不同年齡段嬰幼兒先天性梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)后神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)☆

特吾爾巴提·蘇爾旦尼亞阿合買提·沙買提麥麥提力·米吉提更·黨木仁加甫

·論 著·

不同年齡段嬰幼兒先天性梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)后神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)☆

特吾爾巴提·蘇爾旦尼亞*阿合買提·沙買提*麥麥提力·米吉提*更·黨木仁加甫*

目的探討嬰幼兒先天性梗阻性腦積水經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)（ETV）治療療效。方法 2011年7月至2014年1月,將33例經(jīng)ETV治療的先天性梗阻性腦積水患兒根據(jù)手術(shù)年齡段分為ETV≤6月組（n= 17）與ETV＞6月組（n=16），隨訪術(shù)后6個(gè)月并進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)測(cè)（采用Gesell兒童智力發(fā)育診斷量表，包括大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為，適應(yīng)能力、語(yǔ)言功能及個(gè)人一社會(huì)行為）。比較兩組患兒手術(shù)療效與術(shù)后神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)。結(jié)果ETV≤6月組與ETV＞6月組術(shù)后神經(jīng)發(fā)育預(yù)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），ETV≤6月組患兒在大運(yùn)動(dòng)行為，精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為，適應(yīng)能力，語(yǔ)言功能及個(gè)人-社會(huì)行為方面均不如于ETV＞6組患兒(23.00±3.62vs.48.81± 6.81;25.94±3.07 vs.55.56±8.40;15.00±3.06 vs.40.94±6.69;20.00±3.06 vs.45.81±6.81;21.12±3.22 vs.45.88±7.22)；ETV≤6組患兒中，重度神經(jīng)發(fā)育障礙17例(100%)（DQ值＜40），而ETV＞6月組患兒中重度神經(jīng)發(fā)育障礙1例(6.25%)。結(jié)論出生6個(gè)月以內(nèi)行神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)（ETV）治療嬰幼兒先天性梗阻性腦積水手術(shù)成功率低，術(shù)后神經(jīng)發(fā)育預(yù)后欠佳。

