TVT-O治療女性壓力性尿失禁54例臨床分析

唐霓 黃華儀 李惠清 許茵

TVT-O治療女性壓力性尿失禁54例臨床分析

唐霓 黃華儀 李惠清 許茵

目的 探討經(jīng)閉孔路徑陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)應(yīng)用于治療女性壓力性尿失禁的療效及其安全性。方法 54例女性壓力性尿失禁患者, 行TVT-O手術(shù)治療, 其中單純行TVT-O16例, 同時(shí)行其他婦科手術(shù)38例。術(shù)前完善相關(guān)檢查, 排除膀胱源性及神經(jīng)源性尿失禁。術(shù)后定期隨訪。結(jié)果 最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為5年, 平均隨訪時(shí)間34個(gè)月。行TVT-O手術(shù)時(shí)間(38.86±3.54)min, 出血量(23.67±34.62)ml。療效：痊愈51例, 改善2例, 無(wú)效1例。近期并發(fā)癥：恥骨后血腫1例, 下肢靜脈血栓1例, 大腿輕度疼痛8例, 新發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB.2例, 術(shù)后殘余尿＞50 ml 4例 , 以上并發(fā)癥保守治療后癥狀均消失。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：抬臀排尿3例。結(jié)論 TVT-O應(yīng)用于治療女性壓力性尿失禁安全有效,并發(fā)癥少且可防可控, 操作簡(jiǎn)單易學(xué), 易于在基層推廣。

壓力性尿失禁；無(wú)張力尿道懸吊帶；手術(shù)治療

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是一種中老年婦女的常見病, 因長(zhǎng)期尿液浸漬、異味導(dǎo)致會(huì)陰部濕疹和泌尿系逆行感染, 影響婦女社交及性生活等, 降低生活質(zhì)量、自信。本院從2010年開始應(yīng)用TVT-O治療女性壓力性尿失禁共54例, 取得了良好的效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2009年9月～2014年11月對(duì)本院收治的54例壓力性尿失禁患者行TVT-O手術(shù)治療, 年齡36～67歲,平均年齡(49.41±6.12)歲。產(chǎn)次2～6次, 平均產(chǎn)次2.97次。病程6個(gè)月～10 年, 平均病.18個(gè)月, 所有病例均陰道分娩, 無(wú)剖宮產(chǎn)史。按照1 h尿墊試驗(yàn)分度：其中輕度 8例,中度37例, 重度尿失禁9例。尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果：所有患者膀胱順應(yīng)性良好, 感覺(jué)正常。最大尿流率12～57 ml/s, 平均尿流率(21.85±7.21)ml/s, 50例術(shù)前無(wú)殘余尿, 4例殘余尿量＜50 ml, 腹壓漏尿點(diǎn)(VLPP)：＞100 mm H2O (1 mm H2O= 0.0098 kPa)11例, 60～90 mm H2.33例, ＜60 mm H2.10例。合并其他婦科情況：子宮脫垂、陰道壁膨出27例, 子宮肌瘤6例, 子宮腺肌病3例, 宮頸上皮內(nèi)瘤變2例。合并癥：高血壓病6例, 糖尿病1例。術(shù)前陰道灌洗3 d, 絕經(jīng)后患者更寶芬栓陰道上藥1周。

1.2 方法 單純行TVT-.16例, 同時(shí)行其他婦科手術(shù)38例, 其中陰式全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)19例、曼式8例、宮頸電環(huán)切除2例、腹腔鏡下子宮切除及肌瘤剔除手術(shù)共9 例。

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前行尿常規(guī)、壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查、血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能、心電圖、血糖、陰道分泌物檢查, 必要時(shí)行尿培養(yǎng)檢查。認(rèn)真詢問(wèn)病史、體格檢查, 必須排除膀胱源性及神經(jīng)源性尿失禁。術(shù)前常規(guī)行排尿日記、1 h尿墊試驗(yàn)。

