中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠42例療效分析

劉艷秋

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院 瑞昌 332200）

中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠42例療效分析

劉艷秋

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院 瑞昌 332200）

目的：觀察中藥配合甲氨喋呤（MTX）、米非司酮保守治療異位妊娠的臨床療效。方法：選取我院2007年1月～2010年12月住院治療符合藥物保守治療條件的126例異位妊娠患者分為三組，每組各42例，A組患者采用單純甲氨蝶呤治療，B組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，C組采用中藥配合甲氨喋呤及米非司酮治療。對(duì)比三組患者治療后的臨床效果。結(jié)果：C組患者治療有效率（95.2%）明顯高于A組（71.4%）和B組（78.6%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：中藥配合甲氨喋呤及米非司酮保守治療異位妊娠效果顯著，能提高患者生活質(zhì)量，有臨床實(shí)用價(jià)值。

異位妊娠；中藥；甲氨蝶呤；米非司酮；治療效果

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）習(xí)稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的一種急腹癥，指受精卵于子宮體腔以外部位著床發(fā)育，其發(fā)病率為1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右[1]。其發(fā)生率有逐漸上升的趨勢(shì)，隨著陰超技術(shù)和血清β-HCG等輔助技術(shù)的發(fā)展，使得越來(lái)越多的未破裂的異位妊娠能更早地被確診，其中未婚及無(wú)子女患者要求藥物保守治療、保留生育功能和減少病痛的呼聲越來(lái)越高。現(xiàn)將我院保守治療異位妊娠的資料報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2010年12月我院住院治療符合藥物保守治療條件的126例異位妊娠患者，隨機(jī)分為三組，每組各42例。三組停經(jīng)時(shí)間、血清β-HCG及B超監(jiān)測(cè)包塊大小值比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。所有患者均住院和自愿保守治療，向患者及家屬交待治療原理、可能的副反應(yīng)和各項(xiàng)觀察指標(biāo)，并簽保守治療同意書(shū)，待相關(guān)檢查完善（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能和心電圖）無(wú)異常后開(kāi)始用藥。

1.2 保守治療適應(yīng)證 （1）無(wú)腹痛或輕微腹痛，生命體征平穩(wěn)；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，輸卵管妊娠包塊直徑＜4 cm，無(wú)血管搏動(dòng)；（3）血清β-HCG＜2 000 U/L；（4）無(wú)明顯內(nèi)出血，或腹腔內(nèi)游離液＜100 ml；（5）無(wú)心、肝、腎及血液異常；（6）無(wú)藥物治療禁忌證。

1.3 治療方法 A組：MTX（50 mg/m2）單次肌內(nèi)注射；B組：MTX（50 mg/m2）單次肌內(nèi)注射，并口服米非司酮5 d（75 mg/次，1次/d）；C組：MTX（50 mg/m2）單次肌內(nèi)注射，口服米非司酮（75 mg/次，1次/d）及中藥（丹參15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、皂角刺15 g、天花粉15 g、土鱉蟲(chóng)6 g、蜈蚣2條、川牛膝15 g、甘草6 g、益母草10 g，水煎，2次/d）5 d。

1.4 監(jiān)測(cè)方法 在保守治療期間臨床觀察指標(biāo)包括：一般狀態(tài)、腹痛程度、陰道出血量和有無(wú)內(nèi)出血等。用放射免疫法測(cè)定血清β-HCG濃度，每3天測(cè)定1次，一般用藥3～5 d后血清β-HCG濃度開(kāi)始下降，監(jiān)測(cè)直至β-HCG值正常（我院標(biāo)準(zhǔn)正常值＜5 U/L）；B超每7天進(jìn)行1次；定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，觀察有無(wú)MTX藥物副反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：接受藥物保守治療后2周內(nèi)：（1）臨床癥狀消失；（2）血清β-HCG連續(xù)下降或下降＞15%，經(jīng)隨訪后降至正常；（3）輸卵管妊娠包塊直徑縮小＞50%或完全消失。失敗：（1）接受藥物治療后出現(xiàn)腹痛或原腹痛加劇，甚至出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血而改為手術(shù)治療；（2）血清β-HCG動(dòng)態(tài)觀察未見(jiàn)明顯下降或持續(xù)提高；（3）輸卵管妊娠包塊無(wú)縮小趨勢(shì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 三組治愈率分別為71.4%、78.6%、95.2%，C組的療效最好。見(jiàn)表1。失敗病例均進(jìn)行急診手術(shù)治療后痊愈出院。

表1 三組臨床療效比較

2.2 三組β-HCG與包塊比較 C組血清β-HCG下降＞15%、包塊直徑縮小＞50%、血清β-HCG值轉(zhuǎn)陰均優(yōu)于A組和B組。見(jiàn)表2。

