肺結(jié)核合并肺癌46例臨床分析

【摘要】目的 觀察肺結(jié)核合并肺癌的臨床特點(diǎn)及兩者之間的相互關(guān)系。方法 回顧性分析46例肺結(jié)核合并肺癌住院患者的臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 本實(shí)驗(yàn)46例病例中，有43例屬于男性，占93.5%（43/46），36例既往有吸煙史，占79.6%（36/46）；根據(jù)病變部位區(qū)分，多數(shù)在同側(cè)同葉肺發(fā)?。?8例，占60.9%），癥狀以咳嗽、胸痛、氣促、咳痰帶血及進(jìn)行性消瘦多見。結(jié)論 肺結(jié)核與肺癌有一定的因果關(guān)系，兩者并存時(shí)可相互影響，且易延誤診斷，需臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)可疑病灶的動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)警惕患者臨床癥狀的改變，及時(shí)確診減少漏診、誤診發(fā)生。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）04-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.046

作者單位： 117000 遼寧省本溪市本鋼胸科醫(yī)院

Clinical Analysis of 46 Cases of Pulmonary Tuberculosis Combine With Lung Cancer

JU Yingjie, WANG Shuling Bengang Chest Hospital of Benxi City, Benxi 117000, China

[Abstract] Objective To explore the relationship between pulmonary tuberculosis and lung cancer. Methods We respective analyzed the clinical data and imaging of 46 cases of pulmonary tuberculosis with lung cancer. Results In this study, 43 patients were male (93.5%), and 36 patient with the history of smoking (79.6%). Most of the diseased regions of the patients were on the same side with the same leaf lung (28 cases, accounting for 60.9%). The most common symptoms of the patients were cough, chest pain, shortness of breath, sputum with blood and progressive thin. Conclusion Pulmonary tuberculosis and lung cancer have a certain causal relationship, both can influence each other when they were both occurred. In that case, it is easy to delay the diagnosis. So the doctors shouldo strengthen the dynamic observation of the clinician suspicious lesions, and be alert to the change of patient's clinical symptoms. So that we can reduce the missed diagnosis and misdiagnosis.

[Key words] Pulmonary tuberculosis, Lung cancer, Clinical diagnosis

近年來，肺結(jié)核、肺癌等肺部疾病的患病率有逐年上升傾向，臨床接診病例中，絕大多數(shù)患者屬于肺結(jié)核與肺癌合并發(fā)病。為提高我院對(duì)本病的整體診治水平，本實(shí)驗(yàn)通過計(jì)算機(jī)檢索我院46例肺結(jié)核合并肺癌病例資料，同時(shí)對(duì)此進(jìn)行了綜合回顧與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本實(shí)驗(yàn)46例肺結(jié)核合并肺癌病例均由我院1996年1月～2013 年12月期間收錄并治療，其中男性與女性各有43例和3例；年齡在40～83歲，平均65.1歲，60歲以上35例（76.1%），有吸煙史者36例（79.6%），其中吸煙史≥400支/年者27例（58.7%），且無一例女性，既往存在粉塵接觸病史者共10例（21.7%），時(shí)間在7個(gè)月～20年左右，肺結(jié)核患病后誘發(fā)肺癌者共24例，包括結(jié)核已治愈、已順利進(jìn)行鞏固期治療、屬于活動(dòng)性肺結(jié)核和未治療者各有4例、8例、9例和5例；18例屬于肺結(jié)核及肺癌同時(shí)發(fā)病，其中活動(dòng)性肺結(jié)核者共10例；肺癌患病后誘發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核者4例，有2例痰菌檢測(cè)呈陽性。

1.2　臨床特征

本病患者有反復(fù)性咳嗽和咯血癥狀，多數(shù)有胸痛、氣促和發(fā)熱表現(xiàn)，或短時(shí)間內(nèi)存在進(jìn)行性消瘦和貧血癥狀，部分痰中帶血、聲音嘶啞。本組46例病例中，咳嗽者39例，所占比重達(dá)到84.8%，咯血或痰中帶血者偏少，為10例，占21.7%，胸痛者13例，占28.3%，氣促者17例，占36.9%，聲音嘶啞者3例，占6.5%，發(fā)熱者18例，占39.1%，進(jìn)行性消瘦者22例，占47.8%，盜汗者8例，占17.4%，貧血者12例，占26.1%，頸部淋巴結(jié)腫大者9例，占19.6%，皮下結(jié)節(jié)者2例，占4.35%。