1.2.2 TVT-O手術(shù)方法 采用美國(guó)強(qiáng)生醫(yī)療有限公司的TVT-O裝置。具體方法：采用硬外麻或者氣管內(nèi)全身麻醉,取膀胱截石位, 臀部與手術(shù)床盡量呈90°, 陰道切口取距離尿道外口下1.5 cm正中長(zhǎng)1.0～1.5 cm縱切口, 沿陰道縱切口呈45°向兩側(cè)分離陰道壁黏膜及其下的組織間隙, 緊貼恥骨降支下緣穿透閉孔。穿刺出口在兩側(cè)大陰唇的外側(cè)平陰蒂水平皮膚處。調(diào)整吊帶的方法：在吊帶中央放置組織剪以能自由活動(dòng)及膀胱內(nèi)注入鹽水300 ml, 輕壓膀胱少許溢尿?yàn)橐恕Ｈ缤瑫r(shí)行其他手術(shù)的, 最后才行TVT-O手術(shù)且出血量及手術(shù)時(shí)間單獨(dú)計(jì)算。術(shù)后留置18號(hào)Foley尿管, 陰道填塞呋喃西林紗, 48 h取出。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染3 d, 尿管保留24 h, 同時(shí)切除子宮者, 保留48 h, 同時(shí)行陰道前壁修補(bǔ)者, 保留5 d。術(shù)后第2天行盆腔B超檢查, 了解有無(wú)盆腔及恥骨后血腫。拔除尿管后測(cè)量殘余尿, 出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀者,予舍尼亭口服。殘余尿＞100 ml, 重新留置尿管3～5 d, 并予擴(kuò)張并下壓尿道, 加用理療、針灸、口服溴吡斯的明。

1.2. 4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6 個(gè)月復(fù)診, 了解患者排尿情況、陰道檢查了解有無(wú)感染、吊帶侵蝕、外露、疼痛等。3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià), 效果不滿意者術(shù)后6個(gè)月重新評(píng)價(jià)。1年后每年電話隨訪。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：完全無(wú)咳嗽、跑跳后不自主漏尿。改善：癥狀明顯好轉(zhuǎn).1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量比術(shù)前尿量減少≥50%。無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn).1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量比術(shù)前尿量減少＜50%。

2 結(jié)果

行TVT-O手術(shù)時(shí)間25～50 min, 平均手術(shù)時(shí)間(38.86.3.54)min, 出血量10～150 ml, 平均出血量(73.67±34.62)ml。1例術(shù)后B超示恥骨后血腫(8.5 cm×7.8 cm×5 cm), 予應(yīng)用止血藥, 局部加壓包扎后血腫無(wú)繼續(xù)增大.1個(gè)月后復(fù)查B超血腫完全消失。術(shù)后大腿疼痛8例, 能忍受, 未做處理1周內(nèi)自行緩解。1例同時(shí)行腹腔鏡全子宮切除的患者術(shù)后10 d出現(xiàn)下肢靜脈血栓, 經(jīng)保守治療痊愈。2例出現(xiàn)新發(fā)OAB,口服舍尼亭后癥狀消失.3例出現(xiàn)排尿困難, 殘余尿＞100 ml,重新留置尿管, 擴(kuò)張尿道, 加用理療、口服溴吡斯的明.3 d后拔除尿管后排尿正常。3個(gè)月后療效：痊愈51例；改善2例,有明顯尿意時(shí)咳嗽有少許尿液溢出, 但6個(gè)月后1例癥狀消失；無(wú)效1例, 此患者術(shù)后1周癥狀重現(xiàn)。隨訪時(shí)間4個(gè)月～5年, 平均34個(gè)月。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：抬臀排尿3例, 伴排尿時(shí)間延長(zhǎng)。本組病例無(wú)吊帶外露及侵蝕, 無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 SUI類型與表現(xiàn) SUI是婦女尿失禁中最常見的類型, 發(fā)病率高達(dá)40%［1］, 但就診率卻很低, 這與很多婦女對(duì)此病認(rèn)知度低, 認(rèn)為是正常自然現(xiàn)象, 而婦科醫(yī)生重視度也不夠有關(guān)。從本組資料可看出, 大部分患者是因?yàn)樾栊衅渌麐D科手術(shù)而同時(shí)接受TVT-O手術(shù)的。SUI多與分娩、年齡、肥胖有關(guān), 在中國(guó)成年女性尿失禁的研究中［2］, 分娩是中國(guó)成年女性SUI發(fā)病的獨(dú)立影響因素, 與未產(chǎn)婦相比, 陰道單產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是3.891倍, 陰道多產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為4.366倍。而剖宮產(chǎn)單產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是1.78倍。本組病例全部都是陰道分娩, 無(wú)剖宮產(chǎn)病史。壓力性尿失禁分為兩大類3型：①解剖型壓力性尿失禁,即尿道的高運(yùn)動(dòng)性引發(fā)的腹壓突然增加的不自主溢尿。腹壓涌尿點(diǎn)壓(VLPP)＞100 cm H2O (1 cm H2O= 0.098 kPa)為Ⅰ型, VLPP 60～100 cm H2O為Ⅱ型；②尿道內(nèi)括約肌缺陷型, 即Ⅲ型。特征是：靜止?fàn)顟B(tài)下膀胱頸與尿道近端呈開放狀態(tài), 壓力狀態(tài)下尿道不一定出現(xiàn)下移, VLPP＜60 cm H2O。壓力性尿失禁的分型對(duì)治療的選擇有指導(dǎo)作用。Ⅲ型壓力性尿失禁患者行恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)效果不如尿道懸吊術(shù)。

