局部藥物封閉治療肩峰下撞擊綜合征的療效觀察

戴軍 崔鵬

·療效觀察·

局部藥物封閉治療肩峰下撞擊綜合征的療效觀察

戴軍 崔鵬

目的 觀察類固醇類藥物肩峰下穿刺注射局部封閉治療肩峰下撞擊綜合征的臨床效果。方法 對(duì)32例肩峰下撞擊綜合征患者采取肩峰下病變及疼痛部位類固醇藥物局部注射治療，對(duì)接受治療的患者進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，使用Constant M urley肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較治療前后肩關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 治療結(jié)束后功能評(píng)分為（85.2±3.5）分,優(yōu)于治療前的（45.6±3.2）分（P＜0.05）。本組優(yōu)16例,良11例,中4例, 差1例,優(yōu)良率達(dá)84.4％。結(jié)論 類固醇類藥局部封閉對(duì)肩峰下撞擊綜合征有良好的治療效果。

肩峰下撞擊綜合征；注射；封閉

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingementsyndrome, SIS）發(fā)病率約占肩部疾病的20％～33％，且呈上升趨勢(shì)［1-4］。筆者對(duì)2012年1月～2013年8月在我院門(mén)診就診的32例早期肩峰下撞擊綜合征患者給予類固醇類藥物（得寶松）加利多卡因局部封閉治療，取得較好療效，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組32例中，男14例，女18例；年齡最小37歲，最大67歲，平均（57.3±2.6）歲，病程最長(zhǎng)1年，最短3個(gè)月，平均病程18個(gè)月。

1.2 病史及體檢

主要癥狀包括疼痛和活動(dòng)受限。疼痛通常位于肩峰前外側(cè),可以放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域?；技缰鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)受限,但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)往往正常。查體包括撞擊征,痛弧征（肩外展60～120度時(shí)出現(xiàn)“疼痛弧”）及肩峰下間隙壓痛。撞擊征和痛弧征陽(yáng)性說(shuō)明肩峰下組織與喙肩弓存在撞擊,并引起疼痛,對(duì)診斷有重要意義。肩峰下間隙壓痛提示肩峰下滑囊炎。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的檢查。

1.3 影像學(xué)檢查

于門(mén)診拍攝肩胛骨側(cè)位X線片顯示肩峰形態(tài)，觀察肩峰下表面的平整度及肩峰下間隙的大小。必要時(shí)行磁共振檢查以明確是否存在肩袖撕裂，評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肩部損傷或肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)史；疼痛弧征結(jié)合撞擊征試驗(yàn)陽(yáng)性可以做出臨床診斷。

1.5 本組病例除外以下情況

（1）肩關(guān)節(jié)外傷史；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折，脫位等其他肩關(guān)節(jié)疾病，肩關(guān)節(jié)MRI提示肩袖撕裂；（2）合并糖尿病患者；（3）合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神疾病者。

1.6 治療方法

肩峰下封閉治療患者坐位，在肩峰外側(cè)緣以外約2cm處為進(jìn)針點(diǎn)，確定后標(biāo)記。局部常規(guī)消毒，將復(fù)方倍他米松注射液1 ml+1％利多卡因4 ml+5 m l生理鹽水配成混懸液，于標(biāo)記好的入針點(diǎn)穿刺，將注射針頭刺入病變組織，患者多有酸脹感，回抽無(wú)血后，

可將藥液緩慢勻速注入病變部位，注射完畢貼蓋無(wú)菌敷料貼覆蓋針孔，患肩避免用力1周。

1.7 療效評(píng)定

治療結(jié)束后隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月,如期間改用其他方法治療者則不再納入觀察統(tǒng)計(jì)對(duì)象，采用Constant Murley［5］評(píng)分評(píng)定療效評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)分結(jié)果分為，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：＜70分，治療前后Constant Murley評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

治療前后肩關(guān)節(jié)功能Constant Murley功能評(píng)分：治療后（85.2±3.5）分,優(yōu)于治療前（45.6±3.2）分（P＜0.05），全部病例中：優(yōu)16例,良11例,中4例,差1例,優(yōu)良率84.4％。

3 討論

3.1 肩峰下撞擊綜合征發(fā)病機(jī)理

肩部外側(cè)由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”。其上緣是喙肩弓,由肩峰的下緣、喙肩韌帶和喙突組成。下緣包括肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨頭上部。肩峰分為三型：Ⅰ型平直形肩峰，Ⅱ型弧形肩峰，Ⅲ型鉤狀肩峰，其中Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出現(xiàn)肩峰下撞擊。這一現(xiàn)象在本組患者影像學(xué)中檢查中現(xiàn)也有所體現(xiàn)。肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生是由于肩峰下間隙變小引起肩峰下間隙內(nèi)組織撞擊磨損引起。肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)肩袖組織撞擊喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰的前方，可引起肩峰下滑囊炎癥和肌腱組織損傷，肩峰下滑囊中分泌的多種炎性因子IL-1α、IL-1β、IL-6，金屬蛋白酶和環(huán)氧化酶等，均導(dǎo)致疼痛和炎性反應(yīng)。炎癥和損傷會(huì)阻礙肌腱的運(yùn)動(dòng)功能，造成肩外展、外旋等運(yùn)動(dòng)受限；從而出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、粘連、疼痛加劇的惡性循環(huán)，產(chǎn)生慢性肩部疼痛綜合征［3］。3.2 肩峰下撞擊綜合征的治療

