論劉氏中醫(yī)在胸痹病證中的調(diào)理氣機(jī)治療之法

于洋

論劉氏中醫(yī)在胸痹病證中的調(diào)理氣機(jī)治療之法

于洋

【摘要】胸痹心痛是由于正氣虧虛，氣滯、瘀血、痰濁、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢(shì)，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，通過研究劉氏中醫(yī)在胸痹病證中的調(diào)理氣機(jī)治療之法，減少麻痹心痛對(duì)患者的影響，提高治療質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】胸痹；心痛；調(diào)理氣機(jī)；血府逐瘀湯

作者單位： 110016沈陽，遼寧奉天中醫(yī)院

To Explore the Treatment Method of Liu Traditional in Obstruction of Regulation Qiji in Chest

YU Yang Liaoning Fengtian Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenyang 110016, China

[Abstract]Chest pain due to qi deficiency, qi stagnation, blood stasis, phlegm, cold coagulation is caused by poor heart vessel blockage, clinical to tanzhong or left chest seizure of suffocation, pain as the main clinical manifestations of a disease and syndrome. Chest pain is the threat to the elderly health important heart disease and syndrome of, with the change of lifestyle and dietary structure in the modern society, the incidence of gradually increasing trend, and the disease has attracted more and more attention. Due to the forms of the disease is the syndrome of asthenia in superficiality, with complicated clinical manifestations and pathological changes. Therefore this paper study on Liu's traditional Chinese medicine in chest diseases conditioning gas treatment method, in order to reduce the paralysis heartache for patients, improve the quality of treatment

[Key words]Obstruction of qi in the chest, Cardiondynia, Regulation qiji, Xuefu zhuyu decoction

胸痹心痛是由于正氣虧虛，氣滯、瘀血、痰濁、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。總結(jié)劉氏中醫(yī)在胸痹病證中的調(diào)理氣機(jī)治療之法。

1　胸痹病癥的傳統(tǒng)病因病機(jī)及劉氏中醫(yī)氣滯血瘀為主導(dǎo)病機(jī)的認(rèn)識(shí)

胸痹病癥的傳統(tǒng)病因病機(jī)為：年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)和寒邪內(nèi)侵。劉氏中醫(yī)認(rèn)為：胸痹心痛病癥的病機(jī)是以傳統(tǒng)病機(jī)中諸多病因所形成的最終結(jié)果，既氣機(jī)郁滯，血行不暢，心脈痹阻為主導(dǎo)因素，其核心病因?yàn)闅鈾C(jī)郁滯。其病位以心為主，然其發(fā)病多與肝、脾、腎3臟功能失調(diào)有關(guān)，如腎虛、肝郁、脾失健運(yùn)等。本病的病理變化主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。故其治療方向不離行氣化瘀之根本。在此原則指導(dǎo)下，以劉氏中醫(yī)胸痹主方為治療突破口，以調(diào)理氣機(jī)主法，解氣滯血瘀主癥，加以臣佐效方，除多臟混雜兼癥，組方精妙，主次兼顧，臨證中實(shí)用合理，全面有效[1]。

2　劉氏中醫(yī)在胸痹病癥上的治療經(jīng)驗(yàn)和特色

2.1 治療經(jīng)驗(yàn)

原方主治：胸中血瘀證。病機(jī)：（A）胸中血瘀-（B）氣機(jī)阻滯（A為因-B為果）。癥狀：（1）胸痛（痛有定處、痛如針刺）（A-B）-肝經(jīng)循行胸脅、肝主痛、司氣機(jī)。（2）內(nèi)熱煩悶、心悸失眠、入暮潮熱（氣血郁而化熱）。（3）急躁易怒（郁久肝失條達(dá)）。（4）頭痛（A、B-清陽不升）。（5）呃逆不止（瘀熱上沖-犯胃動(dòng)膈）。（6）舌紫暗/瘀斑、脈澀/弦緊（A之征）。治則：（a）活血祛瘀。（b)行氣止痛。