3.2 TVT-O應(yīng)用現(xiàn)狀與特點(diǎn) 美國(guó)女性壓力性尿失禁臨床指南中將尿道懸吊帶法推薦為SUI首選術(shù)式。我國(guó)2010年婦科盆底學(xué)組制定的女性壓力性尿失禁診斷與治療指南(試行)中也將陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)作為治療壓力性尿失禁的首選方法［3］。主要用于治療尿道下移所致SUI的方法, 同時(shí)也適用于內(nèi)括約肌障礙所致的SUI, 包括經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑。因此類手術(shù)無(wú)需移動(dòng)尿道, 所以更微創(chuàng)。尿道懸吊術(shù)(TVT)是這類手術(shù)的代表, 但術(shù)中容易損傷膀胱。TVT-O在TVT基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良, 主要特點(diǎn)是：①避開恥骨后間隙, 盲穿距離短, 組織分離少, 吊帶能準(zhǔn)確地放置于尿道中段, 減少了可能的尿道及膀胱損傷, 所以一般不需要行膀胱鏡檢查；②手術(shù)輔助器械符合人體結(jié)構(gòu), 便于操作［4］。本組病例未行膀胱鏡檢查, 無(wú)膀胱損傷。相對(duì)于TVT而言, TVT-O對(duì)于婦科醫(yī)生來(lái)說(shuō)更容易掌握, 安全性更大。

3.3 TVT-O手術(shù)的療效 北京協(xié)和醫(yī)院的前瞻性研究結(jié)果：TVT-O的治愈率為92.9%, 統(tǒng)計(jì)學(xué)上與TVT無(wú)明顯差異, 療效相仿。本文的治愈率為93.9%, 與文獻(xiàn)報(bào)道的相近, 手術(shù)效果肯定。影響壓力性尿失禁手術(shù)成功的主要因素有：尿道活動(dòng)性, 尿道括約肌的功能, 合并盆腔器官脫垂嚴(yán)重程度, 患者年齡以及手術(shù)者的手術(shù)技巧等［5］。TVT-O治療SUI手術(shù)的成功(包括提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥)存在一個(gè)學(xué)習(xí)曲線, 手術(shù)醫(yī)生熟悉了局部解剖, 熟練掌握了手術(shù)技巧, 治愈率提高而并發(fā)癥明顯減少。本文發(fā)生的恥骨后血腫, 術(shù)后排尿困難等并發(fā)癥都是手術(shù)開展1年內(nèi)發(fā)生的。本組手術(shù)失敗的1例患者, 術(shù)后1周癥狀重現(xiàn), 完全無(wú)效?；仡櫞死颊咝g(shù)前診斷為重度Ⅲ型尿失禁, 為本組病例中漏尿最嚴(yán)重的患者, 術(shù)前VLPP只有36 mm H2O, 功能性尿道縮短, 最大尿道壓下降, 無(wú)高活動(dòng)性尿道, 分析失敗原因可能與吊帶不夠緊,導(dǎo)致術(shù)后吊帶前移有關(guān)。因?yàn)锳LPP越低, 說(shuō)明尿道括約肌功能越差, 放置吊帶應(yīng)該更緊, 但原則均不能壓迫尿道。對(duì)于嚴(yán)重且不伴尿道高活動(dòng)性的SUI患者選擇TVT-O手術(shù)時(shí)作者認(rèn)為還是需謹(jǐn)慎。