對(duì)于肩峰下撞擊綜合征病變?cè)缙诳刹扇】诜停ɑ颍┩庥弥雇此幬?、局部藥物封閉、物理治療。Bhatia等［6］研究顯示，肩峰下注射類固醇類藥物不會(huì)造成肩袖組織撕裂的加重，提示只要注射部位準(zhǔn)確，該療法具有較高的安全性。局部封閉常被簡(jiǎn)稱為封閉，最初是指用局部麻醉藥物阻滯周圍神經(jīng)或?qū)⑺幬镒⑷胩弁磪^(qū)域以達(dá)到止痛的作用，有將疼痛部位與中樞隔離的意思，故稱封閉。在局麻藥物中加入類固醇藥物，既可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間又對(duì)局部有消炎作用，能減輕滑膜炎癥，限制纖維化的發(fā)展和縮短自然病史。

3.3 治療機(jī)理

封閉治療作用機(jī)理主要有以下幾點(diǎn)：（1）阻斷痛覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路；（2）切斷痛覺(jué)的惡性循環(huán)；改善局部血循環(huán)；（3）類固醇藥物抑制炎性反應(yīng)，消腫、軟化疤痕纖維組織。本組患者局部所使用的類固醇藥物為復(fù)方倍他米松，為易溶性的倍他米松磷酸鈉2 mg和難溶性的倍他米松酯5 mg的混懸液,局部注射后可即刻產(chǎn)生抗炎作用，同時(shí)藥效持續(xù)釋放2～4周，對(duì)緩解炎癥和減輕肌腱滑囊等軟組織間的粘連效果也更為持久。局部麻醉藥選用的1％利多卡因，極少出現(xiàn)毒性反應(yīng)，藥物安全性好。通過(guò)本組病例觀察，選用復(fù)方倍他米松注射液和利多卡因局部封閉治療肩峰下撞擊綜合征安全可靠，取得了很好的效果。

3.4 療效分析

封閉阻斷了疼痛與中樞的聯(lián)系，隔離了產(chǎn)生疼痛的因素與疼痛感受器的聯(lián)系，達(dá)到治療作用。局部封閉的消炎作用有二方面，一是局部麻藥物對(duì)神經(jīng)的阻滯作用，阻斷神經(jīng)血管性水腫。神經(jīng)被阻滯后，疼痛刺激消失，局部血管擴(kuò)張使微循環(huán)改善，有利于腫脹消退。二是類固醇類藥物的強(qiáng)力抗炎作用，注射后各種炎性因子、致痛物質(zhì)和有害物質(zhì)明顯減少，對(duì)神經(jīng)末稍的刺激亦大大減輕。本組患者中，局部藥物注射抑制了病變部位的慢性無(wú)菌性炎癥，緩解了充血水腫，有利于軟組織粘連的松解，治療后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能提高，疼痛程度減輕，關(guān)節(jié)功能有明顯改善，達(dá)到了滿意療效。

4 治療中應(yīng)注意的問(wèn)題

筆者認(rèn)為局部封閉的療效是與操作技巧密切相關(guān)的。局部封閉的主要作用于病變部位，因此就需要準(zhǔn)確的注射，對(duì)病變或炎癥組織必須將藥液注射到病灶處，如此才能達(dá)到良好的療效。作為治療醫(yī)師應(yīng)熟悉注射部位的解剖，必須將藥物準(zhǔn)確注入肩峰下間隙，做到有的放矢，才能取得滿意效果。本組患者治療后疼痛均顯著緩解，關(guān)節(jié)功能明顯改善，收到良好的預(yù)期效果。

在診治過(guò)程中尤其應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）認(rèn)真選擇病例，應(yīng)選擇病變?cè)缙诨颊哌M(jìn)行治療；（2）如發(fā)現(xiàn)患者存在以下情況則應(yīng)禁用、慎用封閉療法：有消化性潰瘍以及活動(dòng)性結(jié)核、嚴(yán)重感染、有高血壓、糖尿病患者；（3）注射的部位有皮膚破損或感染以及較嚴(yán)重的組織損傷；感染性關(guān)節(jié)病變患者；（4）治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免感染。由于遵循了以上原則,本組患者在治療過(guò)程中無(wú)一例感染和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

通過(guò)本組病例觀察，筆者認(rèn)為類固醇藥物局部封閉注射治療肩峰下撞擊綜合征，微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、療效可靠、費(fèi)用較低，是一種比較理想的治療方法。盡管如此，但該法難以解除疾病的根本病因，遠(yuǎn)期仍有復(fù)發(fā)可能。因此，對(duì)于伴有肩袖損傷或經(jīng)保守治療無(wú)效的患者的肩峰下撞擊綜合征患者，我們主張行關(guān)節(jié)鏡治療。

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Curative Effect Observation of Local Drug in Closed Treatment of Under the Acromion Impingement

DAI Jun CUI Peng, Department of Orthopedic, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100730, China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of subacrom ial block therapy by diprospan injection in the treatment of subacrom ial impingement syndrome（SIS）.Methods32 patients w ith SIS were injected diprospan dilution（diprospan+1％lidocaine） in the subacrom ial bursa.Constant Murley shoulder score were adopted to evaluate the shoulder function before and after reatment.ResultsA fter treatment, the functional score was（85.2±3.5） points, better than that of before treatment（45.6±3.2）（P＜0.05）.This group 16 cases of good, 11 cases of nice, 4 cases of middle, 1 case of poor, fine rate was 84.4％.ConclusionThe treatment of blocking therapy is an easy, safe and effective method in the treatment of SIS.

Subacrom ial impingement syndrome, Injection, Block therapy

R 683

B

1674-9308（2015）28-0141-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.105

100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科