手術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床進(jìn)展

柳思羽 陳慶賀

手術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床進(jìn)展

柳思羽①陳慶賀①

特發(fā)性脊柱側(cè)凸是青少年較常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病機(jī)制及發(fā)展過(guò)程尚不明確，且表現(xiàn)形式多種多樣。對(duì)于輕度的畸形可以應(yīng)用非手術(shù)方法進(jìn)行治療，目的是防止脊柱畸形進(jìn)展，降低手術(shù)幾率；而對(duì)于畸形較重、發(fā)展較快或非手術(shù)療法治療無(wú)效的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，則要應(yīng)用手術(shù)方法進(jìn)行矯正，其目的在于矯正脊柱畸形，重建脊柱平衡。但如何在最大限度保留脊柱生長(zhǎng)發(fā)育能力的前提下，進(jìn)行有效的矯形；以及如何減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，避免失代償及矯形效果丟失，一直是脊柱外科醫(yī)生努力的目標(biāo)和研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)回顧文獻(xiàn)，對(duì)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的較常用的手術(shù)方法進(jìn)行總結(jié)概括，并對(duì)歷代的手術(shù)器械進(jìn)行說(shuō)明介紹。

手術(shù)； 特發(fā)性脊柱側(cè)凸； 綜述

特發(fā)性脊柱側(cè)凸是脊柱側(cè)凸中最常見(jiàn)的一種，約占脊柱側(cè)凸的70%，其定義為：脊柱不明原因的存在一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)以及矢狀面上后突或前突的增減[1]。其確診是依據(jù)X線片，即正位片上測(cè)量脊柱側(cè)彎的角度≥10°[2]。其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）發(fā)病率最高，約占總數(shù)的75%～85%，而女性發(fā)病率較高[3]。治療方法主要有非手術(shù)療法和手術(shù)治療兩大類(lèi)。目前常用的手術(shù)方法有：后路手術(shù)療法、前路手術(shù)療法、前后路聯(lián)合手術(shù)療法、微創(chuàng)手術(shù)療法?，F(xiàn)回顧文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)展綜述如下。

1 后路手術(shù)療法

經(jīng)后路手術(shù)治療脊柱側(cè)凸最早始于Harrington脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，該系統(tǒng)應(yīng)用“撐開(kāi)矯形”原理，將畸形的脊柱拉長(zhǎng)，使脊柱的畸形節(jié)段在冠狀面上向中線位置平移，使脊柱的生理曲度在矢狀面上變直，從而達(dá)到矯形的目的。隨后，又出現(xiàn)了Luque系統(tǒng)，即脊柱椎板下鋼絲內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)將鋼絲通過(guò)椎板下，連接上下相鄰的椎板間孔，再固定于金屬棒上，通過(guò)拉緊鋼絲，使脊柱的畸形階段向中線位置平移從而獲得矯形。到了1984年，出現(xiàn)了多鉤-棒脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)是由法國(guó)Cotrel和Dubousset研制設(shè)計(jì)的既能加壓又能撐開(kāi)的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)[4]。因其首次提出了治療脊柱側(cè)凸的“三維矯形”的概念，所以被認(rèn)為是對(duì)脊柱矯形理論的一次“革命”。但由于早期的CD系統(tǒng)存在操作復(fù)雜、翻修困難等缺點(diǎn)，學(xué)者們相繼研制出了TSRH、Moss-Miami及Isola等新型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，期望彌補(bǔ)上述缺點(diǎn)。這些新型系統(tǒng)皆是由CD系統(tǒng)演變而來(lái)，對(duì)脊柱畸形進(jìn)行三維矯形。椎弓根釘棒系統(tǒng)是近年出現(xiàn)的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，因該系統(tǒng)中的椎弓根螺釘作用于脊柱的三柱結(jié)構(gòu)，故具有較大的矯形力，在對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的矯形中得到了廣泛的應(yīng)用。

1.1 Harrington系統(tǒng) 在60年代初，該系統(tǒng)由美國(guó)Harrington研制并報(bào)道[5]，是最早的脊柱矯形器械，開(kāi)創(chuàng)了手術(shù)治療脊柱側(cè)凸的新紀(jì)元。哈氏系統(tǒng)由棒和鉤兩部分組成，按矯形作用可分為撐開(kāi)器和加壓器兩種。撐開(kāi)器放在凹側(cè)，由上、下椎板鉤以及近端為棘齒狀的撐開(kāi)棒組成；加壓器放在凸側(cè)，由多個(gè)鉤及全長(zhǎng)有螺紋的加壓棒組成。哈氏系統(tǒng)原理比較簡(jiǎn)單，主要通過(guò)棒的縱向撐開(kāi)力矯正側(cè)凸畸形?？傮w來(lái)說(shuō)，應(yīng)用該系統(tǒng)治療50°

