固本助陽(yáng)方治療心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭

吳 賽，張珊珊

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250011)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)是一種心功能不全所致的臨床綜合征，是各種心臟疾患的“終末共同歸路”和死亡的重要原因［1］。其發(fā)病率、死亡率高，5年存活率甚至與惡性腫瘤相仿［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)已經(jīng)從單純的血流動(dòng)力學(xué)改變逐步發(fā)展到心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活、心肌細(xì)胞凋亡等分子生物學(xué)機(jī)制。Greenberg指出心衰的決定性機(jī)制是心肌重塑［3］。目前對(duì)慢性心力衰竭的治療主要使用ACEI或ARB類、β受體阻滯劑配合強(qiáng)心利尿治療以期達(dá)到改善癥狀、阻止或延緩心室重構(gòu)從而降低死亡率的目的［4］，但仍存在一些問(wèn)題如毒副作用相對(duì)較大，病人依從性不滿意，強(qiáng)調(diào)均質(zhì)化治療，僅針對(duì)改善癥狀與局部治療等［5］。固本助陽(yáng)方益氣溫陽(yáng)，活血利水，本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用固本助陽(yáng)方，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心內(nèi)科門(mén)診及住院并確診為慢性心力衰竭的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表單盲法分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例。試驗(yàn)組男19例，女11例;年齡(63.23 ±6.18)歲;平均病程(6.03 ±3.18)年;心功能分級(jí)(NYHA分級(jí)):Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組男16例，女14例;年齡(60.08 ±6.48)歲;平均病程(5.98 ±3.40)年;心功能分級(jí)(NYHA分級(jí)):Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)4例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)均符合慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考修改后Framingham標(biāo)準(zhǔn))基礎(chǔ)心臟病為冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病或其他疾病者。2)符合《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》［6］慢性心力衰竭中醫(yī)陽(yáng)虛水泛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者。3)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)≤50%，6 min步行試驗(yàn)＜375 m，或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)者。4)告知患者及家屬本試驗(yàn)的研究目的并征得其同意者。凡同時(shí)具備以上條件者，納入本試驗(yàn)研究范圍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并2級(jí)以上高血壓病(血壓＞160/100 mmHg)、嚴(yán)重心律失常(快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等)患者。2)合并肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神疾病患者。3)急性心肌梗死28 d以內(nèi)者。4)屬過(guò)敏體質(zhì)的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者。2)符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未按規(guī)定服藥者。3)合并用藥影響治療效果者。4)臨床資料不全，無(wú)檢測(cè)記錄者。5)治療過(guò)程中死亡者。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療。

1.5.1 一般治療 吸氧、休息、限鹽等。

1.5.2 藥物治療 1)地高辛片，0.125 mg，1次/d。2)氫氯噻嗪片，25 mg，口服，1次/d;3)螺內(nèi)酯片，20 mg，口服，1 次/d;4)酒石酸美托洛爾，6.25 mg，口服，2 次/d。

1.5.3 合并其他疾病者，采取相應(yīng)治療措施。不用任何中藥制劑。試驗(yàn)組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服固本助陽(yáng)方，方藥:制附子(先煎)15 g，人參10 g，白術(shù)15 g，茯苓皮20 g，茯苓20 g，白芍15 g，干姜9 g，當(dāng)歸12 g，川芎 12 g，桂枝 9 g，葶藶子 15 g，熟地黃12 g，三七粉3 g，炙甘草 6 g。1 劑/d，水煎 300 mL，早晚餐后30 min溫服。試驗(yàn)組及對(duì)照組服藥時(shí)間均為4周。

1.6 觀測(cè)指標(biāo) 1)療效性觀測(cè)指標(biāo) 血液檢查，NT-proBNP檢測(cè)。心功能檢査 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)，患者治療前后的心臟收縮、舒張功能指標(biāo)，SV、CI、CO、LVEF;6 min步行試驗(yàn)。2)安全性觀測(cè)指標(biāo):血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)分別于治療前后各檢查一次，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時(shí)記錄。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。顯效:心功能達(dá)到I級(jí)或心功能進(jìn)步2級(jí)或以上;有效:心功能進(jìn)步1級(jí)以上，而不足2級(jí);無(wú)效:心功能進(jìn)步不足1級(jí);加重:心功能惡化1級(jí)或l級(jí)以上。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，以P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后心功能分級(jí)比較 2組患者治療后心功能分級(jí)比較，試驗(yàn)組總有效率86.7%，對(duì)照組總有效率63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 治療后心功能分級(jí)(NYHA)比較(n=60)例，%

2.2 2組患者治療前后NT-proBNP檢測(cè) 治療前2組患者的NT-proBNP值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后同組患者組內(nèi)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明2組患者經(jīng)過(guò)治療NT-proBNP值顯著下降;治療后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組NT-proBNP值下降更為顯著。見(jiàn)表2。

表2 治療前后NT-proBNP的比較(珋x±s，n=30)pg/mL

2.3 2組患者治療前后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較治療前 2組 SV、CO、CI、LVEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗(yàn)組 LVEF和 CO顯著改善，EDV和ESV明顯降低。見(jiàn)表3。

表3 治療前后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4 2組患者治療前后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較治療前2組患者6 min步行試驗(yàn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組6 min步行試驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)耐量的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 治療前后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較(n=30) m

