重癥口腔頜面部間隙感染合并糖尿病31例臨床分析*

呂繼連 孫歌鴻 張瑞

口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生于口腔頜骨周?chē)浗M織及顏面部的化膿性炎癥，確定感染擴(kuò)散的主要因素之一是宿主的防御機(jī)制。糖尿病影響患者的多個(gè)方面，使其免疫功能降低，加上現(xiàn)在患者生活水平較高，增加感染的機(jī)會(huì)。本研究選取本院2011年10月-2014年12月收治的31例重癥頜面頸部間隙感染合并糖尿病患者，對(duì)其治療情況和效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中男19例，女12例，發(fā)病年齡39~84歲，平均（60.2±8.5）歲。患者多以咽喉痛、發(fā)熱、頸痛及呼吸困難等癥狀就診。依據(jù)臨床典型表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及頜面頸部CT或彩超等進(jìn)行診斷。其中牙源性感染25例（80.6%），呼吸道感染4例（12.9%），腺源性感染2例（6.5%）。31例患者均為2型糖尿病，入院時(shí)空腹血糖9.01~29.76 mmol/L，平均（14.39±2.73）mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12.8~41.2）×109/L，平均（27.5±4.4）×109/L。降鈣素原PCT 0.6~9.7 ng/mL，平均（3.7±1.6）ng/mL，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性18例，其中鏈球菌感染6例，金黃色葡萄球菌5例，白色念珠菌感染3例，肺炎克雷伯桿菌感染3例，銅綠假單胞菌1例。

1.2 治療方法 患者病情發(fā)展迅猛，就診時(shí)多有膿腫，不間斷使用抗生素，并給予全身對(duì)癥支持治療，注意血糖，行膿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。對(duì)于確診已有膿腫的患者，或膿腫尚未形成，但病情進(jìn)展迅猛，全身有中毒癥狀，已壓迫氣道影響呼吸等，盡早行切開(kāi)引流，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。注意血糖監(jiān)測(cè)，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助控制血糖并調(diào)整患者飲食，讓患者規(guī)律服用降糖藥；對(duì)于血糖較高口服藥物治療效果不佳者，將患者血糖值控制在8 mmol/L以下最好。

2 結(jié)果

31例嚴(yán)重感染合并糖尿病患者住院13~36 d，平均（21.4±6.3）d，其中30例口腔頜面部嚴(yán)重感染治愈，1例死亡（3.22%），感染來(lái)源于呼吸道，死亡原因是患者高齡75歲，伴2型糖尿病，高血壓3級(jí)，冠心病：不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級(jí)，伴發(fā)急性左心心力衰致全身多器官衰竭。30例治愈的患者在治療過(guò)程中，全部行膿腫擴(kuò)大切開(kāi)引流，其中3例行二次切開(kāi)引流術(shù)，6例行氣管切開(kāi)術(shù)，3例伴發(fā)縱隔膿腫，1例發(fā)生腦梗死。

3 討論

口腔頜面部間隙感染均為繼發(fā)性，感染途徑多來(lái)源于牙源性感染，是糖尿病患者多發(fā)[1]，感染更嚴(yán)重，多間隙感染的發(fā)生率更高，易引發(fā)并發(fā)癥，死亡率高[2]。重癥頜面間隙感染發(fā)病率逐年遞增，且病情危重程度顯著升高，Wong[3]對(duì)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2790例口腔頜面頸部感染住院患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，18例患者死亡，其中14例患者存在免疫功能受損，12例（66.7%）患糖尿病，提示糖尿病導(dǎo)致的免疫受損是頜面頸部感染惡化并導(dǎo)致死亡的重要原因。血統(tǒng)和感染相互影響[4]。因此，對(duì)于頜面頸部間隙感染合并糖尿病患者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行控制血糖和感染。

口腔頜面頸部感染經(jīng)常由多種病原菌引發(fā)，最常見(jiàn)的病原菌為需氧的草綠色鏈球菌、β-溶血性鏈球菌、葡萄球菌屬以及肺炎克雷伯菌，厭氧的擬桿菌屬以及消化鏈球菌屬。但對(duì)于伴糖尿病的頜面頸部間隙感染，鏈球菌是最常見(jiàn)的病原菌，其可能原因是在宿主防御機(jī)制受損時(shí)，尤其是糖尿病患者中性粒細(xì)胞功能受損，使革蘭陰性桿菌在口咽部的定植增加。頜面頸部間隙感染最常見(jiàn)為牙源性的，其次為上呼吸道感染來(lái)源。本組病例中，牙源性感染25例，占80.6%；鏈球菌的檢出率為38.8%。與文獻(xiàn)[5-9]報(bào)道基本一致。鏈球菌、葡萄球菌常為化膿性感染的菌體，球菌、厭氧桿菌、梭型桿菌和螺旋體等壞疸屬非氣性細(xì)菌易引起腐敗性感染。厭氧型為主的混合細(xì)菌易造成頜面部牙源感染。頭孢類(lèi)抗生素對(duì)需氧型細(xì)菌很有效，是對(duì)人體的副作用非常小的抗生素之一，但甲硝唑是治療厭氧型細(xì)菌感染的國(guó)際公認(rèn)的最有效藥物，奧硝唑相比甲硝唑而言副作用更小。我院在本次治療中待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前采取了頭孢替安或頭孢哌酮舒巴坦與奧硝唑一起聯(lián)用，隨后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，所以取得很好的療效。本組31例患者，治愈30例，取得了良好的效果。因此對(duì)于伴糖尿病的頜面頸部間隙感染患者，在藥敏結(jié)果出來(lái)之前的經(jīng)驗(yàn)用藥需考慮到常見(jiàn)優(yōu)勢(shì)菌鏈球菌，對(duì)于牙源性患者，經(jīng)驗(yàn)用藥尚需加用抗厭氧菌藥物，這才能縮短療程，有效控制病情。

