頸部動(dòng)脈狹窄或梗阻解除的手術(shù)方法分析

謝勇

頸部動(dòng)脈狹窄或梗阻解除的手術(shù)方法分析

謝勇

目的 探討頸部動(dòng)脈發(fā)生狹窄或梗阻的手術(shù)治療。方法 對(duì)20例頸部動(dòng)脈狹窄或梗阻患者手術(shù)解除方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果 手術(shù)順利完成，術(shù)后無死亡病例發(fā)生。結(jié)論 解除頸動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的阻塞或狹窄可采取血栓內(nèi)膜與硬化斑切除術(shù)，經(jīng)內(nèi)膜切除術(shù)后確可減少卒中的發(fā)生率。

頸部動(dòng)脈狹窄；梗阻；手術(shù)治療

頸部動(dòng)脈閉塞可由多種原因引起。其中最常見的原因是頸動(dòng)脈硬化，常發(fā)生于頸動(dòng)脈竇內(nèi)，也見于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的始端，形成動(dòng)脈硬化斑。硬化斑漸漸圍繞動(dòng)脈增大，引起動(dòng)脈狹窄。硬化斑上的潰瘍所引起的血栓形成，是最終造成動(dòng)脈阻塞的原因。選取2012年1月～2014年6月收治的20例頸部動(dòng)脈狹窄或梗阻患者手術(shù)治療方法分析如下。

1　資料

本組收治的頸部動(dòng)脈狹窄或梗阻患者20例，其中男12例，女8例；年齡38～80歲，平均年齡56歲。病程1～10天，平均6天。合并冠心病10例，高血壓15例，糖尿病8例，高脂血癥16例，下肢動(dòng)脈硬化閉塞征9例。

2　手術(shù)方法

2.1麻醉

氣管內(nèi)插管全身麻醉。

2.2手術(shù)方法

患者雙肩下墊小枕，使頸部過伸，下頜轉(zhuǎn)向手術(shù)對(duì)側(cè)，上半身抬高20°。 沿胸鎖乳突肌前緣作縱向皮膚切口。上方自乳突肌尖端開始，下方到達(dá)甲狀軟骨下緣。沿皮膚切口將頸闊肌切開。在切口的上部，有耳大神經(jīng)在頸闊肌深面交叉而過，予以保留，以免術(shù)后耳部麻木。沿胸鎖乳突肌前緣將深筋膜切開。游離胸鎖乳突肌前緣。在切口的上段，腮腺與胸鎖乳突肌前緣相貼，分離時(shí)注意勿損傷腮腺。在切口下段，向外牽開胸鎖乳突肌后，即可見其深面的頸內(nèi)靜脈。將頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)緣游離，并向外側(cè)牽開，結(jié)扎進(jìn)入頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)面的分支。暴露頸動(dòng)脈。在頸動(dòng)脈的表面，頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，可見舌下神經(jīng)降支，它與頸動(dòng)脈分叉并無固定的解剖關(guān)系，有時(shí)可在分叉下方2～3 cm處。因此應(yīng)小心尋找和游離，向內(nèi)側(cè)牽開和保護(hù)。頸外動(dòng)脈常發(fā)出一肌支到胸鎖乳突肌，在舌下神經(jīng)降支暴露段中部交叉，將此動(dòng)脈結(jié)扎后切斷，即可將舌下神經(jīng)向上牽開，置于術(shù)野邊緣。在解剖過程中常會(huì)遇到小靜脈叢，應(yīng)先電凝或結(jié)扎后切斷。

先用無損傷動(dòng)脈夾將頸總動(dòng)脈夾住。這樣做一方面可測(cè)定有無腦部供血不足，同時(shí)可減少血栓脫落機(jī)會(huì)。向動(dòng)脈夾近端的頸總動(dòng)脈內(nèi)注入肝素溶液（50 ml生理鹽水中含10 mg）1 ml，以防止血栓形成。將甲狀腺上動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈（在甲狀腺上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端）用動(dòng)脈夾夾住。向動(dòng)脈夾遠(yuǎn)方的頸外動(dòng)脈內(nèi)注入肝素溶液l ml。如頸內(nèi)動(dòng)脈已完全阻塞，則不必鉗夾；否則也用動(dòng)脈夾夾住，并在其遠(yuǎn)方注入肝素溶液l ml。確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈切口以上無硬化斑后，將分流導(dǎo)管一端先插入頸內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)，收縮控制帶，放開暫時(shí)阻斷夾，使血流從頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端反流經(jīng)導(dǎo)管流出，然后將分流管的近端插入頸總動(dòng)脈中，將頸總動(dòng)脈上的控制帶收緊，松開暫時(shí)阻斷夾，恢復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈中的血流[1]。輕輕按摸暴露的動(dòng)脈，就能找出動(dòng)脈硬化斑的所在。在硬化斑的遠(yuǎn)方縱向切開頸動(dòng)脈。在這里經(jīng)常能找到一個(gè)血凝塊。放開頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈夾。如果血塊尚未充分機(jī)化，則從頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端來的血液逆流（來自腦底動(dòng)脈環(huán)的血流）會(huì)將之沖出動(dòng)脈切口。如這種現(xiàn)象并不發(fā)生，則可用細(xì)號(hào)導(dǎo)尿管插入頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吸引，將動(dòng)脈內(nèi)的血凝塊吸出，直至血液逆流為止。如吸引數(shù)次后仍無逆流出現(xiàn)，表明血凝塊已顯著機(jī)化并與動(dòng)脈內(nèi)壁粘著，或血栓形成已深入頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，不能清除。于是放棄手術(shù)，不再繼續(xù)進(jìn)行。