先天性梗阻性腦積水 三腦室底造瘺術(shù) 神經(jīng)發(fā)育預(yù)后

嬰幼兒先天性梗阻性腦積水是指因先天性病變引起的腦脊液循環(huán)障礙而導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)過(guò)多的蓄積，梗阻部位多在腦室系統(tǒng)的狹窄處，如室間孔、導(dǎo)水管或第四腦室出口處等，梗阻以上的腦室系統(tǒng)可顯著擴(kuò)大。其病因包括：中腦導(dǎo)水管狹窄、第四腦室中孔和側(cè)孔閉鎖（Dan?dy-Walker畸形）和小腦扁桃體下疝畸形（Ar?nold-Chiari畸形）等。自上世紀(jì)90年代起，由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷改進(jìn)，兒童梗阻性腦積經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)(ETV)治療替代了傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)[1]。然而目前文獻(xiàn)報(bào)道患兒手術(shù)年齡對(duì)ETV療效產(chǎn)生影響的獨(dú)立因素；尤其是小于6個(gè)月的患兒ETV治療療效欠佳并有術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙[2,3]。雖術(shù)后臨床癥狀的緩解程度一直被認(rèn)為三腦室底造瘺術(shù)療效的客觀指標(biāo)，但患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后狀態(tài)也是手術(shù)成敗的重要指標(biāo)?，F(xiàn)前瞻性研究新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2011年7月至2014年1月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy, ETV）的33例先天性梗阻性腦積水患兒手術(shù)成功率及測(cè)驗(yàn)神經(jīng)發(fā)育預(yù)狀態(tài)現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料33例2歲以下患兒經(jīng)頭顱CT/MRI明確診斷為先天性梗阻性腦積水。根據(jù)手術(shù)年齡將33例患兒分為兩組。ETV≤6月組患兒17例，其中男11例，女6例，初次手術(shù)年齡3～6月，平均（4.78±0.85）月，育齡（33.76±1.35）周，出生體重（2839.41±246.18）g，平均頭圍（46.94±5.37）cm，平均側(cè)腦室額-枕角比率0.47±0.09，平均第三腦室大小（21.25±3.28）mm。ETV＞6月組患兒16例，其中男7例，女9例，初次手術(shù)年齡7～11月，平均（8.91±1.43）月，育齡（34.51±1.14）周，平均出生體重（2690.50±265.86）g，平均頭圍（46.81±3.33）cm，平均側(cè)腦室額-枕角比率（0.43±0.12），平均第三腦室大?。?0.63±3.08）mm。33例患兒均有頭顱進(jìn)行性增大，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，雙眼呈“日落征”，精神萎靡等臨床癥狀。排除以下情況：所有交通性腦積水；顱內(nèi)腫瘤，腦膜膨出、脊髓脊膜膨出、Chi?ari畸形等先天性疾病導(dǎo)致的腦積水；先天性腦發(fā)育不良；遺傳疾病（先天性染色體畸形疾病及先天性基因突變疾?。?；三腦室底造瘺術(shù)失敗后行腦室腹腔分流術(shù)或再次行三腦室底造瘺術(shù)治療的患兒。兩組患兒性別，臨床特征及術(shù)前癥狀方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查33例患兒術(shù)前均做CT與MRI檢查（64-slice lightspeed VCL,GE,USA/3.0-T PHIL?IPS,Holland）。采用Vassilouthis法[4]在CT片上進(jìn)行腦室-顱比例測(cè)定，判定腦積水的程度：測(cè)定腦室前角后部(尾狀核頭部)之間的寬度與同一水平顱骨內(nèi)板之間的距離之比＜0.15為正常，0.15～0.20為輕度腦積水，≥0.20～0.25為中度腦積水，＞0.25為重度腦積水。發(fā)現(xiàn)：ETV≤6月組中：中度5例，重度12例；ETV＞6月組中，中度7例，重度9例。

1.3 手術(shù)方法33例患兒均用德國(guó)蛇牌硬質(zhì)0°腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺行ETV治療。取右側(cè)冠狀縫前1～2 cm，中線旁開(kāi)2～3 cm鉆孔，穿刺以兩外耳孔假想連線略指向中線，鞘內(nèi)置人內(nèi)鏡進(jìn)入側(cè)腦室，觀察側(cè)腦室里的結(jié)構(gòu)，經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室，觀察三腦室結(jié)構(gòu)，在雙側(cè)乳頭體前方與漏斗隱窩之間最薄無(wú)血管區(qū)使用Fogarty球囊造瘺，將造瘺口擴(kuò)大到＞5 mm，通過(guò)瘺口觀察到腳間池內(nèi)重要結(jié)構(gòu)標(biāo)志，觀察基底池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)Liliequist膜間腦葉并予以穿通，造瘺完畢以可吸收明膠海綿填塞骨孔，術(shù)中確認(rèn)瘺口與腳間池相通。手術(shù)全過(guò)程持續(xù)以37℃生理鹽水沖洗。

1.4 隨訪及神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的評(píng)估33例患兒術(shù)后隨訪6個(gè)月。采用“Gesell兒童智力發(fā)育診斷量表”對(duì)患兒在大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為、適應(yīng)能力語(yǔ)言功能及個(gè)人一社會(huì)行為方面進(jìn)行智能測(cè)試。DQ值＜40的患兒被診斷為重度神經(jīng)發(fā)育障礙[5]。采用Gesell兒童智力測(cè)試系統(tǒng)軟件記錄及計(jì)算所有測(cè)試結(jié)果（廣州晟翔教育信息有限公司，國(guó)家版權(quán)登記號(hào)：2011SR007594,2011）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSSl7.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