2.1.1 君-當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花（a）（五藥合用以加強(qiáng)a之主法）-A為主因-a為主法-故為君。體會(huì)：師方中必選當(dāng)歸、川芎，偶擇赤芍、桃仁、紅花，主因后三味活血祛瘀之力較強(qiáng)，患者服藥后多有胃腸刺激，臨癥中血瘀心胸重癥相對(duì)西醫(yī)急診較少，故僅于瘀滯較重者中隨癥選用，劑量亦多有偏輕。

2.1.2 臣-牛膝（祛淤血、通血脈、引淤血下行）。柴胡（疏肝解郁、升達(dá)清陽）-助治主因（助君之力）故為臣。

2.1.3 佐-桔梗（開宣肺氣、載藥上行）枳殼（配桔梗、一升一降、開胸行氣）-升降合用、調(diào)暢氣機(jī)、氣行則血行生地（涼血清熱、配當(dāng)歸養(yǎng)陰潤(rùn)燥）-祛瘀而不傷陰血。

2.1.4 使-甘草（調(diào)和諸藥）。由上而知，血府逐瘀湯原方的主要病機(jī)為胸中血瘀而致中上焦氣機(jī)郁滯，血瘀為因，氣滯為果，發(fā)為相關(guān)癥狀。故原方方藥以多味活血化瘀之品為主，諸藥并用，偏于活血開淤之效，更適用于瘀血痹阻型胸痹病癥[2]。

2.2 劉氏中醫(yī)血府逐瘀湯加減經(jīng)驗(yàn)

2.2.1 減去生地-因其藥性滋膩，多服易阻滯脾胃氣機(jī)，與劉氏中醫(yī)在胸痹醫(yī)案中心胸、中焦氣滯血瘀為主導(dǎo)病機(jī)，行氣活血為主要治則的診治思路相異而棄用[3]。

2.2.2 減去桃仁、紅花、枳殼、赤芍、牛膝。劉氏中醫(yī)經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用實(shí)踐觀察，此五藥活血破氣之性較著，多服久用均易致腹瀉，傷及脾胃之正氣。其中紅花一味，其升壓作用較著，廣泛人群應(yīng)用易發(fā)過敏反應(yīng)。

2.2.3 加用烏藥、檀香、元胡、郁金、瓜蔞。（1）烏藥：性味與歸經(jīng)：辛，溫。歸脾、肺、腎、膀胱經(jīng)。功能主治：行氣止痛、溫腎散寒。主胸脅滿悶、脘腹脹痛、頭痛、寒疝疼痛、痛經(jīng)及產(chǎn)后腹痛、尿頻、遺尿，于胸痹主方中加用此藥，其意在烏藥辛開溫通，善于疏通氣機(jī)[4]。（2）檀香：性味與歸經(jīng)：辛，溫。歸脾、胃、肺經(jīng)。功效：行氣止痛。用于胸腹疼痛等癥。其意在檀香味辛性溫，能入肺胃，善調(diào)膈上諸氣。（3）元胡：性味與歸經(jīng)：辛、苦，溫。歸心、肝、脾經(jīng)。功效：活血行氣止痛。本品活血力弱，止痛力佳，既能治血瘀疼痛，又能治氣滯疼痛，故稱其功用活血行氣止痛。（4）郁金：性味與歸經(jīng)：辛、苦，寒。歸心、肺、肝經(jīng)。功效：活血止痛、疏肝解郁、涼血清心、利膽退黃。郁金，以功效為名，則可知主要功能在于解郁。（5）瓜蔞：性味與歸經(jīng)：甘，寒。入肺、胃、大腸經(jīng)。功效：清肺化痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)燥滑腸。綜上，經(jīng)對(duì)傳統(tǒng)方劑血府逐瘀湯的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化以后，得到了劉氏胸痹主方的基本方藥組成如下：劉氏中醫(yī)胸痹主方（血府逐瘀湯加減）：當(dāng)歸，烏藥，川穹，柴胡，桔梗，瓜蔞，檀香，元胡，郁金，甘草。將劉氏中醫(yī)胸痹主方與血府逐瘀湯原方對(duì)比，可以看出，經(jīng)劉師的經(jīng)驗(yàn)加減后，方劑功效出現(xiàn)了以下變化：（1）棄用桃仁、紅花、赤芍、牛膝，從而減少了原方的寒涼之性。加用烏藥、檀香、元胡，進(jìn)一步加強(qiáng)了全方的溫通行氣之功。另加用瓜蔞一味，以彌補(bǔ)原方所缺少的祛痰之功。（2）減少活血化瘀藥物，增加行氣開郁藥物：由此方劑功效由偏于活血下氣之功，而轉(zhuǎn)為行氣散郁之效；全方由偏治血分之劑而轉(zhuǎn)為偏治氣分之方。