表2 三組β-HCG與包塊比較（±s）

表2 三組β-HCG與包塊比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05，有顯著差異性。

組別 n 血β-HCG下降＞15% [例（%）] 包塊直徑縮小＞50% [例（%）] 血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）A組B組C組42 42 42 30（71.4）* 33（78.6）* 40（95.2）33（78.6）* 35（83.3）* 40（95.2）15.2±3.4* 14.8±3.1* 10.2±2.7

2.3 藥物副反應(yīng) A組中惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)5例，口腔潰瘍3例，均對(duì)癥治療痊愈；B組中惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)3例，口腔潰瘍4例，均對(duì)癥治療痊愈；C組中惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)2例，無(wú)口腔潰瘍，均對(duì)癥治療痊愈。所有患者均無(wú)肝腎功能異常情況及骨髓抑制。

3 討論

近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡日趨年輕化。隨著快速、敏感的β-HCG檢測(cè)技術(shù)的開(kāi)展，高分辨率B超的應(yīng)用，使臨床發(fā)現(xiàn)早期未破裂型輸卵管妊娠的概率提高，治療也由傳統(tǒng)的手術(shù)治療逐漸發(fā)展為保守治療。手術(shù)治療存在風(fēng)險(xiǎn)，且增加輸卵管損傷及瘢痕，可致生育能力下降，對(duì)仍需保留生育功能的患者，選擇何種藥物及最佳治療方案是一個(gè)值得探討的問(wèn)題?，F(xiàn)今，藥物保守治療異位妊娠取得了很大進(jìn)展，已經(jīng)成為主要的治療手段，其優(yōu)點(diǎn)是既免除了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又能殺死胚胎組織，不破壞輸卵管組織，從而保持患側(cè)輸卵管的完整結(jié)構(gòu)和功能，為以后輸卵管復(fù)通術(shù)提供了機(jī)會(huì)，對(duì)那些有生育要求的婦女尤為重要。

我院采用的中藥方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)，蜈蚣、天花粉有殺胚作用。輸卵管妊娠胚胎尚未破損仍然存活，因此，確切地殺死胚胎是非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。但很多時(shí)候保守治療不成功并不是β-HCG不下降，而是盆腔包塊的破裂或者流產(chǎn)之后引起的腹腔內(nèi)出血，所以我院使用該方活血化瘀、消癥散結(jié)、殺胚，縮小盆腔包塊，減少胚胎破裂的機(jī)會(huì)，減少內(nèi)出血，大大減少了手術(shù)率。中藥還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，改善局部血液循環(huán)，阻止滋養(yǎng)葉細(xì)胞和胚胎的生長(zhǎng)，加快異位妊娠病灶的壞死及吸收。

甲氨喋呤是一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過(guò)程中的碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移過(guò)程受阻，DNA的生物合成受到抑制。其主要作用于細(xì)胞周期中的S期，屬細(xì)胞周期特異性藥物。甲氨喋呤治療宮外孕的機(jī)制：抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生并導(dǎo)致死亡，破壞絨毛，使胚胎組織得不到營(yíng)養(yǎng)而壞死、脫落，最后吸收而免于手術(shù)[2]。其殺死胚胎的作用是肯定的，同時(shí)又不破壞輸卵管結(jié)構(gòu)，可保持輸卵管的通暢且不影響日后生育功能。

米非司酮具有甾體結(jié)構(gòu)，是一種新型抗孕酮藥物，同時(shí)具有抗糖皮質(zhì)激素的活性，而無(wú)孕激素、雄激素、雌激素和抗雌激素的活性。其在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕作用，使妊娠的蛻膜及絨毛組織變性，內(nèi)源性的前列腺素釋放，促使LH下降，黃體溶解，從而使依賴于黃體發(fā)育的胚囊壞死流產(chǎn)。蘇放明等[3]認(rèn)為，由于輸卵管內(nèi)的孕激素受體含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于子宮內(nèi)膜，只有較大量的米非司酮（總量2 700 mg）才能與體內(nèi)的孕激素競(jìng)爭(zhēng)輸卵管上的孕激素受體，使異位妊娠灶失去孕激素的支持而壞死、吸收。

通過(guò)上述病例總結(jié)分析，中藥配合甲氨喋呤和米非司酮治療異位妊娠療效好、副反應(yīng)少，在降低血清β-HCG、縮小包塊、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰的療效比較上，均有顯著差異，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.105

[2]張?jiān)律?陳貴安,劉以訓(xùn),等.正常與藥物流產(chǎn)絨毛蛻膜組織細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因的表達(dá)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(4):220-222

[3]蘇放明,欒春紅.米非司酮治療未破裂型異位妊娠劑量的探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2003,3(11):1629-1631

R714.22

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.01.013

2014-08-29）