ETV≤6月組患兒中，臨床癥狀明顯減輕6例，需要腦室腹腔分流術(shù)或再次三腦室底造瘺術(shù)的11例。ETV＞6月組患兒中，臨床癥狀明顯減輕10例，需要再次腦室腹腔分流術(shù)6例。神經(jīng)發(fā)育預(yù)后測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表1。在大運(yùn)動(dòng)行為（t=8.256），精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為（t=11.988），適應(yīng)能力（t=7.445），語(yǔ)言能力（t= 9.382）及個(gè)人-社會(huì)行為（t=9.382）方面兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），ETV≤6月組患兒的上述指標(biāo)均不如ETV＞6月組患兒。兩組DQ值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.784，P＜0.05）,ETV≤6組患兒中，重度神經(jīng)發(fā)育障礙17(100%)例（DQ值＜40），而ETV＞6月組患兒中重度神經(jīng)發(fā)育障礙只1(6.25%)例。

3 討論

目前，嬰幼兒腦積水術(shù)后療效評(píng)定以臨床癥狀改善，影像學(xué)上腦室大小的變化以及腦功能恢復(fù)為主[6]。Cinalli G等報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)第三腦室腳間池造瘺治療非交通性腦積水的有效率為80%～90%[7]。術(shù)后腦室的變小會(huì)減輕腦脊液對(duì)腦組織的壓迫作用，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)和新陳代謝，促進(jìn)患兒腦認(rèn)知功能的改善。然而張亞卓等[6]報(bào)道三腦室底造瘺手術(shù)前后的腦室大小變化常不明顯，約有60%患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征改善，而腦室大小無(wú)改變或變化不明顯。研究顯示三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水的目標(biāo)是使癥狀好轉(zhuǎn)或消失，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，在影像學(xué)方面的變化是次要的。ETV≤6組17例患兒中，臨床癥狀明顯減輕6例，有效率為35.3%，需要腦室腹腔分流術(shù)或再次三腦室底造瘺術(shù)的11例。手術(shù)成功率與其他作者研究結(jié)果相符[8]。手術(shù)失敗表現(xiàn)出腦不同功能區(qū)的功能減弱或障礙，故對(duì)患兒腦功能的評(píng)價(jià)是臨床檢查的重要內(nèi)容，如對(duì)不同月齡患兒智能(DQ)測(cè)定[2]。

嬰幼兒腦積水行神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)后腦認(rèn)知功能的改善是手術(shù)有效性的重要指標(biāo)[8]。Gesell兒童智力診斷量表于1925年由美國(guó)耶魯大學(xué)心理學(xué)家格賽爾教授及其同事編制，并分別于1941年，1980年進(jìn)行修訂。Gesell量表的適用年齡是0～6歲兒童,包括4大行為領(lǐng)域的定量測(cè)量：動(dòng)作行為（包括大動(dòng)作與精細(xì)動(dòng)作），適應(yīng)能力，語(yǔ)言能力，個(gè)人-社會(huì)行為。將小兒在這四個(gè)領(lǐng)域的表現(xiàn)與正常兒童的發(fā)展對(duì)照，可分別得到每一個(gè)領(lǐng)域的成熟年齡，并可進(jìn)一步得到每一個(gè)領(lǐng)域的發(fā)育商數(shù)（developmental quotient,DQ)。陽(yáng)偉紅等應(yīng)用此量表的語(yǔ)言DQ值評(píng)價(jià)1歲以內(nèi)腦癱患兒神經(jīng)發(fā)育狀況[9]。Gesell兒童智力診斷量表因其具有較可靠的診斷價(jià)值，國(guó)際上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而且成為編制兒童智力測(cè)驗(yàn)的新標(biāo)準(zhǔn)，故其國(guó)際上被認(rèn)為評(píng)價(jià)兒童腦積水術(shù)后認(rèn)知功能的重要手段之一[10]。