3.4 TVT-O的并發(fā)癥及其預(yù)防

3.4.1 術(shù)后排尿障礙 排尿障礙是無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)最常見的并發(fā)癥, 為減少發(fā)生率術(shù)前需完善相關(guān)檢查、詳細(xì)病史詢問(wèn)、體格檢查, 排除神經(jīng)源性及膀胱源性尿失禁, 通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定VLPP以了解SUI的分型, 指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇及調(diào)節(jié)吊帶的松緊度。術(shù)前如有逼尿肌無(wú)力、殘余尿＞100 ml者, 術(shù)后發(fā)生排尿困難幾率高, 選擇抗尿失禁手術(shù)需謹(jǐn)慎。手術(shù)需遵循吊帶放置“寧松勿緊”原則。而初學(xué)者常擔(dān)心術(shù)后效果差, 經(jīng)常下意識(shí)將吊帶拉得過(guò)緊, 導(dǎo)致尿道受壓發(fā)生排尿困難。吊帶需放置在尿道中段, 太近膀胱頸易引發(fā)新的逼尿肌不穩(wěn)定, 太靠尿道口容易無(wú)效, 對(duì)于高活動(dòng)性尿道只要貼著尿道下方即可。本組病例沒(méi)有一例因尿潴留而需要行松解的, 與嚴(yán)格遵守以上原則密切相關(guān)。術(shù)后1周仍尿潴留者, 應(yīng)考慮手術(shù)造成尿路機(jī)械性梗阻。如經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效, 可經(jīng)陰道前壁切口行吊帶松解術(shù)或吊帶部分離斷術(shù)。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道：吊帶術(shù)術(shù)后排尿困難保守治療無(wú)效, 經(jīng)陰道作尿道松解手術(shù)后85%的患者排尿困難癥狀可消失, 而尿失禁不復(fù)發(fā)。我國(guó)甚至有術(shù)后2周就剪掉吊帶,而尿失禁不復(fù)發(fā)的報(bào)道［6］。

3.4.2 術(shù)后恥骨后血腫、下肢、大腿疼痛 TVT-O穿刺點(diǎn)位于閉孔內(nèi)上角, 有研究表明閉孔神經(jīng)和吊帶的最小距離為2.2 cm, 如果大腿過(guò)屈, 則兩者距離更遠(yuǎn)。所以只要穿刺點(diǎn)緊貼恥骨降支是非常安全的, 基本不會(huì)損傷大血管和閉孔神經(jīng)。確定好穿出點(diǎn)后, 一手在穿出點(diǎn)處引導(dǎo)穿刺針穿出, 盡量1次完成, 避免反復(fù)穿刺及過(guò)度分離組織。出血量一般不多,拉緊吊帶及陰道紗布填塞可起到壓迫止血的作用, 形成血腫一般可自行吸收, 不會(huì)引起嚴(yán)重后果, 故不需要特殊處理。如血腫持續(xù)增大導(dǎo)致患者貧血, 可考慮介入治療。術(shù)后大腿疼痛在本文中發(fā)生率為24.5%, 是TVT-O手術(shù)最多見的并發(fā)癥。與穿刺造成閉孔神經(jīng)環(huán)狀分支損傷有關(guān), 但因其走向各異, 所以無(wú)法防范, 腿疼問(wèn)題是無(wú)法避免的并發(fā)癥［7］。一般疼痛短暫且可以忍受, 本文所有病例在1周后均自行緩解。不能緩解者可給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

3.4.3 吊帶侵蝕 本組所有病例未發(fā)生侵蝕。分離陰道壁需夠厚, 吊帶不能打折, 陰道黏膜分兩層進(jìn)行縫合。同時(shí)行陰道前壁修補(bǔ)的, 兩切口不能貫通。有陰道炎癥、糖尿病者需控制好炎癥、血糖后方手術(shù)。絕經(jīng)后患者術(shù)前應(yīng)用雌激素陰道上藥1周。

3.4. 4 尿失禁復(fù)發(fā) 本組病例最長(zhǎng)隨訪5年, 未見復(fù)發(fā)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多在術(shù)后3～7年復(fù)發(fā)(平均復(fù)發(fā)時(shí)間5.6年),主要是術(shù)后吊帶移位有關(guān), 所以術(shù)中一定注意吊帶的松緊度及是否位于尿道中段, 術(shù)后禁重體力、性生活1個(gè)月。因?yàn)門VT手術(shù)有十多年的歷史, 所以對(duì)于復(fù)發(fā)患者再次行手術(shù)治療采用TVT可能效果更確切。有報(bào)道復(fù)發(fā)的患者切開陰道壁將網(wǎng)片重新移位至尿道中段而治愈。

TVT-O治療女性SUI適應(yīng)證廣, 微創(chuàng)、安全、有效, 特別是對(duì)于高活動(dòng)性尿道效果肯定, 但對(duì)于尿道括約肌嚴(yán)重缺陷的患者選擇時(shí)要謹(jǐn)慎。TVT-O手術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué), 不需要行膀胱鏡檢查, 并發(fā)癥可防可治, 更容易被婦科醫(yī)生接受, 更容易在醫(yī)療技術(shù)相對(duì)落后的基層醫(yī)院開展。

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