基于PDCA循環(huán)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量管理實踐

金偉斌，李青莉，盧 泳，熊 嶺

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

基于PDCA循環(huán)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量管理實踐

金偉斌，李青莉*，盧 泳，熊 嶺

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

文章描述了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的概況，剖析了質量管理工具PDCA循環(huán)的深刻內(nèi)涵，結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理流程，引入PDCA循環(huán)的理念，旨在促進培養(yǎng)流程的優(yōu)化和培訓質量的提高，最后總結了PDCA循環(huán)實施后的效果。

PDCA循環(huán);質量管理;流程;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的概況

一個醫(yī)學生從高等醫(yī)學院校畢業(yè)后，只獲得了在實際工作中能夠用得上的10%的醫(yī)學基礎知識，其余90%需要通過畢業(yè)后醫(yī)學臨床實踐和繼續(xù)醫(yī)學教育才能取得［1］。經(jīng)過某一學科系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓，使住院醫(yī)師在培訓后具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識、縝密的臨床思維能力和熟練的臨床診療技能，能夠獨立處理本學科常見病、多發(fā)病及某些疑難病癥［2］。這種獨立從事臨床工作的能力是提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全的基礎?；谶@一認識，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應運而生。

二、質量管理工具PDCA循環(huán)的內(nèi)涵

PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士根據(jù)客觀規(guī)律總結出來的。PDCA循環(huán)包括P(Plan)、D (Do)、C(Check)、A(Action)4個階段［3］，即計劃、執(zhí)行、檢查和處理。它是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系。

P分為分析現(xiàn)狀、查找原因、找出主要原因和制定計劃四個階段;D指的是執(zhí)行計劃和措施;C指的是日常督查和定期考評;A主要指檢查結果的標準化和成果的鞏固，出現(xiàn)的問題轉入下一輪。PDCA循環(huán)不是一次性運動，而是周而復始進行的，在一個周期的運動中，解決了一些問題，工作質量得到一定程度的提高，從中總結了一些經(jīng)驗，遺留問題進入下次循環(huán)。循環(huán)連續(xù)不斷上升，就是質量持續(xù)改進的過程。該循環(huán)的運轉也是確保培訓能夠有效應對變化和持續(xù)自我完善的重要保證。

三、PDCA循環(huán)理念指導下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的流程優(yōu)化

一個完整的培訓流程主要包括以下幾個環(huán)節(jié):確定培訓目標并選定受訓者;根據(jù)培訓細則的要求組織培訓;培訓效果評估;信息反饋及流程優(yōu)化。

(一)招生。

總結過去的經(jīng)驗和教訓，充分咨詢臨床專家，制定科學嚴謹?shù)恼猩桨?，嚴把入口關。既往招生存在著提前打招呼、人情分的情況，影響了考試的公平公正，往往導致的結果就是招收的生源質量不太理想:招進的學員動機不太單純，真正安心規(guī)范化培訓的并不多，甚至個別學員把規(guī)范化培訓當成一個跳板或者一個緩沖，要么考研要么找工作，成功了中途退出，失敗則繼續(xù)培訓。這不僅浪費了大量的資源，也給臨床工作帶來諸多困擾。針對這一問題，我們及時修訂了相關的制度，確保招收的學員既有一定的臨床基礎，又有堅定的培訓意愿。這是保證培訓質量的前提，也只有這樣，才能更好地達到培訓的初衷。

(二)培訓。

根據(jù)國家衛(wèi)計委制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》，明確各階段的具體培訓內(nèi)容，包括崗前教育、公共科目培訓、輪科培訓(科室小講課、教學查房、疑難病例討論、文獻閱讀和科研方法等)以及系統(tǒng)的臨床技能操作訓練與相關專題講座等，醫(yī)患溝通和臨床思維能力的訓練貫穿始終。

崗前教育是培訓的第一課，目的是使學員對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的流程和要求有更加清晰的認識，有利于學員迅速融入工作角色，增強投身于醫(yī)學事業(yè)的責任感和使命感。

技能培訓在住院醫(yī)師培訓工作中具有十分重要的地位，是臨床能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)之一。醫(yī)學是一門實踐性很強的科學［4］，臨床醫(yī)生不僅需要具備良好的醫(yī)德素養(yǎng)、豐富的專業(yè)理論知識，而且必須掌握過硬的臨床實踐技能。在培訓過程中，聘請臨床高年資專家，結合操作指南，合理安排各種技能操作項目，做到上級醫(yī)師邊示范、邊講解，學員邊領會、邊操作，旨在使學員熟練掌握相關技能。

組織定期專題講座，每年應組織不少于10次院內(nèi)專題講座。有計劃、有組織的定期專題講座，能使學員了解本學科疾病的診療規(guī)范及最新進展，同時也可使其知識由點到線趨于系統(tǒng)化，另外授課專家豐富的臨床及教學經(jīng)驗對指導學員開展科研亦具有重要意義。

(三)考評。

考核和評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中的重要組成部分，是衡量培養(yǎng)成效的核心環(huán)節(jié)?？己藘?nèi)容包括臨床思維、臨床技能、專業(yè)知識和專業(yè)英語等方面?？己说男问接?日常考核，出科考核，年度考核，公共科目考核，結業(yè)考核。日?？己酥饕鶕?jù)勞動紀律、學習態(tài)度以及當月上交病歷的及時性等指標進行評分。出科考核由科主任主持，在該科輪轉結束前一周內(nèi)進行，對住院醫(yī)師在本科室輪轉期間的學習和工作情況進行考核，重點考核學員的臨床思維和應該掌握的技能操作。年度考核由醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核小組組織，主要考核詢問病史、體格檢查、病歷書寫、臨床操作及臨床思維能力等。公共科目考核和結業(yè)考核由省衛(wèi)計委科教處組織?？平炭茖υ簝?nèi)進行的各種考核進行嚴格監(jiān)督，確保考核不走形式，不走過場，考出實效，考出質量。