1.3　診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1　肺結(jié)核 一般可與患者既往結(jié)核病史、就診時(shí)癥狀和體征、痰查結(jié)核菌陽性以及CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)結(jié)合證實(shí)。本實(shí)驗(yàn)中，肺結(jié)核屬于浸潤型、慢性纖維空洞型者各有33例和3例，結(jié)核性胸膜炎和矽肺結(jié)核各有5例。經(jīng)痰抗酸桿菌涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)檢查，提示陽性者各有13例（28.3%）和4例（8.7%），經(jīng)支氣管刷片檢查和抗酸桿菌檢測(cè)，提示陽性者1例，通過PPD檢測(cè)有12例陰性，+～++32例，+++2例，另有21例提示結(jié)核抗體陽性。

1.3.2　肺癌 一般可與病理組織學(xué)的陽性結(jié)果相結(jié)合，或通過影像學(xué)技術(shù)證實(shí)。本組46例病例中，痰查癌細(xì)胞呈陽性者8例，由支氣管鏡證實(shí)者7例，由皮外肺穿刺、淋巴結(jié)針吸活檢證實(shí)者各有6例和9例，由胸水檢出存在癌細(xì)胞者6例，經(jīng)胸膜活檢提示有1例結(jié)果呈陽性，另有3例由胸水檢查和胸膜活檢共同證實(shí)；根據(jù)病理分型，其中鱗癌、腺癌、混合癌、小細(xì)胞癌和未定型癌者各有14例、17例、1例、3例和11例；根據(jù)臨床分期，其中Ⅱa期、Ⅲa期、Ⅲb期和Ⅳ期各有6例、11例、24例和7例。

1.4　影像學(xué)特征

46例病例中，有32例肺結(jié)核病灶主要以浸潤型或增殖性表現(xiàn)，11例病灶可見“圓點(diǎn)樣”及硬結(jié)鈣化改變，3例呈纖維空洞型表現(xiàn)。二者病灶在同側(cè)同葉肺發(fā)病者28例（60.9%），同側(cè)不同葉肺10例（21.7%），兩側(cè)肺8例（17.4%）。肺癌屬于中央型、周圍型各有15例和31例，包括29例（58.7%）病灶呈團(tuán)塊影表現(xiàn)，16例（34.8%）探及團(tuán)塊，且表層有分葉或毛刺，4例（8.7%）雙肺提示有一定數(shù)量小結(jié)節(jié)影，且呈分散型分布，肺不張及阻塞性肺炎11例（23.9%），斑點(diǎn)、片狀陰影4例（8.7%），空洞3例（6.5%），胸腔積液12例（26.1%），有6例胸水量較大，2例出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)胸椎轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，另有1例患者心包明顯增厚且存在積液。

1.5　確診時(shí)間

46例患者中，有24例患者既往有肺結(jié)核病灶，其中4例證實(shí)合并肺癌，出現(xiàn)臨床癥狀至證實(shí)為肺結(jié)核合并肺癌時(shí)間，最長者13個(gè)月，最短者7d，其中31例在6個(gè)月內(nèi)證實(shí)。

2　結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)46例病例中，有43例屬于男性，占93.5%（43/46），36例既往有吸煙史，占79.6%（36/46）；根據(jù)病變部位區(qū)分，多數(shù)在同側(cè)同葉肺發(fā)?。?8例，占60.9%），癥狀主見咳嗽咳痰、胸痛氣促、痰中帶血和進(jìn)行性消瘦等幾種。肺癌患者的臨床分期較晚，其中有42例在Ⅲ期以上，所占比重達(dá)到91.3%。

3　討論

我國是結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一，隨著生存環(huán)境污染的加重以及吸煙因素的影響，肺癌的發(fā)生率亦有所上升，肺癌已經(jīng)成為我國最常見的惡性腫瘤。肺結(jié)核并發(fā)肺癌的發(fā)生率為0.22%～2.7%，60歲以上者為10%～15%，兩者并存逐年增加 [1]，給臨床診治帶來一定的困難，分析兩者的關(guān)系如下。

3.1　肺結(jié)核病同肺癌的相關(guān)性

二者均屬于呼吸系統(tǒng)病癥，臨床癥狀相似之處頗多，然而在誘因、臨床治療與預(yù)后方面，兩者又不完全相同。目前針對(duì)肺結(jié)核病患者并發(fā)肺癌的可能機(jī)制，持“兩者存在協(xié)同相關(guān)性”觀點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)報(bào)道仍占多數(shù)，有學(xué)者證實(shí)，相比無肺結(jié)核患者，肺結(jié)核患者患上肺癌的概率更高，約為7%～30%，而相比健康群體，肺癌患者患上活動(dòng)性肺結(jié)核的概率高達(dá)25% [2]，亦有報(bào)道稱肺癌并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)生率在7.2%～15% [3]，且本兩病位于同側(cè)同葉肺者比例較高，本組46例肺結(jié)核合并肺癌患者中，兩病位于同側(cè)同葉肺者28例(占60.9%)，同側(cè)不同葉肺者10例（21.7%），亦有報(bào)道認(rèn)為兩者間存在一定的相關(guān)性，即兩者均屬于消耗性疾病，能夠降低機(jī)體免疫力，某種程度上能夠加重另一疾病病情，導(dǎo)致其進(jìn)展或惡化。