1.2 Luque系統(tǒng) 該系統(tǒng)是通過(guò)在多節(jié)段椎板下穿過(guò)鋼絲，并將其拉緊固定的方法對(duì)畸形脊柱進(jìn)行矯形，于1976年由墨西哥Luque醫(yī)生最先報(bào)道[7]，被認(rèn)為是第二代后路脊柱內(nèi)固定矯形系統(tǒng)。該系統(tǒng)最先應(yīng)用于神經(jīng)肌肉源性脊柱側(cè)凸，后來(lái)才應(yīng)用于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療，并取得較好的效果。該系統(tǒng)在每個(gè)節(jié)段椎板下穿過(guò)鋼絲固定，提高了對(duì)畸形節(jié)段的固定強(qiáng)度，同時(shí)具有橫向矯形力，對(duì)脊柱矢狀面上存在的畸形也得到一定程度的矯正。然而，該系統(tǒng)缺乏有效的縱向撐開(kāi)力，沒(méi)有去旋轉(zhuǎn)的矯形作用；在穿鋼絲的過(guò)程中，有損傷脊髓及周?chē)艿娘L(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后鋼絲斷裂、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥亦有報(bào)道。由于存在以上不足，Wisconsin棘突下鋼絲固定矯形系統(tǒng)開(kāi)始得到應(yīng)用，雖然該系統(tǒng)矯形效果有效，但與Luque系統(tǒng)相比，操作相對(duì)安全，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。此外，也有學(xué)者將哈氏系統(tǒng)及Luque系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，意在發(fā)揮二者的優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)不足，取得更好的矯形效果。

1.3 CD、TSRH、ISOLA、Moss-Miami裝置 CD系統(tǒng)（Corel-Dubousset Instrumentation）：由2根具有粗糙表面的矯形棒、多個(gè)椎板鉤或椎弓根釘、2個(gè)橫向牽引裝置（Device for transverse traction，DTT）組成1個(gè)長(zhǎng)方形的堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定框架。該系統(tǒng)既能在脊柱冠狀面上矯正側(cè)凸畸形，又能部分去除椎體在額狀面上的旋轉(zhuǎn)，還能在矢狀面上重建胸段后凸和腰段前凸，從而達(dá)到“三維矯形”的效果[8-9]，因此該系統(tǒng)是第一個(gè)三維矯形系統(tǒng)，被視為脊柱矯形內(nèi)固定系統(tǒng)的有一個(gè)里程碑式的進(jìn)步。但早期CD系統(tǒng)存在操作復(fù)雜、翻修困難等問(wèn)題，術(shù)后感染亦有報(bào)道[10-11]。為解決這些問(wèn)題，CD系統(tǒng)的改良型相繼出現(xiàn)：TSRH系統(tǒng)在CD基礎(chǔ)上，將矯形棒粗糙的表面換成光滑表面，將椎板鉤和椎弓根釘設(shè)計(jì)的更符合解剖結(jié)構(gòu)、更具穩(wěn)定性[12]；而Moss-Miami系統(tǒng)和ISOLA系統(tǒng)繼續(xù)在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，將原來(lái)向下螺帽改為向上，以方便翻修時(shí)將螺帽或螺釘取出。

1.4 椎弓根螺釘系統(tǒng) 隨著脊柱“三柱理論”的不斷完善，以及椎弓根內(nèi)固定技術(shù)不斷進(jìn)步，脊柱內(nèi)固定矯形系統(tǒng)由最開(kāi)始的全鉤結(jié)構(gòu)發(fā)展到鉤釘結(jié)合裝置，再發(fā)展到目前的全釘系統(tǒng)，即椎弓根螺釘系統(tǒng)。該系統(tǒng)直接作用于脊柱的三柱結(jié)構(gòu)，具有較強(qiáng)的矯形力及較好的三維矯形效果；并且將螺釘置入椎弓根內(nèi)，不進(jìn)椎管，降低了損傷硬膜的風(fēng)險(xiǎn)；還有釘棒連接方式簡(jiǎn)便確實(shí)，較之前的鉤棒連接更具優(yōu)勢(shì)[13]，因此廣泛應(yīng)用在腰段側(cè)凸畸形的矯形治療中。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性得到較大提高，因此該系統(tǒng)也在胸段側(cè)凸畸形的矯形治療中得到應(yīng)用[14-17]。而且Suk等[18-19]研究報(bào)道，與之前的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)相比，胸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)具有固定堅(jiān)強(qiáng)、矯形效果明顯和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小等優(yōu)點(diǎn)。Lee等[20]研究報(bào)道，該系統(tǒng)應(yīng)用了椎體直接旋轉(zhuǎn)技術(shù)（direct vertebral rotation，DVR），即：通過(guò)置入椎弓根內(nèi)的螺釘可直接作用于椎體，達(dá)到去旋轉(zhuǎn)的作用。Suk等[21]將椎弓根釘系統(tǒng)與之前的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)相比較，認(rèn)為椎弓根釘系統(tǒng)治療脊柱側(cè)凸的矯形效果更好，術(shù)后矯形丟失率更低，矯形后脊柱更接近生理曲度。椎弓根釘系統(tǒng)因其具有固定堅(jiān)強(qiáng)、矯形明顯、有效維持脊柱平衡，以及可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[22]，已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用在對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的矯形手術(shù)中。

