腰椎退行性滑脫癥的治療

石善龍

·綜述·

腰椎退行性滑脫癥的治療

石善龍

退行性腰椎滑脫癥是引起中老年患者腰腿疼痛的主要原因之一, 多數(shù)患者非手術(shù)治療有效, 對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效, 有手術(shù)指征的患者, 其手術(shù)方法仍存有爭(zhēng)議, 現(xiàn)就其治療進(jìn)行綜述。

腰椎退行性滑脫癥；非手術(shù)治療；手術(shù)治療

腰椎退行性滑脫是指一個(gè)椎骨在另一個(gè)椎骨上滑移的脊椎退行性病變, 多為L(zhǎng)4椎體及椎弓一起在L5之上向前滑移［1］,不伴有脊椎神經(jīng)弓的損傷, 滑移程度有限, 很少超過(guò)15%, 滑脫一般發(fā)生在50～60歲, 當(dāng)伴有神經(jīng)壓迫癥狀時(shí), 稱為腰椎退行性滑脫癥, 患者多于60歲左右出現(xiàn)癥狀［2］。

1 發(fā)病機(jī)制

腰椎退行性滑脫一般發(fā)生在50～60歲, 好發(fā)于L4與L5節(jié)段, 下腰段脊柱向前凸, 其所受的剪切應(yīng)力不斷增加, 長(zhǎng)期的椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的磨損、以及周圍韌帶的退變,不能有效的抑制剪切應(yīng)力［3］, 導(dǎo)致出現(xiàn)滑脫。退變性腰椎滑脫女性多于男性, 男女比例大約是1：6。目前認(rèn)為腰椎退行性滑脫的發(fā)病因素有：①關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角, 滑脫節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角, 更趨向于矢狀位［4］；②退行性變椎間盤不能抑制剪切應(yīng)力；③肥胖增加了剪切應(yīng)力；④內(nèi)分泌因素, Imada［5］發(fā)現(xiàn)卵巢切除術(shù)后的女性, 發(fā)病率高。椎體的滑脫使椎管矢狀徑減小, 椎管及側(cè)隱窩狹窄, 引起馬尾及神經(jīng)根的壓迫, 產(chǎn)生疼痛。

2 臨床表現(xiàn)及檢查

本病的主要癥狀是腰背部疼痛, 一般這種疼痛呈持續(xù)性,反復(fù)發(fā)作多年, 疼痛可通過(guò)休息緩解, 疼痛可放散至大腿后外側(cè), 但與神經(jīng)根癥狀和體征不同［6］。另一種是下肢的間隙性跛行, 長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后出現(xiàn)下肢疼痛, 下蹲、臥位休息后疼痛緩解。再一種表現(xiàn)是單側(cè)神經(jīng)根性疼痛, 疼痛行走時(shí)加重, 休息時(shí)緩解。

本病的體格檢查可以是非特異性的。在滑脫嚴(yán)重的患者可觸及棘突間的“臺(tái)階感”［7］。腰部的活動(dòng)范圍通常是正常的,神經(jīng)功能檢查可顯示神經(jīng)功能障礙。

X線檢查可發(fā)現(xiàn)椎體滑脫, 一般不超過(guò)Ⅱ度、椎間隙變窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生。CT、MRI可顯示椎管、側(cè)隱窩狹窄的程度, 硬膜囊受壓的程度, 這對(duì)于減壓及融合節(jié)段的選擇有非常重要的意義。

3 非手術(shù)治療

并非所有的腰椎退行性滑脫均需手術(shù)治療, 至少60%的患者經(jīng)保守治療癥狀是可以獲得緩解［8］。有急、慢性腰背痛癥狀的退行性椎體滑脫的患者, 非手術(shù)治療是首選［9］。非手術(shù)治療方法有以下幾種。

3.1 臥床休息與非甾體抗炎藥 臥床休息可減輕椎間隙變窄、椎間孔變小、黃韌帶皺褶等對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫,有利于改善硬膜囊和神經(jīng)根的血運(yùn), 有利于局部急性無(wú)菌性炎癥的消退。非甾體抗炎藥可減輕組織炎癥, 對(duì)緩解疼痛非常有效。該類藥物副作用主要有胃、腸道不良反應(yīng)。

3.2 手法 推拿手法治療本病的原則在于：改善腰肌高張力狀態(tài), 恢復(fù)腰稚穩(wěn)定, 改善腰椎承重力線［10］。手法可以緩解肌肉痙攣, 改善局部血液循環(huán), 促進(jìn)炎癥吸收, 并能有效擴(kuò)大椎管矢狀徑, 減輕神經(jīng)壓迫, 從而緩解癥狀［11］。

3.3 中藥治療 《金匱翼》中關(guān)于“瘀血腰痛”多責(zé)之于“瘀血”, “腎主腰腳, 其經(jīng)貫脊絡(luò)腎” , 肝腎不足是本, 外邪侵襲,血滯經(jīng)絡(luò)是標(biāo)。治宜補(bǔ)肝腎, 強(qiáng)筋骨, 活血化瘀為主。宋代許叔微對(duì)腰腿痛主張甘溫滋潤(rùn)補(bǔ)腎法。由此可見(jiàn), 許多文獻(xiàn)對(duì)腰腿痛的認(rèn)識(shí)多以腎虛為本。治療多為補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血化瘀、祛風(fēng)除濕為主。王書君等［12］采用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血化瘀, 聯(lián)合手法治療本病, 取得了較好的效果。其他一些中藥外治法, 例如熏蒸、外敷也有活血化瘀、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨作用。