表1 患兒術(shù)后神經(jīng)發(fā)育預(yù)后測(cè)試結(jié)果

ETV≤6組17例患兒中，重度神經(jīng)發(fā)育障礙17 (100%)例（DQ值＜40），而ETV＞6月組中，重度神經(jīng)發(fā)育障礙1(6.25%)例。在大運(yùn)動(dòng)行為，精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為，適應(yīng)能力，語(yǔ)言功能及個(gè)人-社會(huì)行為方面均不如對(duì)照組患兒。為此，患兒手術(shù)年齡是不是對(duì)手術(shù)成功率與術(shù)后神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的影響的單獨(dú)因素。有些學(xué)者認(rèn)為年齡對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響，關(guān)于患兒手術(shù)年齡與手術(shù)效果的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)小于1個(gè)月的患兒5年ETV成功率為28%[1]。但也有一些學(xué)者報(bào)道6個(gè)月以下患兒ETV療效與6個(gè)月以上的患者無(wú)顯著差別[8]。我國(guó)有些學(xué)者研究結(jié)果顯示0～6個(gè)月患兒ETV成功率為30%，而6個(gè)月以上患兒的ETV成功率遠(yuǎn)高與此[11]。 Ahmed ZM等報(bào)道6個(gè)月以下患者的ETV成功率僅12.5%[3]。故不同年齡階段三腦室底造瘺術(shù)患兒神經(jīng)發(fā)育測(cè)試是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要內(nèi)容之一。

6月以內(nèi)梗阻性腦積水患兒經(jīng)神經(jīng)內(nèi)經(jīng)下三腦室底造瘺術(shù)手術(shù)的低成功率與術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育預(yù)后可能與造瘺口的堵塞有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于神經(jīng)膠質(zhì)增生或瘢痕導(dǎo)致造瘺口閉合是延遲ETV失敗最主要的原因。重建腦脊液循環(huán)的梗阻多出現(xiàn)在造瘺口、橋前池或基底池。年齡較小的兒童多在造瘺口下方形成新的蛛網(wǎng)膜。研究發(fā)現(xiàn)患者年齡和ETV療效最重要的決定因素，尤其是小于6月的患兒。年齡對(duì)ETV療效構(gòu)成影響的生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，目前存在以下幾種解釋：年齡較小的患兒蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)育不完善，腦脊液容量較低,蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育不全，腦脊液的吸收能力也較差,蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇之間存在較高的壓力梯度，造瘺口易于閉合，新形成的蛛網(wǎng)膜再次導(dǎo)致梗阻性腦積水。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于神經(jīng)膠質(zhì)增生或瘢痕導(dǎo)致造瘺口閉合是延遲ETV失敗最主要的原因。重建腦脊液循環(huán)的梗阻多出現(xiàn)在造瘺口、橋前池或基底池。年齡較小的兒童多在造瘺口下方形成新的蛛網(wǎng)膜[11]。有些學(xué)者研究報(bào)道出生6月以內(nèi)三腦室底造瘺治療先天性梗阻性腦積水療效欠佳，是因?yàn)樯形撮]合的顱縫無(wú)法提供足夠的顱內(nèi)壓將腦脊液排到基底池[5,8]。

綜上所述，出生6個(gè)月以內(nèi)先天性梗阻性腦積水患兒經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)手術(shù)成功率低且術(shù)后神經(jīng)發(fā)育預(yù)后欠佳。

[1]Benjamin C，Jeffrey W．Initial experience with combined en?doscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization for posthemorrhagic hydrocephalus of prematurity：the impor?tance of prepontine cistern status and the predictive value of FI?ESTA MRIimaging[J].ChildsNerv Syst，2011，27(7)：1063-1071.

[2]范雁東，杜郭佳，汪永新，等.腦認(rèn)知功能評(píng)價(jià)兒童腦積水三腦室底造瘺術(shù)后療效的價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（6）:537-539.