2.3 劉氏中醫(yī)胸痹主方在胸痹心痛病癥臨證實(shí)踐中的具體應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.3.1 劉氏中醫(yī)臨證組方經(jīng)驗(yàn)技巧之特色。傳統(tǒng)方劑的組方結(jié)構(gòu)是有規(guī)律可循的。既一方由君藥、臣藥、佐藥、使藥來組成。劉氏中醫(yī)的臨證成方結(jié)構(gòu)也秉承了傳統(tǒng)方劑構(gòu)架結(jié)構(gòu)，并加以擴(kuò)展運(yùn)用，形成了劉氏中醫(yī)獨(dú)特的以君方、臣方、佐方（或佐藥）、使藥的臨證實(shí)踐組方構(gòu)架方法。（1）依主解臨證主癥之方定主方。既通過四診之法，以問診為核心，輔以望、聞、切診，判斷出病患臨床諸癥中最主要需要緩解的主癥，并依此確立相對(duì)應(yīng)的治療君方，做為全方的框架基礎(chǔ)核心。（2）依病位主臟或助緩主癥之方定臣方。既通過五臟辨證之法，判斷出主癥病變的病位臟腑所在，并結(jié)合氣血津液辯證之法，確定針對(duì)病變臟腑的治則方向，或寒涼，或攻補(bǔ)，或疏澀，綜合兩種辯證之法所判定的病位和治則，以確立助君之臣方。另雖不是病位臟腑之方，但其作用主要為加助緩解主癥之功效，亦屬助君之臣方。（3）依輔解兼癥之方(藥)定佐方或佐藥。針對(duì)各種兼癥對(duì)癥緩解治療的方劑或藥物為佐方或佐藥。（4）依方劑常法定使藥。同于傳統(tǒng)方劑中的使藥，主要為發(fā)揮調(diào)和作用、引經(jīng)作用的藥物。如甘草、桔梗、牛膝等。現(xiàn)結(jié)合胸痹心痛的臨證具體醫(yī)案加以說明。

2.3.2 劉氏胸痹主方在分證論治中的具體運(yùn)用和臨證實(shí)案，醫(yī)案記錄（痰濁閉阻型）?；颊咝彰喉n某，性別：女，年齡：69歲，就診日期：2014年4月27日，初診/復(fù)診，發(fā)病節(jié)氣：谷雨。主訴：胸悶、心慌、咳嗽、咽干半月?，F(xiàn)病史：近半月于著涼后而發(fā)咳嗽、咯痰，咽干咽癢而咳，自服各類藥物咳嗽漸緩，咯痰量減。后漸發(fā)胸悶氣短，陣發(fā)胸痛，活動(dòng)加重，咳時(shí)亦有發(fā)作，后背隱痛，伴發(fā)心慌，甚時(shí)氣促，時(shí)乏力汗出。無畏冷煩熱，無胃脹脘痛，無心煩易怒，飲食尚可，睡眠易醒，小便正常，大便易溏。既往史：慢性支氣管炎病史，持久性房顫病史。過敏史：無。體格檢查：神清語明，面淡少華，膚色含蓄，表情自然，動(dòng)作靈活，體態(tài)自如，呼吸微促，舌淡白，苔白膩，脈滑數(shù)，短絀脈。Bp：110/70 mm Hg，P：92次/分。輔助檢查：ECG示：（1）異位心率，125次/分。（2）心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間歇。（3）多導(dǎo)聯(lián)T波低平。中醫(yī)診斷：（1）胸痹。（2）咳嗽。證候診斷：氣滯血瘀、脾虛濕盛、痰濁擾心。西醫(yī)診斷：（1）不穩(wěn)定性心絞痛。（2）慢性支氣管炎急性發(fā)作。（3）心房顫動(dòng)。治法：行氣活血、健脾除濕、止咳化痰。處方：當(dāng)歸15 g、烏藥15 g、川芎15 g、柴胡15 g、桔梗15 g、瓜蔞10 g、檀香5 g、元胡15 g、葛根15 g、蜜百部15 g、白前15 g、紫蘇子15 g、沙參10 g、苦參7 g、甘松10 g、茯苓20 g、炒白術(shù)15 g、山藥20 g、甘草15 g。伍劑用法：每劑煎3次 每日服2次 每次150 ml溫服。復(fù)診：伍劑治療后，胸悶氣短減輕，咳嗽咯痰緩解，無心悸喘促，夜眠較差，前方加佐夜交藤20 g、炒棗仁20 g，繼予伍劑鞏固療效。此醫(yī)案心得體會(huì)如下：（1）此案在臨證分型中應(yīng)類似傳統(tǒng)分證論治中的痰濁閉阻型。（2）全方成方結(jié)構(gòu)要點(diǎn)：全方以劉氏胸痹主方為君方行氣活血以解胸悶氣短主癥。減用郁金以避降氣下瀉之過。臣方以止嗽散君藥蜜百部、白前配伍紫蘇子止咳化痰、清喉利咽。針對(duì)急慢性支氣管炎等下呼吸道炎癥疾患劉師素喜用止嗽散加減調(diào)治。佐方以四君子湯健脾益氣，燥濕化痰。加佐沙參、苦參、甘松聯(lián)用緩解心悸，葛根消減背痛，沙參和葛根配伍加強(qiáng)滋陰潤(rùn)肺、生津利咽之功。使藥甘草調(diào)和諸藥。