2 前路手術(shù)療法

經(jīng)前路手術(shù)治療脊柱側(cè)凸最早始于Dwyer裝置的出現(xiàn)，主要應(yīng)用于對(duì)脊柱胸腰段或腰段側(cè)凸畸形的矯形手術(shù)治療[23]。隨后，德國(guó)的Zielke對(duì)Dwyer裝置進(jìn)行了改良，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)分析說(shuō)明了該系統(tǒng)的有效性[24]。近年來(lái)，Kaneda等研制了經(jīng)前路應(yīng)用雙棒對(duì)畸形脊柱進(jìn)行矯形固定的Kaneda系統(tǒng)，并在對(duì)脊柱胸腰段和腰段側(cè)凸畸形的矯形手術(shù)中取得了良好的效果[25-26]。前路手術(shù)療法主要通過(guò)短縮脊柱，并對(duì)移位和旋轉(zhuǎn)椎體直接進(jìn)行矯形，具有矯形力強(qiáng)、損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)；而且，經(jīng)前路手術(shù)進(jìn)行椎體間植骨更確實(shí)，融合節(jié)段少且融合率更高，可最大程度保留脊柱活動(dòng)功能，又避免了術(shù)后曲軸現(xiàn)象的發(fā)生，減少了與融合節(jié)段相鄰的節(jié)段發(fā)生退變的危險(xiǎn)，減少了術(shù)后下腰痛的發(fā)生。然而，前路手術(shù)療法也存在并發(fā)癥，如術(shù)后脊柱出現(xiàn)后凸畸形、形成假關(guān)節(jié)、內(nèi)固定物失敗等[27-28]。

2.1 Dwyer系統(tǒng) 該系統(tǒng)是1964年由澳大利亞醫(yī)生Dwyer設(shè)計(jì)的，被認(rèn)為是第一代前路脊柱內(nèi)固定矯形系統(tǒng)。應(yīng)用該系統(tǒng)進(jìn)行前路手術(shù)，切除脊柱畸形節(jié)段內(nèi)的椎間盤(pán)，通過(guò)拉緊固定在椎體上的鋼纜，使脊柱變直。與后路脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)相比，該系統(tǒng)具有更強(qiáng)的矯形力、更少的固定節(jié)段，主要治療脊柱胸腰段及腰段側(cè)凸畸形，以及脊柱存在先天性缺陷無(wú)法應(yīng)用后路內(nèi)固定系統(tǒng)的患者[29]。但由于該系統(tǒng)具有易形成假關(guān)節(jié)、易發(fā)生腰椎后凸等缺點(diǎn)，現(xiàn)已很少使用。

2.2 Zielke系統(tǒng) 第二代脊柱前路內(nèi)固定矯形系統(tǒng)是在1973年，由德國(guó)Zielke等在Dwyer系統(tǒng)基礎(chǔ)上改良形成的。該系統(tǒng)用帶螺紋的金屬棒替代了Dwyer系統(tǒng)中的鋼纜，并增加了外鎖，設(shè)計(jì)了矯正旋轉(zhuǎn)的裝置，對(duì)旋轉(zhuǎn)椎體具有較好的矯形效果[30]，而且具有融合節(jié)段較少、損傷神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)較小等優(yōu)點(diǎn)，主要應(yīng)用于短節(jié)段的重度脊柱側(cè)凸[31-32]。但是，Zielke系統(tǒng)同樣存在術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率高、易形成后凸畸形等缺點(diǎn)，還有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用該系統(tǒng)術(shù)后發(fā)生斷棒、矯形效果丟失、后凸畸形加重等并發(fā)癥[33]。

2.3 Kaneda系統(tǒng) 該系統(tǒng)由日本Kaneda醫(yī)生等研制，由兩對(duì)螺釘和一對(duì)帶螺紋的金屬棒組成，通過(guò)對(duì)固定在畸形節(jié)段上的前后兩根金屬棒施加撐開(kāi)力和壓縮力進(jìn)行矯形，并盡可能地恢復(fù)脊柱生理曲度。與之前的脊柱前路內(nèi)固定系統(tǒng)相比，Kaneda系統(tǒng)更具矯形力，且術(shù)后發(fā)生斷棒、矯形效果丟失等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。但應(yīng)用前后雙棒進(jìn)行固定矯形，需要足夠的空間，無(wú)法應(yīng)用在身材較小的脊柱側(cè)凸患者的手術(shù)治療中。