對(duì)于糖尿病患者頜面頸部間隙感染，膿腫形成，或膿腫雖然還沒(méi)形成，但病情進(jìn)展迅猛，全身出現(xiàn)明顯中毒癥狀，已壓迫氣道影響呼吸時(shí)，切開(kāi)引流是控制感染的首要方法，需盡早行切開(kāi)引流，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以保持氣道通暢[6]。若患者咽旁或頜下翼頜間隙的腫脹明顯，壓迫呼吸道，應(yīng)考慮緊急進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，保證呼吸道通暢。本科的31例行膿腫擴(kuò)大切開(kāi)引流患者中，2例患者在急診局麻下進(jìn)行氣管切開(kāi)和膿腫切開(kāi)引流術(shù)，4例患者在清醒狀態(tài)進(jìn)行纖維支氣管鏡下氣管置管，通暢呼吸道，然后進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)，其余患者在全麻下氣管置管暢通呼吸，未給予氣管切開(kāi)。對(duì)于伴有頸部膿腫的患者，要在切開(kāi)氣管引流同時(shí)進(jìn)行頸部膿腫切開(kāi)引流。手術(shù)不宜保守，本組3例再發(fā)二次手術(shù)，對(duì)于多間隙感染，最好多處切開(kāi)或廣泛性切開(kāi)，保證各膿腔分離充分，以保證引流充分。術(shù)后應(yīng)用大量的生理鹽水及雙氧水交替沖洗，每日換藥2~3次[10-11]。在治療上，采用抗感染、控制血糖、全身支持對(duì)癥處理與局部處理相結(jié)合的方法，預(yù)防感敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。老年糖尿病患者常有高血壓、心臟病、腎功能不全等，頜面頸部重癥感染、手術(shù)應(yīng)激、高血糖等常常會(huì)誘發(fā)心臟病及腎功能的惡化。對(duì)于合并心、腎功能不全的患者，應(yīng)選擇腎毒性低的藥物，并控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，監(jiān)測(cè)心功及腎功能的變化[12-14]。對(duì)同時(shí)伴有下行性壞死性縱隔炎或心包積液患者，應(yīng)同時(shí)請(qǐng)心胸外科配合行膿腫切開(kāi)引流，及時(shí)行病灶治療，治療間隙感染，預(yù)防復(fù)發(fā)；對(duì)于牙源性感染患者，待患者病情穩(wěn)定后拔除患牙。

此外，局部腫痛、開(kāi)口困難、吞咽困難而進(jìn)食受限，患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至低蛋白血癥，同時(shí)大部分感染患者均有體溫升高，消耗大量能量，造成體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，出現(xiàn)體重下降、抵抗力進(jìn)一步下降[15]。在局部切開(kāi)引流、全身抗感染治療的同時(shí)，要給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，糾正低蛋白血癥，采用靜脈給予白蛋白或新鮮血漿等方式。31例患者在抗感染的同時(shí)與內(nèi)分泌科聯(lián)合給予系統(tǒng)糖尿病治療，通過(guò)藥物等，逐漸將血糖調(diào)控在正常范圍，同時(shí)采用全身支持治療，提高了患者的抵抗力，保證水、電解質(zhì)酸堿平衡，使血糖平穩(wěn)。

因重癥口腔頜面部起病急，癥狀重，易引起膿毒血癥、縱隔膿腫、胸腔及心包感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。臨床醫(yī)生高度警惕，早期明確診斷，及時(shí)進(jìn)行治療，提高療效，減少并發(fā)癥和死亡率。筆者認(rèn)為，采取血糖控制同時(shí)維持呼吸道通暢，足量、足療程使用敏感抗生素，應(yīng)盡早行手術(shù)探查廣泛切開(kāi)引流及多學(xué)科綜合治療全身基礎(chǔ)性疾病，可取得滿意治療效果。

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