3.2　肺結(jié)核病合并肺癌的臨床特征

3.2.1　根據(jù)性別及年齡分析，青壯年是肺結(jié)核病的主要患病群體，但隨著社會(huì)人口日趨老齡化的影響，目前中老年群體同樣有很大概率患上結(jié)核病；而肺癌在老年患者（≥60歲）中較常見，且該部分患者既往多有吸煙史，據(jù)有關(guān)資料介紹，兩者合并發(fā)病的主要群體在于50歲以上男性，結(jié)合本實(shí)驗(yàn)來看，46例病例的中位年齡是65.1歲，且以男性居多，達(dá)到93.5%，與資料基本一致。

3.2.2　根據(jù)癥狀分析，呼吸系統(tǒng)癥狀是肺結(jié)核及肺癌的主要臨床表現(xiàn)，本實(shí)驗(yàn)中，有部分患者既往有慢性支氣管炎、粉塵接觸和矽肺病等病史，而且絕大多數(shù)患者表示既往有吸煙史。呼吸系統(tǒng)癥狀通常難以引起患者重視，這也造成了兩病的最佳診斷和治療時(shí)機(jī)被耽誤的情況，然而全面、細(xì)致檢查可以發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核伴肺癌者通常有咳嗽咳痰、胸痛氣促和進(jìn)行性消瘦等幾種典型癥狀，與上述報(bào)道相符，因此，筆者表示，在臨床診療時(shí)，醫(yī)者需要對(duì)患者原癥狀進(jìn)行全面、細(xì)致觀察，判斷其在性質(zhì)上有無改變，以及是否出現(xiàn)其他可疑癥狀，這對(duì)提高臨床檢查水平、盡早確診本病有重要意義。

3.2.3　本組行PPD試驗(yàn)有12（占21.7%）為陰性，結(jié)核抗體陰性25（占54.3%）例，有報(bào)道顯示，兩病合并是，PDD皮膚試驗(yàn)陰性率增高，結(jié)核抗體50%以上為陰性 [4]，考慮與機(jī)體免疫力下降有關(guān)。

3.3　肺結(jié)核病合并肺癌的影像學(xué)特征

關(guān)于肺結(jié)核病、肺癌的好發(fā)部位，以往臨床多認(rèn)為肺上葉尖后段和前段分別是兩病的多發(fā)部位 [5]，本實(shí)驗(yàn)46例患者中，肺結(jié)核伴肺癌患者病灶在于右肺和上葉者，相比左肺、中葉及下葉更多，且絕大多數(shù)患者屬于同一側(cè)肺葉段病灶，少數(shù)有跨肺葉段的情況，其中4例屬于瘢痕癌，集中在右肺上葉發(fā)病，究其原因如下。

3.3.1　可能與結(jié)核病治愈后，對(duì)右肺上葉瘢痕組織造成慢性刺激，導(dǎo)致此部位與其鄰近部位出現(xiàn)支氣管上皮化生，從而造成癌性病變。

3.3.2　可能與致癌物質(zhì)容易在肺結(jié)核病灶處滯留，病灶在長時(shí)間刺激下，導(dǎo)致周圍組織癌性病變有關(guān) [6]。故筆者認(rèn)為，針對(duì)結(jié)核病病程長、病灶密度影較高且已有瘢痕鈣化形成者，無論是否有典型癥狀表現(xiàn)，都需要給予階段性隨訪，以加強(qiáng)對(duì)兩病合并的防控。除此之外，部分結(jié)核空洞原處于閉合階段，后又發(fā)生結(jié)核空洞者需加強(qiáng)防范，本實(shí)驗(yàn)中，有1例女性病例（年齡43歲）有右肺上葉結(jié)核空洞的情況，經(jīng)為期2個(gè)月的規(guī)律強(qiáng)化期治療后，結(jié)核空洞完全閉合，基本無臨床癥狀，但治療后1個(gè)月的復(fù)查結(jié)果顯示，原病灶再次發(fā)生空洞，后通過手術(shù)證實(shí)該患者兩病合并存在，病理結(jié)果屬于腺癌。因此，若臨床出現(xiàn)此類現(xiàn)象，不能單純將其當(dāng)成結(jié)核耐藥性增強(qiáng)考慮，需要考慮與是否有伴發(fā)肺癌的可能，同時(shí)通過盡早胸部CT、HRCT、胸片或增強(qiáng)CT等復(fù)查明確病情，必要時(shí)給予皮外肺穿刺或外科手術(shù)證實(shí)。