[3]Zohdi AZ,El Damaty AM,Khaled B,et al.Success rate of endo?scopic third ventriculostomy in infants below six months of age with congenital obstructive hydrocephalus(a preliminary study of eight cases)[J].Asian Jou Neurosurg,2013,8(3):147-152.

[4]Vassilouthis J，Richardson A.Ventricular dilatation and commu?nicatinghydrocephalusfollowingspontaneoussubarachnoid hemorrhage[J].Neurosurg，1979，51(3)：341-351.

[5]Venkataramana NK,Mukundan CR,et al.Evaluation of func?tional outcomes in congenital hydrocephalus[J].J Pediatr Neuro?sci，2011,6(1):4-12.

[6]張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004, 39

[7]Cinalli G,Spennato P,Columbano L,et al.Neuroendoscopic treatment of arachnoid cysts of the quadrigeminal cistern:a se?ries of 14 cases[J].J Neurosurg Pediatr,2010,6(5):489-497.

[8]Hideki J.Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hy?drocephalus in children younger than 6 months of age[J].Childs Nerv Syst，2010，26(3)：343-347．

[9]徐姍姍，黃紅，張勁松．嬰幼兒診斷性發(fā)育量表研究及應(yīng)用進(jìn)展[J]．中國(guó)兒童保健雜志，2010，18(11)：859-860．

[10]梁艷苓，林曉燕，張瀧，等．42例頭小畸形患兒早期認(rèn)知發(fā)育分析[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(6)：582—585．

[11]關(guān)峰，胡志強(qiáng)，黃輝,等.神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水的相關(guān)因素分析(附1 50例報(bào)告)[J].中華神經(jīng)外科雜志.2013,29(10):1035-1038.

Neurodevelopmental outcomes in pediatric patients of different ages undergoing endoscopic third ventricu?lostomy for the treatment of congenital obstructive hydrocephalus.

TEWUERBATI·Suerdanniya，AHEMAITI·Sha?maiti,MAIMAITILI·Mijiti,GENG·Dangmurenjiafu.Department of Neurosurgery,Affiliated First Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang,China.Tel:0991-4366057.

ObjectiveTo investigate the effect of endoscopic third ventriculostomy（ETV）on congenital obstruc?tive hydrocephalus in pediatric patients.MethodsWe prospectively evaluated the postoperative neurodevelopmental out?comes in 33 children with congenital obstructive hydrocephalus who underwent endoscopic third ventriculostomy at differ?ent ages from June 2011 to Jan 2014.According to their ages at the time of surgery,we categorized them into two groups: ETV≤6 months of live group（n=17）and ETV＞6 months of live group（n=16）.We assessed postoperative neurodevelop?mental outcomes using Gesell developmental diagnosis schedule which included gross motor,fine motor,adaptive,linguis?tic and personal-social functions.ResultsThere was statistical significance in neurodevelopmental outcomes between two groups（P＜0.05）.Patients in ETV＞6 months of live group presented better outcome scores in all assessed domains than those in ETV≤6 months of live group(23.00±3.62 vs.48.81±6.81;25.94±3.07 vs.55.56±8.40;15.00±3.06 vs. 40.94±6.69;20.00±3.06 vs.45.81±6.81;21.12±3.22 vs.45.88±7.22).Sixteen(100%)patients in ETV≤6 months of live group had severe neurodevelopmental disability whereas only one(6.25%)patient in ETV＞6 months of live group had se?vere neurodevelopmental disability.ConclusionsEndoscopic third ventriculostomy on infants with obstructive hydroceph?alus before six month of ages is associated with low operative success rate and poor neurodevelopmental outcomes.

Pediatric hydrocephalus Endoscopic third ventriculostomy Neurodevelopmental outcome

R739.4

A

2014-08-26）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.007

☆ 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81160150）資助

* 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(烏魯木齊 830054)

（E-mail：damrjab@163.com）