如有逆流血液出現(xiàn)，再用動(dòng)脈夾將頸內(nèi)動(dòng)脈在切口遠(yuǎn)方夾住，向動(dòng)脈夾遠(yuǎn)方注入肝素。將動(dòng)脈切口向下延長(zhǎng)，直至硬化斑下方。用貫穿絲線將動(dòng)脈切口向兩旁牽開。動(dòng)脈內(nèi)膜切除從頸總動(dòng)脈開始，在硬化斑下端找出動(dòng)膜內(nèi)膜與中層間的分界面，沿此面將硬化斑用剝離子輕輕剝離。剝離時(shí)注意勿使動(dòng)脈壁的肌肉層受到損傷，保持動(dòng)脈壁在術(shù)后仍具有一定強(qiáng)度，不致形成動(dòng)脈瘤。硬化斑剝離后，局部動(dòng)脈內(nèi)膜缺失。沿此缺失區(qū)邊緣有游離的動(dòng)脈內(nèi)膜，應(yīng)予修剪平整。通常硬化斑長(zhǎng)入頸內(nèi)動(dòng)脈數(shù)厘米，如長(zhǎng)入長(zhǎng)度較遠(yuǎn)，厚度較薄，可予切斷，將頸內(nèi)動(dòng)脈中無法暴露的硬化斑保留，不予切除。硬化斑切除范圍，下方到達(dá)頸動(dòng)脈分叉點(diǎn)下方2 cm，上方到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈的最遠(yuǎn)方暴露范圍[2]。

大塊硬化斑切除后，仔細(xì)檢視動(dòng)脈壁上的粗糙面，將遺漏的小片硬化斑清除。清除方法可用小棉球輕輕揩拭。用生理鹽水沖洗動(dòng)脈腔，去除所有血凝塊及硬化斑碎塊。動(dòng)脈切口用6.0單股尼龍線縫合。分兩段進(jìn)行，用連續(xù)縫法，先從頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端開始。動(dòng)脈切口縫合后最易發(fā)生漏血點(diǎn)是在切口遠(yuǎn)近兩端點(diǎn)，縫合時(shí)的第一、二針就是為了防止漏血。上下兩連續(xù)縫合間相距l(xiāng) cm左右時(shí)暫停。放松控制帶，抽出分流導(dǎo)管，讓血流短時(shí)間沖刷動(dòng)脈腔，迅速收緊控制帶，阻斷血流。用肝素鹽水反復(fù)沖凈動(dòng)脈腔后，將余下動(dòng)脈切口縫合。這部分動(dòng)作要迅速，以減少腦缺血時(shí)間。

3　討論

對(duì)于梗阻已延伸到巖錐或顱內(nèi)的患者，則難予將梗阻解除。手術(shù)宜在梗阻發(fā)作后12～24 h內(nèi)施行。24 h后，向遠(yuǎn)方延伸的血栓將與動(dòng)脈粘著，清除困難。動(dòng)脈狹窄的程度在血管造影中動(dòng)脈直徑的最狹窄點(diǎn)小于2 mm時(shí)，血流將有顯著減少，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)排除狹窄。如果狹窄嚴(yán)重，很快就要完全梗阻者，應(yīng)立即手術(shù)。動(dòng)脈造影中見鈣化斑上有潰瘍者，應(yīng)該手術(shù)，因?yàn)檫@時(shí)容易發(fā)生血栓形成。兩側(cè)都有狹窄者，分期作兩側(cè)手術(shù)。兩次手術(shù)相隔2～4周。有癥狀的一側(cè)先做手術(shù)。一側(cè)狹窄、一側(cè)梗阻者，作狹窄側(cè)手術(shù)。手術(shù)過程中要注意保持腦部的血供。

[1] 尚明謙，曹秉振. 頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18（5）：399-400.

[2] 溫仲民，包仕堯. 頸動(dòng)脈狹窄的診斷方法與介入治療[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19（5）：393-394.

Analysis of Carotid Artery Stenosis or Obstruction Relieved Operation Method

XIE Yong, Heilongjiang Provincial People's Hospital Ning'an, Ning'an 157400, China

Objective Toinvestigate the occurrence of neck artery stenosis or obstruction surgery. Methods 20 cases of patients with carotid artery stenosis or obstruction surgery to lift methods were analyzed.Results The operation completed successfully, no postoperative deaths occurred. Conclusion Lift carotid and basilar artery occlusion or stenosis may take thromboendarterectomy with hardened plaque excision, after endarterectomy can indeed reduce the incidence of stroke.

Carotid artery stenosis, Obstruction, Surgery

R654

B

1674-9308（2015）08-0022-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.08.019

157400 黑龍江省寧安市人民醫(yī)院