3　通過胸痹病癥診治之法總結(jié)劉氏中醫(yī)內(nèi)科慢性病癥臨證實(shí)踐診療經(jīng)驗(yàn)

（1）診治全程強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)的調(diào)整。劉氏中醫(yī)調(diào)理氣機(jī)之法在脾胃和心系病癥中尤為突出。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面，病機(jī)認(rèn)識(shí)、組方治療強(qiáng)調(diào)行氣化瘀為主法；另一方面，在行氣化瘀的同時(shí)，又非常注重避免攻邪下氣、破氣活血太過。其氣機(jī)調(diào)整之度可從大便的狀況直接體現(xiàn)。肛門所司大便的情況直接反應(yīng)氣機(jī)的升降狀態(tài)。故調(diào)理氣機(jī)過程中保證大便暢通而無下瀉是調(diào)整適度的掌握標(biāo)準(zhǔn)之一。（2）注重傳統(tǒng)中醫(yī)診療之法與現(xiàn)代西醫(yī)輔檢手段、治療方法相結(jié)合。在脾胃、心系病癥中，劉師以傳統(tǒng)四診之法為基礎(chǔ)，同時(shí)注重結(jié)合心電圖、超聲、放射線等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段，以明確診斷，分辨胸痹重癥。在以中醫(yī)藥治療為主的同時(shí)，對(duì)真心痛等臨床重癥，及時(shí)轉(zhuǎn)診西醫(yī)住院綜合治療。（3）在中醫(yī)臨證實(shí)踐診斷思路中，強(qiáng)調(diào)辨癥（?。┡c辯證相結(jié)合。辯

證過程中，綜合兩種辯證思路，其中以五臟辯證為核心，以氣血津液辯證為補(bǔ)充。

4　總結(jié)

胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，是由于正氣虧虛，氣滯、瘀血、痰濁、寒凝而引起心脈痹阻不暢。在治療中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)的調(diào)整，注重傳統(tǒng)中醫(yī)診療之法與現(xiàn)代西醫(yī)輔檢手段、治療方法相結(jié)合，以減少麻痹心痛對(duì)患者的影響，提高治療質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 周萬青，張艷. 《雜病證治準(zhǔn)繩》與胸痹辨治[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，5（26）：126-127.

[2] 胡冬裴. 胸痹古今證型歸類研究[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，5（4）：128-129.

[3] 趙瑜. 淺談《雜病證治準(zhǔn)繩》的辨證論治特點(diǎn)[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，1（2）：67-68

[4] 鄧?yán)? 中醫(yī)藥治療胸痹概況[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，10（5）：122-123.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.138

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）19-0183-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R214