醫(yī)院醫(yī)療保險檔案管理工作制度的探討

梁宇哲

摘??要：醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理是醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中的一項基礎(chǔ)性工作，對維護患者的合法權(quán)益、促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展具有十分重要的作用。因此，建立醫(yī)院醫(yī)療保險制度迫在眉睫。從醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的重要性出發(fā)，闡述了建立其管理制度的原因，并深入探討了醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度的內(nèi)容和建立步驟。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;醫(yī)保檔案;檔案管理;管理制度

中圖分類號：G842.6??????????????文獻標(biāo)識碼：A???????????????DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.01.053

醫(yī)療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度和與國際發(fā)展接軌的一項重要舉措。隨著醫(yī)療保險制度的改革和完善，享受醫(yī)保的群體不斷擴大，更多患者的疾病得到了及時治療。為了貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療行為，樹立醫(yī)保費用指控意識，合理控制醫(yī)療費用和各項指標(biāo)，提升醫(yī)保管理績效，要建立規(guī)范的醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度。

1??問題的提出

新形勢對醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作的要求是建立醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度，表現(xiàn)在以下幾個方面：①醫(yī)療服務(wù)對象已經(jīng)從20世紀(jì)90年代的非參保人員演變成今天的參保人員。從醫(yī)院醫(yī)療收入角度看，醫(yī)?；鹬Ц秴⒈；颊叩尼t(yī)療費用已占到醫(yī)院收入的60%以上，有些醫(yī)院甚至達到90%.?而且來自醫(yī)?；鸬母顿M是穩(wěn)定可靠的，沒有欠費情況。②醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求全民基本醫(yī)保發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，包含發(fā)揮醫(yī)療保險的獎懲和監(jiān)督牽制作用、醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵、約束作用等。再細分，新內(nèi)容就更多了，例如醫(yī)保支付制度改革不是醫(yī)院要收多少錢參保，患者就交多少錢，而是將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方，代表患者向醫(yī)院購買服務(wù)，購買的價格和付費的方式通過談判確定。所謂“談判”，就是討價還價，而不是哪一方一口價。③醫(yī)保對醫(yī)院實行總額預(yù)算管理已成定勢。面對這些新問題，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，加強醫(yī)保管理，而醫(yī)保檔案管理是醫(yī)院醫(yī)保管理乃至全面管理的一項基礎(chǔ)工作。它可以為醫(yī)院決策層和管理層作出科學(xué)的醫(yī)保決策，實現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理，進而為促進醫(yī)院與醫(yī)保的共同發(fā)展提供真實、可靠的信息和史料服務(wù)。

從現(xiàn)狀看，盡管醫(yī)保對醫(yī)院生存與發(fā)展的關(guān)聯(lián)性越來越大，各級醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)越來越重視，但對醫(yī)保檔案的建立并未予以足夠的重視，主要表現(xiàn)在：①不少醫(yī)院沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將有關(guān)的醫(yī)保資料與醫(yī)院的醫(yī)政、醫(yī)技、醫(yī)管等資料混在一起，沒有區(qū)分醫(yī)保方面的資料，單獨建檔;②有些醫(yī)療機構(gòu)未將醫(yī)保資料視為檔案材料，隨用隨扔。

這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要有以下兩點：①基本醫(yī)保由城鎮(zhèn)職工擴展到全民覆蓋是一個漸進的過程，建立職工醫(yī)保時，參?；颊咧徽季歪t(yī)總?cè)藬?shù)中的百分之幾，醫(yī)院根本不重視醫(yī)保，更談不上加強基礎(chǔ)管理了。②全民醫(yī)保目標(biāo)實現(xiàn)得太突然，包括醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的社會各界尚未做好準(zhǔn)備，特別是缺乏思想上的準(zhǔn)備。迄今為止，各級醫(yī)療機構(gòu)面對全民醫(yī)保，還處在疲于應(yīng)付的初始階段，專業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)院醫(yī)保管理尚未提上議事日程，更無系統(tǒng)性的規(guī)劃。即使醫(yī)保工作做得好的醫(yī)院，在建檔方面也比較欠缺。一項對4個省57個統(tǒng)籌地區(qū)226家醫(yī)療機構(gòu)的抽樣調(diào)查表明，自從職工醫(yī)保制度實施以來，建立醫(yī)保檔案的醫(yī)療機構(gòu)僅有22家，僅占抽樣調(diào)查醫(yī)院的10%.?因此，提出建立醫(yī)保檔案管理制度，具有很強的針對性。

醫(yī)院不重視醫(yī)保檔案管理并非個別現(xiàn)象，有其歷史原因。長期以來，醫(yī)院普遍存在著重醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、重經(jīng)濟效益、重病歷檔案管理，而疏于醫(yī)院文書資料和其他綜合檔案資料的管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認為檔案不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，花費很多的人力、財力得不償失;醫(yī)生也只注重醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的提高，注重專業(yè)論文的發(fā)表，而缺乏對文字和史料的保存或上交，因此，無法形成完整的檔案資料。

2??建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向;②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等;③參?；颊呔歪t(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等;④醫(yī)院醫(yī)?？冃n案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽稱號等;⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等。

總之，在醫(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

3??建立醫(yī)保檔案的步驟

3.1??牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學(xué)、排列有序、調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學(xué)整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準(zhǔn)確地查詢。

3.2??堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時代發(fā)展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。

3.3??建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責(zé)本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題;從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

4??結(jié)束語

綜上所述，?醫(yī)院醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)院醫(yī)療保險工作的基礎(chǔ)，是實施醫(yī)院醫(yī)療保險工作的重要保障。因此，要建立一個規(guī)范、合理的醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度，有關(guān)人員應(yīng)牢固確立“建檔用檔”的理念，堅持高起點，建立電子檔案，進而建立健全管理制度。

參考文獻

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〔編輯：王霞〕

Discussion?Hospital?Medical?Insurance?File?Management?System

Liang?Yuzhe

Abstract：?Hospital?medical?insurance?medical?insurance?records?management?is?the?management?of?a?basic?work?on?safeguarding?the?legitimate?rights?and?interests?of?patients，?and?promote?the?healthy?development?of?medical?insurance?has?a?very?important?role.?Therefore，?the?establishment?of?the?hospital?medical?insurance?system?is?imminent.?Starting?the?importance?of?hospital?medical?insurance?business?from?the?archives，?explained?the?reasons?for?the?establishment?of?its?management?system?and?depth?of?content?Medicare?hospital?records?management?system?and?the?establishment?of?procedures.

Key?words：?health?insurance;?insurance?file;?file?management;?management?system