3.4 其他治療 有氧鍛煉、腰背肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉可恢復(fù)腰背肌肉良好的功能可限制本病的進(jìn)一步發(fā)展。佩戴支具可使疼痛緩解, 但長(zhǎng)期佩戴可導(dǎo)致腰背肌肌力減弱。硬膜外注射可緩解患者下肢癥狀, 但容易復(fù)發(fā), 且存在椎管內(nèi)感染、神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。

4 手術(shù)治療

目前認(rèn)為退行性腰椎滑脫癥的患者, 出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者, 應(yīng)予手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是解除神經(jīng)壓迫、重建及維持脊柱的序列和穩(wěn)定性［13］。手術(shù)方法包括減壓、減壓并側(cè)后方融合、前路椎間融合、減壓內(nèi)固定融合。

4.1 減壓 減壓可以解除退行性腰椎滑脫患者神經(jīng)受壓的因素, 以緩解神經(jīng)癥狀。因此單純減壓指征為：?jiǎn)渭兏酝椿蚋酝礊橹鳎谎耽穸然? 滑脫椎體無(wú)失穩(wěn)；有側(cè)方椎管狹窄, 在不破壞脊椎穩(wěn)定性情況下解除神經(jīng)根壓迫。減壓的范圍應(yīng)包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分, 至少應(yīng)保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)的1/3, 避免影響脊柱的穩(wěn)定性［14］。何勍等［15］采用單純椎板開(kāi)窗、椎管潛行擴(kuò)大術(shù)治療Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥, 早期療效較好, 但中遠(yuǎn)期效果下降, 未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有進(jìn)行性椎體滑脫。劉保華等［16］報(bào)道了單純椎管減壓治療退行性腰椎滑脫, 對(duì)腰椎的穩(wěn)定性影響顯著。對(duì)于單純減壓的中、遠(yuǎn)期療效, 目前研究較少, 需要進(jìn)一步的研究, 以指導(dǎo)選擇合適的治療方法。

4.2 減壓并側(cè)后方融合 腰椎融合的目的主要是解決因失穩(wěn)導(dǎo)致的腰痛。因此, 在腰痛為主、Ⅱ度滑脫、動(dòng)力位X片顯示滑脫椎失穩(wěn)、減壓導(dǎo)致脊椎失穩(wěn)的患者需要融合。研究顯示減壓加融合較單純減壓的長(zhǎng)期療效更好［17］, 一項(xiàng)前瞻性研究顯示內(nèi)固定可以提高融合率, 但臨床療效并未因融合率的提高而改善［18］, 同時(shí)也帶來(lái)了與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥。目前是否使用內(nèi)固定進(jìn)行融合仍然存有爭(zhēng)議。

4.3 前路椎間融合 前路椎間融合通過(guò)椎間隙的撐開(kāi)植骨融合, 可恢復(fù)椎間隙高度, 復(fù)位滑脫以及增加椎管面積和椎間孔容積, 以達(dá)到間接減壓目的。Takahashi等［19］研究顯示前路椎間融合術(shù)治療腰椎退變性滑脫有較好的遠(yuǎn)期療效。Satomi等［20］將退變性滑脫分為3期。在病變?cè)缙谝鸢Y狀的原因主要是下關(guān)節(jié)突的前移, 通過(guò)前路椎間融合恢復(fù)椎間隙高度并使滑脫復(fù)位, 產(chǎn)生間接減壓。而第3期下位椎體的上關(guān)節(jié)突增生引起臨床癥狀, 前路椎間融合不能產(chǎn)生減壓效果。

4.4 減壓內(nèi)固定融合 減壓的目的是消除神經(jīng)癥狀, 融合的目的是緩解腰痛, 內(nèi)固定的目的是促進(jìn)植骨融合、復(fù)位滑脫、矯正畸形。許多研究顯示內(nèi)固定能提高融合率, 但是否能改善臨床效果還不明確, 況且內(nèi)固定也帶來(lái)了許多相關(guān)并發(fā)癥, 因此對(duì)于退行性腰椎滑脫是否需要內(nèi)固定的爭(zhēng)議很大。Fischgrund的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示使用內(nèi)固定能提高植骨融合, 但不改善臨床效果。毛國(guó)慶［22］比較了41例退行性腰椎滑脫行減壓融合的患者使用和不使用內(nèi)固定的結(jié)果, 結(jié)果顯示使用和不使用內(nèi)固定在治療腰椎退行性滑脫患者的療效無(wú)明顯差異。但是, 郭立新報(bào)道了29例不穩(wěn)定性退行性腰椎滑脫并椎管狹窄癥的治療結(jié)果, 15例采用椎板減壓后外側(cè)融合術(shù), 14例采用椎板減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù), 結(jié)果顯示,椎板減壓后外側(cè)融合術(shù)的患者腰椎假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高, 術(shù)后中期療效明顯下降, 椎板減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后中期療效無(wú)明顯改變。因此需要進(jìn)一步研究來(lái)明確內(nèi)固定使用的指征。

總之, 退行性腰椎滑脫癥是引起中老年患者腰腿疼痛的主要原因之一, 退行性腰椎滑脫癥的非手術(shù)治療方法多、并且費(fèi)用低、安全, 患者容易接受。多為綜合性治療, 可以互相補(bǔ)充其不足, 大部分患者取得滿意療效。但是也存在資料不完善, 多為回顧性研究且隨訪期短, 可信度低。為進(jìn)一步驗(yàn)證非手術(shù)治療本病的療效, 還需臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)明確。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效、有手術(shù)指征的患者, 是否需要融合及是否需要內(nèi)固定仍存在分歧, 尤其對(duì)于是否使用內(nèi)固定爭(zhēng)議很大。因此需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究, 建立科學(xué)、合理的指針, 指導(dǎo)對(duì)不同患者采用合適的治療方法。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.179

2014-09-03］

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