2.5 不良反應(yīng) 2組患者治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“慢性心力衰竭”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬于“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲“心痹”等范疇。慢性心力衰竭在不同的發(fā)展階段其病機(jī)不同，其中心腎陽(yáng)虛證型是慢性心力衰竭病情較為嚴(yán)重的階段，是慢性心力衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。

慢性心力衰竭始于心氣虛。氣虛日久累及心陽(yáng)，心氣心陽(yáng)虛衰，無(wú)力推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，血脈瘀阻，血瘀津停，產(chǎn)生瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物［8］。心肺同居上焦，心氣心陽(yáng)虛衰，血脈瘀阻，會(huì)影響肺朝百脈及通調(diào)水道的功能，肺不能布散水液，會(huì)出現(xiàn)咳唾、水腫等癥狀。腎藏元陰元陽(yáng)，推動(dòng)激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能，溫煦全身臟腑形體官竅。心之氣陽(yáng)虛衰，日久累及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛則推動(dòng)、溫煦功能減退，各臟腑功能亦減退，終致心腎陽(yáng)虛，精血俱損。

腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣的根本。張景岳曾謂:“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！比裘鹚ノⅲ瑲饣焕?，腎失主水，則出現(xiàn)尿少、水腫等癥;腎陽(yáng)虛衰不能上煦心陽(yáng)，則心陽(yáng)虛損，易致瘀血、痰飲、水濕之邪，臨床可見(jiàn)唇甲紫黯、頸部青筋顯露、舌有瘀斑等瘀血內(nèi)積之征，或面浮、跗腫、腹?jié)M、尿少甚至一身悉腫等水邪內(nèi)聚之征。水邪內(nèi)聚，又可凌心射肺，則心悸、咳喘等癥狀更重，病情更加復(fù)雜。

本證型心腎陽(yáng)虛為本，血瘀水停為標(biāo)。治療原則應(yīng)為扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)以治本，一則活血利水以治標(biāo)。補(bǔ)陽(yáng)當(dāng)以益氣溫陽(yáng)為主，通過(guò)補(bǔ)心氣、溫腎陽(yáng)，改善心腎陽(yáng)氣互資，既恢復(fù)心腎溫煦推動(dòng)的功能，又可推動(dòng)血液在脈管中的運(yùn)行，所謂“氣行則血行”［9］。配合活血化瘀，淡滲利濕之品，化血中瘀滯，除肌膚水邪。同時(shí)心腎陽(yáng)虛型心衰患者病程大都遷延日久，脾胃運(yùn)化功能減退。藥食之入，必先及脾胃，脾胃一敗，生化無(wú)源，百藥難施［10］。因此在治療的過(guò)程中要注意顧護(hù)脾胃，適當(dāng)選用健脾運(yùn)脾之品。本方中附子、人參為君藥，附子大辛大熱，溫壯元陽(yáng);人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾肺氣，二藥相配，補(bǔ)先天之氣和后天之氣，回陽(yáng)救脫。干姜、桂枝、茯苓、白術(shù)、葶藶子、當(dāng)歸、川芎、三七為臣藥，干姜主入脾胃經(jīng)，散中焦之寒氣，同時(shí)也入心腎經(jīng)，具有溫陽(yáng)守中，回陽(yáng)通脈的功效。桂枝辛溫，可助心陽(yáng)以止心悸，溫腎陽(yáng)以助氣化，扶脾陽(yáng)以助運(yùn)水;茯苓、白術(shù)、葶藶子利水消腫。當(dāng)歸、川芎、三七合用，活血化瘀行血中瘀滯，加強(qiáng)氣血的運(yùn)行和生化，使得氣血調(diào)和則瘀滯自除。白芍、熟地黃、茯苓皮為佐藥。佐以白芍，其用有三:一者利水化濕使水濕從小便而走，二者白芍陰柔，能制約附子干姜的燥熱之性，防止其耗傷陰液。三者入陰破結(jié)。配附子入陰，以破下焦陰寒之水結(jié)。熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓。熟地黃補(bǔ)腎陰使陰陽(yáng)互生互濟(jì)，腎陰充則腎陽(yáng)亦旺。茯苓皮，甘淡利水，化濕消腫。與茯苓、葶藶子合用，除表里內(nèi)外之水邪。炙甘草為佐使藥。本方中諸藥合用，扶正祛邪、補(bǔ)虛泄實(shí)、標(biāo)本兼顧，共奏益氣溫陽(yáng)，活血利水之功。益氣溫陽(yáng)、活血利水之法因其療效良好在現(xiàn)代臨床治療中應(yīng)用廣泛，刁殿軍［11］，李勇［12］的研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)、活血利水的藥物能顯著改善患者臨床癥狀，提高心功能分級(jí)。現(xiàn)代藥理研究顯示，附子、桂枝含有強(qiáng)心成分，能增強(qiáng)心肌收縮力［13-14］;人參皂苷對(duì)于心肌缺氧和缺血再灌注損傷有保護(hù)作用［15］茯苓、白術(shù)利尿，對(duì)腎性和心性水腫的作用尤為顯著［16］;葶藶子既能增強(qiáng)心肌收縮率，又有明顯的利尿作用［17］。

本研究顯示，對(duì)于慢性心力衰竭患者的治療，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用固本助陽(yáng)方，具有確切的臨床療效，能顯著改善患者的心衰癥狀，對(duì)于提高其生活質(zhì)量有積極的意義。在臨床治療中，應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢(shì)，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)治療，以提供更多的創(chuàng)新思路和方法。

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