下子宮次全切患者104例；年齡19～74(38.5±4.8)歲；其中子宮肌瘤223例，子宮肌瘤合并卵巢囊腫23例，子宮肌瘤合并輸卵管積水22例，功能失調(diào)性子宮出血20例，單子宮內(nèi)膜異位癥19例，子宮內(nèi)膜癌ⅠA 13例。

1.2 方法 患者術(shù)前經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行陰道鏡下宮頸活檢、分段診刮，經(jīng)體格檢查或輔助檢查排除手術(shù)禁忌。常規(guī)陰道、腸道準(zhǔn)備，采用吸入全身麻醉，取截石位，留置導(dǎo)尿管。子宮次全切除術(shù)：選擇臍部、左下腹、左右下腹為穿刺點(diǎn)，分別置入直徑為10，5 mm trocar，逐層進(jìn)腹，放入腹腔鏡后確認(rèn)進(jìn)入腹腔，超聲刀和雙極電凝切斷一側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管，凝切子宮動(dòng)靜脈，對(duì)側(cè)術(shù)式相同，于子宮內(nèi)口水平套線套扎，取出舉宮器，收緊套扎線，于套扎線上方1 cm處切除子宮，粉碎并取出標(biāo)本，術(shù)畢。子宮全切術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同次全切患者，超聲刀切除一側(cè)圓韌帶、固有韌帶、輸卵管，下推膀胱，切斷子宮動(dòng)靜脈，切除子宮主韌帶和骶韌帶，處理對(duì)側(cè)，沿陰道穹隆環(huán)形電切，陰道取出子宮，連續(xù)縫合陰道殘端，術(shù)畢。術(shù)后12～24 h拔除尿管，24 h后進(jìn)流食，排便后進(jìn)普食。觀察患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，并提出針對(duì)性防治措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料偏態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)值，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在本組資料中65例次患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，陰道殘端感染12例，腸脹氣、腸梗阻10例，術(shù)中大出血10例，鄰近器官損傷8例，惡心、嘔吐4例，皮下氣腫4例，術(shù)后感染4例，腹部切口愈合不良2例，術(shù)后肩痛5例，皮膚電損傷1例，暴露性角膜炎5例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因、術(shù)式、轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因、術(shù)式、轉(zhuǎn)歸

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)已經(jīng)有十余年的歷史，TLH和LSH具有創(chuàng)傷小、傷口疼痛輕、無腸粘連、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，TLH和LSH綜合陰式手術(shù)和腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，最大限度保持盆底、陰道、子宮瘢痕小的特點(diǎn)[2-3]。但子宮影響手術(shù)操作視野，增加手術(shù)難度，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有出血、皮下氣腫、高碳酸血癥、皮膚電損傷、鄰近器官損傷等。并發(fā)癥的發(fā)生與盆腔粘連的情況、病例選擇、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧有明顯相關(guān)性。

3.1 術(shù)中大出血的原因及防治 術(shù)中大出血是最常見的手術(shù)并發(fā)癥，本組有10例患者出現(xiàn)術(shù)中大出血，與術(shù)中血管結(jié)扎脫落、血痂脫落、熱損傷等有關(guān)，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意患者腹部體征、傷口滲血情況、腹腔引流量及顏色，術(shù)后患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、呼吸加速、腸鳴音消失[4]、腹部膨隆應(yīng)警惕內(nèi)出血的情況。

3.2 惡心、嘔吐的原因及防治 惡心、嘔吐是腹腔鏡常見的并發(fā)癥，這與術(shù)中建立氣腹，腦血管擴(kuò)張進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高，同時(shí)術(shù)中患者采用全麻，麻醉藥物對(duì)嘔吐中樞有一定的興奮作用，惡心、嘔吐一般發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，后癥狀逐漸消失，患者一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)及時(shí)對(duì)嘔吐物進(jìn)行清理[5]，防止出現(xiàn)誤吸，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食、禁水時(shí)間，必要時(shí)可使用抗惡心、嘔吐藥物，保證患者有充足的睡眠，避免刺激因素，同時(shí)做好患者心理護(hù)理，消除患者緊張情緒。

