腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的診治體會

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）中膽道并發(fā)癥的預(yù)防及治療。方法 我院在2005年3月～2013年12月所做的3 000例LC手術(shù)中，其中有6例（包括外院轉(zhuǎn)入1例）膽道損傷的患者，選取這些患者作為研究對象。結(jié)果 7例患者右肝管夾閉1例，二次手術(shù)，去除鈦夾，痊愈出院，膽總管成角部分夾閉1例，術(shù)后延遲黃疸，二次手術(shù)探查，去除鈦夾縫扎膽囊管，膽道探查，“T”管引流3個月，痊愈，膽總管橫斷1例，肝總管橫斷2例，均術(shù)中發(fā)現(xiàn)行膽總管原位吻合，“T”管引流6個月，痊愈，肝總管橫斷均行膽腸吻合術(shù)Roux-en-y吻合口放置支架引流3個月痊愈，左右肝管全部清掃斷，術(shù)后膽汁性腹膜炎，二次手術(shù)行肝門部膽管空腸盆式吻合1例。結(jié)論 膽道損傷分主觀原因和客觀原因，主觀上的大意及解剖的變異是LC導(dǎo)致膽道損傷的常見原因，膽道損傷重在預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)，盡早處理才能獲得滿意的預(yù)后。

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9308（2015）04-0109-01

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.093

作者單位：463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院普外二科

The Experience of Diagnosis and Treatment of Bile Duct Injury in Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Zhimin REN Hongliang, Second Department of general surgery, Zhumadian Central Hospital, Zhumadian 463000, China

[Abstract] Objective To investigate the prevention and treatment of biliary complications duing laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods During March 2005 to December 2013, there were 3 000 cases of LC surgery conducted in our hospital, among them, 6 cases had biliary injury and were taken as the research object. Results In 6 patients, 1 case had right hepatic tube clip and was taken secondary surgery to remove titanium clamp, recovery angles bravery clip happened in 1 case, postoperative delayed jaundice, and was taken secondary surgery to remove the titanium crack cystic duct, biliary tract probe, the "T" tube drainage for 3 months. Common bile duct transection happened in 1 case. 2 cases had hepatic duct transection, and the current common bile duct anastomosis in situ, the "T" tube drainage for six month. Hepatic duct transection were biliary intestinal anastomosis Roux en-y anastomotic stent drainage, 3 months left and right hepatic duct cleaning off entirely, postoperative bile peritonitis, secondary surgical resection of the hepatic door bile duct jejunum tub of 1 case. Conclusion There are subjective reasons and objective reasons for biliary injury, prevention measures, timely detection and early treatment can achieve a satisfactory outcome.

[Key words] Laparoscopic, Cholecystectomy, Biliary injury

隨著腹腔鏡設(shè)備的完善，外科醫(yī)生操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）已成為臨床膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著開展例數(shù)的增加，學(xué)習(xí)曲線的問題（表述不清），各種并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增高，其中膽道損傷（bile duct injury，BDI）是嚴(yán)重的并發(fā)癥，我院在2005年3月～2013年12月所做的3 000例LC手術(shù)中，有6例（包括外院轉(zhuǎn)入1例）發(fā)生膽道損傷，發(fā)生率為2‰。分析膽道損傷發(fā)生原因，總結(jié)預(yù)防和治療措施。

1　臨床資料

本組6例中男4例，女2例，年齡37～76歲，平均52歲，術(shù)前彩超均確診膽囊結(jié)石，損傷類型右肝管夾閉1例，二次手術(shù)，去除鈦夾，痊愈出院，膽總管成角部分夾閉1例，術(shù)后延遲黃疸，二次手術(shù)探查，去除鈦夾縫扎膽囊管，膽道探查，“T”管引流3個月，痊愈，膽總管橫斷1例，肝總管橫斷2例，均術(shù)中發(fā)現(xiàn)行膽總管原位吻合，“T”管引流6個月，痊愈，肝總管橫斷均行膽腸吻合術(shù)Roux-en-y吻合口放置支架引流3個月痊愈，左右肝管全部清掃斷，術(shù)后膽汁性腹膜炎，二次手術(shù)行肝門部膽管空腸盆式吻合1例。

2　討論

2.1　BDI的發(fā)生分主觀原因及客觀原因

2.1.1　主觀原因 術(shù)者對Clot三角的解剖變異認(rèn)識不足夠，盲目自信，一味追求“微創(chuàng)”降低中轉(zhuǎn)率，大綜病例顯示術(shù)者在學(xué)習(xí)曲線（learning curve）的峰值區(qū)易出現(xiàn)高損傷率，AL-kabati等的一項最新關(guān)于LC導(dǎo)致BDI的臨床研究中，發(fā)生于經(jīng)驗豐富的醫(yī)師中占80%，肝外BDI的發(fā)生率較高，應(yīng)采取相應(yīng)措施避免二次手術(shù) [1]。

2.1.2　客觀原因 膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊三角區(qū)粘連，膽管變異、Mirizzi綜合癥等是BDI發(fā)生的危險因素，Mirizzi綜合癥是膽囊結(jié)石引起的膽囊炎肝外膽道良性機械性梗阻，復(fù)發(fā)性膽管炎。炎性腫大的膽囊、膽囊管（結(jié)石頸部嵌頓）對肝外膽管的壓廹，反復(fù)炎癥致Clot三角區(qū)呈冰凍樣粘連，極易誘發(fā)BDI；患者過度肥胖導(dǎo)致膽囊三角內(nèi)脂肪堆積或粘連成團，左肝肥大或膽囊三角周圍舌葉干擾，分離過程中出血，胃腸脹氣或麻醉不穩(wěn)定，導(dǎo)致暴露欠佳等因素使操作難度加大，增加BDI的發(fā)生率 [2]。本組患者1例從外院轉(zhuǎn)入，因采用連續(xù)硬膜外麻醉，操作暴露困難患者腹脹難忍，體位扭動，倉促施夾，致術(shù)后膽漏，膽汁性腹膜炎，1周后才開腹腹腔引流，教訓(xùn)深刻。

2.2　BDI的預(yù)防

在LC手術(shù)中BDI的預(yù)防是最關(guān)鍵的。Clot三角區(qū)盡量冷分離，向左下外側(cè)牽開膽囊壺腹，張開膽囊管與肝總管間的夾角，緊貼膽囊壁分離，必要時可保留膽囊壺腹后壁部分漿膜層 [3]；膽囊管盡量在無張力的情況下離斷，以防膽管牽拉成角，誤將膽總管夾閉；離斷膽囊管及膽囊動脈要用剪刀銳性剪斷，電凝電灼會有熱傳導(dǎo)，致鈦夾松動甚至脫落，造成膽漏；取出膽囊第一時間檢查標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)BDI；在遇到Clot三角脂肪堆積，急性水腫或膽囊三角冰凍樣粘連，解剖關(guān)系不清楚時，解剖應(yīng)從壺腹部開始，向膽囊管方向分離，先外側(cè)、外后側(cè)分離，再內(nèi)側(cè)三角分離，堅持“寧傷膽囊不傷膽管”的原則 [4]；先打開膽囊壺腹部前后漿膜，剝離出膽囊壁，必要時可前后貫通，緊貼壺腹部的膽囊壁向下打開Clot三角前后漿膜，堅持顯示形似“象頭，象鼻”樣的膽囊壺腹向膽囊管移行逐漸變細(xì)的特征性結(jié)構(gòu)后，再處理膽囊管 [5]；解剖不清，分離困難盡早中轉(zhuǎn)開腹。