評價內(nèi)容包括指導教師對住院醫(yī)師的評價、護士對住院醫(yī)師評價、住院醫(yī)師同行評價及患者的評價等，努力做到360度全方位的評價系統(tǒng)［5］。評價的過程做到完全的“背對背”，實行量化指標綜合評價，使評價結果能真實的反映出住院醫(yī)師培訓取得的效果。

(四)反饋。

考核和評價不是目的，只是一個改進培訓流程，提高培訓質量的手段。將考核和評價的結果及時反饋給學員、帶教老師及其所在的科室，督促學員就考核過程中專家提出的意見和建議進行認真的梳理和消化，在接下來的學習中有針對性地去完善;督促帶教老師針對學員的具體情況，不斷地改進培訓方式和帶教方法;出科學員對輪轉科室的意見反饋至科室負責人，促使科室營造良好的培訓支持環(huán)境，確保培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。另外認真聽取考評專家的意見，在操作過程中將一些在實踐中被證明是有效且可行的方案制度化，同時對在考核和評價過程不具備操作性或不合時宜的細則和步驟及時予以修正或刪除，使之能更準確地反映實際情況。

四、PDCA循環(huán)實施后的效果

應用PDCA循環(huán)落實到規(guī)范化培訓的全過程管理中，優(yōu)化了培訓的管理流程，明確了各部門人員的職責，抓住重點環(huán)節(jié)和關鍵步驟，在動態(tài)運行中實現(xiàn)培養(yǎng)質量的持續(xù)改進，取得了較好的實施效果。

(一)學員執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率大幅提高。

經(jīng)過系統(tǒng)科學的臨床思維能力訓練，具體臨床技能的“手把手”示范，穩(wěn)打穩(wěn)扎地推進在各輪轉科室的出科考核，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)細則為藍本，構建了基于能力提升的理論學習體系，嚴抓“三基三嚴”，使培訓學員均熟練掌握了各科室常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)及具體操作技能。PDCA循環(huán)實施后的2011級培訓學員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率比上屆學員提高了15.3個百分點。

(二)學員對培訓的滿意度明顯提升。

通過優(yōu)化培訓流程，對既往培訓過程中存在的問題進行梳理和解決，結合我院規(guī)培的實際，制定了一套科學的培養(yǎng)方案，明確了學員在各階段應該掌握的內(nèi)容。建立了一支素質過硬的規(guī)培帶教師資隊伍，將有責任、有知識、有能力，熱愛培訓工作的醫(yī)務人員及時充實到師資隊伍中。通過他們良好的示范帶動作用，營造了全院各科室支持規(guī)培的良好氛圍。學員對醫(yī)院培訓的滿意度由原來的84%上升到95%。

(三)充分調(diào)動了學員培訓的積極性。

通過考評，引入獎罰分明的激勵和約束機制，打破學員培訓只為拿到結業(yè)證書的消極想法。不定期開展技能競賽、病案討論、讀書報告會等活動，建立起有利于優(yōu)秀住院醫(yī)師脫穎而出的機制。對出色完成培訓計劃，獲得所輪轉科室一致認可的學員進行表彰，在培訓津貼、留院工作機會、外出學習以及攻讀學位等方面予以傾斜，充分調(diào)動起培訓學員學習的積極性，變“要我學”為“我要學”。機制的理順，有效地提升了培訓效果。

(四)學員臨床服務能力得到一致認可。

臨床服務能力包括獲取病人臨床資料的能力，即采集病史的能力、實施系統(tǒng)體格檢查的能力和運用輔助檢查手段的能力;對臨床資料進行綜合歸納分析，對病人病情進行推理判斷的能力;擬定治療計劃、選擇治療方案、實施治療操作的能力;踐行良好的醫(yī)患溝通、臨床科研工作能力等，綜合表現(xiàn)為住院醫(yī)師獨立接診和處理病人的能力。運用360度的評價方法，對住院醫(yī)師以上臨床能力指標針對住院醫(yī)師所管理的病患、病房護士、上級醫(yī)師等進行問卷調(diào)查，結果顯示與同年資醫(yī)務人員相比，PDCA循環(huán)實施后經(jīng)過嚴格而規(guī)范培訓的住院醫(yī)師更受信任和認可。

［1］支 曉，董 超，解俊霞.我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容及反思［J］.河北中醫(yī)，2010，32(5):794-795.

［2］楊 蓓.完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，創(chuàng)建?？漆t(yī)師培訓制度［J］.醫(yī)學與社會，2007，20(7):64-65.

［3］闞全程.PDCA循環(huán)在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中的運用［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(8):47-49.

［4］常文虎，劉芙蓉，梁萬年，等.對3所醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有關問題的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(4):229-231.

［5］倫施斯，趙永康，孫寶志.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果評價［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008(9):37-38.

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0015-02

2014-01

金偉斌，男，碩士，衛(wèi)生管理師，研究方向:醫(yī)學教育。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.008