3.3 皮下氣腫的原因及防治 皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，這與手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、氣腹壓力過大、氣腹機(jī)壓力效果不佳及氣體排出不干凈有明顯相關(guān)性。術(shù)中CO2氣體沿腰背筋膜上下彌散[6]，嚴(yán)重者可到達(dá)頸部、面部，在本組資料中有4例患者出現(xiàn)皮下氣腫，患者回房后立即給予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，檢查皮下是否有捻發(fā)音，術(shù)后2～3 d皮下氣腫自行消失[7]。

3.4 肩部疼痛的原因及防治 肩部疼痛與皮下氣腫發(fā)生原因類似，人工氣腹注氣致7～12肋間神經(jīng)受到壓力刺激致膈肌上移、伸展引起上腹部疼痛，在本組資料中，有5例患者出現(xiàn)肩部疼痛[8]，CO2氣腹壓力過高，氣體刺激膈神經(jīng)引起肩部疼痛，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多翻身，肩部酸痛嚴(yán)重時(shí)，囑患者深呼吸，排出更多的CO2，采用膝胸臥位，減少CO2對(duì)膈神經(jīng)的刺激作用，也可以對(duì)患者的雙肩進(jìn)行按摩，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，本組資料中，患者術(shù)后3 d自愈。

3.5 鄰近臟器損傷的原因及防治 TLH和LSH屬于Ⅳ類手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多，有學(xué)者報(bào)道TLH和LSH術(shù)中泌尿系損傷發(fā)生率為2.38%，腸道損傷為0.43%，這是因?yàn)槌^12孕周大小的子宮盆底淤血、輸卵管和子宮血管走行發(fā)生改變，加上手術(shù)操作空間狹小，操作困難，容易損傷鄰近器官[9]。術(shù)中切除子宮后支配膀胱的神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)膀胱的血管受到破壞，在陰道操作時(shí)間較長(zhǎng)，累及膀胱。周圍臟器損傷發(fā)生率也較高，在本組資料中，共發(fā)生8例鄰近臟器損傷，泌尿系損傷5例，腸道損傷2例，神經(jīng)損傷1例，腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)臟器損傷是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]，與手術(shù)類型及手術(shù)難度有關(guān)，最常見的損傷器官是泌尿系，本組出現(xiàn)3例輸尿管損傷及2例膀胱損傷，這可能與患者有手術(shù)史，存在腹腔粘連，分離粘連時(shí)出現(xiàn)分離不當(dāng)，電熱灼傷，輸尿管損傷與手術(shù)困難、宮旁血管暴露不清或術(shù)中止血困難有關(guān)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鄰近臟器損傷要及時(shí)處理。另1例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，可能與手術(shù)過程中患者體位擺放不當(dāng)，壓迫神經(jīng)或肢體過度伸展[11]，患者術(shù)中體位是截石位，該姿勢(shì)容易導(dǎo)致腓神經(jīng)損傷，上肢過度外展導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行自體被動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)可給予適當(dāng)?shù)奈锢碣|(zhì)量以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。膀胱損傷患者術(shù)中行膀胱修補(bǔ)，術(shù)后留置導(dǎo)尿，10 d痊愈。3例輸尿管損傷均于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，一般表現(xiàn)為：術(shù)后發(fā)熱、少尿、腹部疼痛，陰道殘端滲水樣液體，通過B超、CT或IVP診斷，轉(zhuǎn)泌尿外科治愈。2例腸道損傷患者，可能為術(shù)中腸管致密粘連子宮后側(cè)壁，在分離粘連時(shí)出現(xiàn)降結(jié)腸破裂，術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分[12]，術(shù)中可立即進(jìn)行腸道修補(bǔ)，術(shù)后抗感染，生理鹽水持續(xù)灌注腹腔，30 d基本痊愈。

3.6 腹部切口愈合不良的原因及防治 在本組中有2例患者出現(xiàn)腹部切口愈合不良，分析原因可能為術(shù)中非縫合筋膜層[13]，或者患者腹壁薄弱，術(shù)后增加腹壓，切口對(duì)合不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)切口疝。建議手術(shù)結(jié)束時(shí)慢慢放盡腹腔氣體，避免速度過快，以免造成大網(wǎng)膜或腸管負(fù)壓，縫合時(shí)避免留下太大的死腔。本組2例患者經(jīng)過對(duì)癥治療后均痊愈。