3.4　矽肺結(jié)核與肺癌合并的情況

粉塵的主要成分是二氧化硅，人體長期暴露在此環(huán)境下極可能誘發(fā)矽肺，進(jìn)而導(dǎo)致肺功能損傷，肺組織呈纖維化病變，故矽肺患者患上結(jié)核病的概率十分大 [7]。在矽肺合并結(jié)核病后，結(jié)核病對(duì)矽肺的進(jìn)展起促進(jìn)作用，而矽肺可加重肺結(jié)核的惡化程度；20世紀(jì)80年代末，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）證實(shí)將二氧化硅納入可能致癌物范疇，最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，相比正常群體，矽肺患者患上肺癌的危險(xiǎn)系數(shù)更高 [8]；這說明在一定程度上，二者具備相關(guān)性。由于兩病合并發(fā)病在臨床上缺乏典型癥狀，X線影像學(xué)診斷無法對(duì)病灶進(jìn)行清晰判斷，這都給臨床診斷工作造成帶來了不利影響。本實(shí)驗(yàn)中，共有4例患者屬于矽肺結(jié)核合并肺癌，其中經(jīng)右鎖骨上淋巴結(jié)針吸活檢、胸水檢查者各1例，分別是鱗癌和腺癌，余者2例缺乏病理表現(xiàn)，然而結(jié)合臨床特征、病灶存在分葉與毛刺，以及病灶倍增時(shí)間和腫瘤標(biāo)記物等各方面資料可實(shí)現(xiàn)確診。由此筆者表示，在臨床查體時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者有陽性癥狀，需對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)配合以痰脫落細(xì)胞檢查，并對(duì)送檢痰液的性狀、質(zhì)地等稍加注意，對(duì)于早期確診本合并病有其重要意義。

3.5　肺癌合并肺結(jié)核

在現(xiàn)階段，非典型肺炎相比以往有逐年增多的傾向，究其原因，可能是近年來臨床對(duì)該合并病越加重視的關(guān)系，臨床檢查時(shí)，通常有部分患者缺乏典型結(jié)核病表現(xiàn)，但胸部X線又有典型特征 [9]，在為期1～4周左右的規(guī)律抗炎施治后，又觀察到病灶有顯著吸收表現(xiàn)，部分甚至完全吸收，故臨床往往排除結(jié)核病的可能；這在某種程度上也增加了確診本病的難度。在明確證實(shí)屬于肺癌后，患者通常需采取放療和化療，這對(duì)改善預(yù)后、延長患者生存期療效尚可，然而經(jīng)此治療后，機(jī)體免疫力減弱，極易引起肺內(nèi)感染，加上糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量的增加，可能重新誘發(fā)結(jié)核，因此，在治療期間，若觀察到患者呼吸系統(tǒng)癥狀呈加重表現(xiàn)，肺內(nèi)出現(xiàn)斑片或點(diǎn)狀密度影，可初步考慮為肺結(jié)核。痰查結(jié)核菌陽性是目前檢查本病的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，若痰菌檢測(cè)呈陰性，且缺乏典型臨床表現(xiàn)，可給予預(yù)防性規(guī)律抗炎治療，必要時(shí)還需采取試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，以加強(qiáng)對(duì)本病的診斷。

3.6　總結(jié)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果

筆者認(rèn)為出現(xiàn)下述現(xiàn)象時(shí)，需注意是否有肺癌伴發(fā)：

3.6.1　年齡超過40歲，存在較長時(shí)間的吸煙史，咳痰時(shí)有帶血癥狀，經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核施治后，病灶相比治療前更濃實(shí)，同時(shí)出現(xiàn)形態(tài)上的變化。

3.6.2　既往肺結(jié)核病得到治愈并銷案，在誘因不明的情況下有聲音嘶啞、頑固性胸痛和進(jìn)行性消瘦與貧血等癥出現(xiàn)。

3.6.3　經(jīng)抗結(jié)核治療后，無法有效控制胸水，同時(shí)數(shù)次間皮細(xì)胞檢查均超過5%～10%。

3.6.4　有氣促癥狀，經(jīng)X線檢查，提示有阻塞性炎癥，且非支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

3.6.5　通過規(guī)律強(qiáng)化抗癆治療后好轉(zhuǎn)，而后又再次惡化。

3.6.6　屬于矽肺型結(jié)核病，原發(fā)病灶在短期內(nèi)異常增大，且可見結(jié)節(jié)形態(tài)明顯病變。