3 前后路聯(lián)合手術(shù)療法

單純后路手術(shù)對(duì)畸形脊柱進(jìn)行矯形內(nèi)固定及植骨融合，術(shù)后易發(fā)生曲軸現(xiàn)象；而單純前路矯形手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生假關(guān)節(jié)，且矯形丟失率較高。為發(fā)揮兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，前后路聯(lián)合手術(shù)療法順勢(shì)而生。該術(shù)式通過(guò)對(duì)側(cè)凸脊柱經(jīng)前路切除椎間盤(pán)、切斷前縱韌帶、切除椎體骨骺軟骨、以及進(jìn)行椎間植骨，從而達(dá)到松解脊柱前柱結(jié)構(gòu)及融合脊柱畸形節(jié)段的目的；再通過(guò)經(jīng)后路應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)對(duì)畸形節(jié)段進(jìn)行矯形內(nèi)固定，從而完成對(duì)脊柱側(cè)凸患者的有效矯形。隨著手術(shù)技術(shù)地不斷提高，前后路手術(shù)多可一期完成，但對(duì)脊柱側(cè)凸角度較大的患者仍要分期手術(shù)進(jìn)行矯形內(nèi)固定。該術(shù)式不但可以減少曲軸現(xiàn)象發(fā)生，而且降低了假關(guān)節(jié)的發(fā)生率，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中出血多等風(fēng)險(xiǎn)，而且病人需要承受更大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 微創(chuàng)手術(shù)療法

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱外科的微創(chuàng)手術(shù)水平也不斷提高。1993年Mack等[34]最先開(kāi)展并報(bào)道了在胸腔鏡下經(jīng)前路對(duì)脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行矯形手術(shù)治療。與傳統(tǒng)前路開(kāi)胸手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Picetti等[35]研究報(bào)道了1996年10月-1998年10月兩年內(nèi)共完成50例胸腔鏡下前路脊柱側(cè)凸矯形術(shù)，并取得了良好的手術(shù)效果。但該術(shù)式適應(yīng)證較窄，僅適用于中輕度胸段側(cè)凸的脊柱畸形患者；而且該術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，熟練掌握需要一定的學(xué)習(xí)曲線；還有應(yīng)用該術(shù)式，術(shù)中發(fā)生定位錯(cuò)誤、因出血不止而改變術(shù)式，術(shù)后感染、發(fā)生氣胸、肺炎等并發(fā)癥亦有報(bào)道[36-37]；甚至，Newton等[38]認(rèn)為微創(chuàng)脊柱矯形手術(shù)與開(kāi)放矯形手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相似，而且微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的引流量明顯多于開(kāi)放手術(shù)。

5 討論

特發(fā)性脊柱側(cè)凸是一種危害嚴(yán)重的疾病，對(duì)其診斷越早，通過(guò)非手術(shù)方法進(jìn)行治療的機(jī)會(huì)就越多。因此開(kāi)展群體普查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，減輕側(cè)凸的嚴(yán)重程度，減少手術(shù)治療率是脊柱側(cè)凸治療的基本方向[39]。而對(duì)于畸形較重（Cobb角>40°～45°）、發(fā)展較快或非手術(shù)療法治療無(wú)效的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，則要應(yīng)用手術(shù)方法進(jìn)行矯正，其目的在于矯正脊柱畸形，重建脊柱平衡。具體術(shù)式及內(nèi)固定物的選擇應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，制定個(gè)體化手法方案。但目前手術(shù)治療脊柱側(cè)凸多以脊柱融合為主，對(duì)于年齡較小的脊柱側(cè)凸患者，會(huì)阻止脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育，進(jìn)而影響身高，還可能出現(xiàn)曲軸現(xiàn)象、脊柱失代償、融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失，以及融合節(jié)段的相鄰節(jié)段易出現(xiàn)退變和后凸畸形。另外，過(guò)早融合胸段脊柱會(huì)影響患者胸廓的發(fā)育，進(jìn)而影響其心肺功能。為解決上述問(wèn)題，Hedequist[40]于1963年首次報(bào)道了應(yīng)用非融合技術(shù)治療脊柱側(cè)凸。自此以后，非融合技術(shù)因?yàn)槟鼙苊饧怪诤闲g(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并能保留脊柱生長(zhǎng)發(fā)育能力等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，但相關(guān)的研究及臨床觀察有待進(jìn)一步開(kāi)展。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2015.14.051

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柳思羽

2014-12-18） （本文編輯：陳丹云）