3.7 術(shù)后感染的原因及防治 本組4例患者出現(xiàn)切口感染，腹腔鏡手術(shù)感染發(fā)生率較低，原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口小、腹腔手術(shù)在接近封閉的環(huán)境下進(jìn)行，對(duì)患者全身免疫系統(tǒng)影響較小，但TLH和LSH手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)中大出血的發(fā)生率較高，在腹腔內(nèi)形成血腫，感染后可導(dǎo)致膿腫形成，本組4例患者出現(xiàn)切口感染，應(yīng)用抗生素、外科換藥或切口處放置引流管等綜合治療，均痊愈。12例患者發(fā)生陰道殘端感染，分析原因?yàn)樾g(shù)前陰道消毒不徹底，術(shù)前陰道炎癥治療不徹底，陰道殘端出血，陰道殘端組織壞死。術(shù)前消毒要徹底，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.8 電損傷的原因及防治 腹腔鏡電損傷發(fā)生率較高，美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，20%～30%的醫(yī)師在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行電灼傷，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)電凝和雙極等操作均涉及熱能量操作，需要用踏板控制，術(shù)前忘記貼電極板容易造成患者頸部、胸部電灼傷。本組電損傷患者外用燙傷膏后均痊愈。

3.9 暴露性角膜炎原因及防治 也有患者術(shù)后出現(xiàn)視物模糊，臨床稱為“暴露性角膜炎”，原因?yàn)榛颊哳^低腳高位傾斜角度大，對(duì)腦循環(huán)影響較大，顱內(nèi)靜脈血流回流受阻，引起眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，腹腔鏡強(qiáng)光刺激后，患者出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐、頭痛、流淚、視物模糊等癥狀，通過降低顱壓[14]、眼部冷敷癥狀可緩解，本組中5例患者出現(xiàn)視物模糊，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。

3.10 其他并發(fā)癥的原因及防治 另有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者術(shù)后出現(xiàn)高碳酸血癥，這是因?yàn)樾g(shù)中為了擴(kuò)大術(shù)野、充分暴露腹腔，TLH和LSH手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腹膜吸收CO2的量較大，容易發(fā)生高碳酸血癥，患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)吸氧6 h，提高肺泡內(nèi)氧分壓，加強(qiáng)氧氣向肺泡擴(kuò)散，提高氧飽和度和血氧含量，堿化血壓，減少機(jī)體對(duì)CO2的吸收。下肢深靜脈血栓形成是氣腹導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張淤血[15]，同時(shí)截石位壓迫腘動(dòng)脈，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，術(shù)中應(yīng)注意觀察患者有無下肢淺靜脈曲張，術(shù)后注意患者是否有下肢皮溫升高，指導(dǎo)患者進(jìn)行足背屈伸運(yùn)動(dòng)，增加血液回流，出現(xiàn)下肢腫痛癥狀時(shí)及時(shí)抬高患肢制動(dòng)。術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)生的保護(hù)性全身反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與患者手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，可以作為手術(shù)創(chuàng)傷程度的指標(biāo)。

3.11 醫(yī)生因素 醫(yī)生在手術(shù)過程中占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)生操作的熟練程度也直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)重視電熱量傳導(dǎo)及趨勢(shì)效應(yīng)對(duì)臟器的損傷作用，認(rèn)真、仔細(xì)辨認(rèn)解剖關(guān)系，對(duì)于解剖層次難以辨認(rèn)的組織，避免盲目撕扯，對(duì)有盆腔手術(shù)史的患者嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，在處理盆腔粘連時(shí)，術(shù)者首先了解輸尿管解剖位置及易損傷部位，先游離解剖輸尿管，對(duì)于術(shù)中需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療患者，不能可以追求較低的中轉(zhuǎn)開腹率，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。

手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、設(shè)備條件均有關(guān)。腹腔鏡下子宮切除術(shù)是下腹手術(shù)患者可行的手術(shù)方式，手術(shù)并發(fā)癥在可控范圍之內(nèi)，操作醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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