中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建與實(shí)施

吳曉莉，葛芳芳，王倩蕾，李佳，劉勝

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032)

●專題—醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的探索與研究

中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建與實(shí)施

吳曉莉，葛芳芳，王倩蕾，李佳，劉勝*

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032)

中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)是中醫(yī)教育的首要任務(wù)，也是中醫(yī)教育的難點(diǎn)。臨床教學(xué)是中醫(yī)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，文章以臨床實(shí)踐教學(xué)為抓手，以中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)為目標(biāo)，創(chuàng)立“以自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，融經(jīng)典研讀—醫(yī)案分析—學(xué)術(shù)研究”為一體的實(shí)踐教學(xué)體系，和科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)互為補(bǔ)充，在人才培養(yǎng)、教學(xué)研究等方面取得明顯成效。

中醫(yī)臨床思維;臨床教學(xué);教學(xué)改革

目前，在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，尚缺乏系統(tǒng)全面的中醫(yī)思維培養(yǎng)教學(xué)體系和有效的教學(xué)形式，部分臨床帶教老師教學(xué)查房簡單，辨證思路不清晰，創(chuàng)新意識不強(qiáng)，更缺乏對學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)臨床思維能力的訓(xùn)練與培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生書本知識與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，臨床診斷和辯證缺乏系統(tǒng)性，臨證束手無策。針對這種現(xiàn)象，我院以臨床實(shí)踐教學(xué)為抓手，根據(jù)新時期中醫(yī)人才培養(yǎng)目標(biāo)和實(shí)踐教學(xué)特點(diǎn)，構(gòu)建立體化臨床實(shí)踐教學(xué)框架，結(jié)合科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，共同促進(jìn)中醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)。

一、“以自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)—以中醫(yī)經(jīng)典為基礎(chǔ)—以案例教學(xué)為載體—以學(xué)術(shù)研究為動力”教育新理念創(chuàng)立

中醫(yī)臨床思維的形成是以一定的知識結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，需要經(jīng)過獨(dú)立思考和反復(fù)臨床磨練才能形成，只有轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教與學(xué)理念，鼓勵學(xué)生學(xué)會自主學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系臨床實(shí)踐，注重綜合能力考評，才能有助于培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力［1］。我院創(chuàng)新教學(xué)理念，建立“以自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)—以中醫(yī)經(jīng)典為基礎(chǔ)—以案例教學(xué)為載體—以學(xué)術(shù)研究為動力”教育新理念，將自主學(xué)習(xí)—經(jīng)典研讀—醫(yī)案分析—學(xué)術(shù)創(chuàng)新相融合，建立一種厚基礎(chǔ)、強(qiáng)實(shí)踐、重創(chuàng)新、促自學(xué)的教學(xué)新體系，將教與學(xué)相結(jié)合，培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生臨床思維。

二、中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)立體化實(shí)踐教學(xué)框架構(gòu)建

1．規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，建立應(yīng)知應(yīng)會實(shí)訓(xùn)體系，明確臨床教學(xué)目標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)每個實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室的?？铺攸c(diǎn)和實(shí)習(xí)大綱要求，確定實(shí)習(xí)科室的臨床帶教培訓(xùn)內(nèi)容，制定《中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生臨床技能技能操作培訓(xùn)應(yīng)知應(yīng)會》規(guī)范，包含中醫(yī)辨證思路訓(xùn)練、西醫(yī)臨床思維訓(xùn)練、臨床操作技能訓(xùn)練等模塊，并有側(cè)重地強(qiáng)化中、西醫(yī)臨床辨證思和基本臨床操作技能培養(yǎng)。

2．創(chuàng)建“與名中醫(yī)面對面”溝通交流平臺，培養(yǎng)學(xué)生熱愛中醫(yī)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心和決心。龍華醫(yī)院名醫(yī)名家輩出，有全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)28名，上海市名中醫(yī)21名。醫(yī)院于2001年6月28日在全國率先成立了首批名老中醫(yī)工作室，目前有31位學(xué)術(shù)造詣精深、德藝雙馨、在上海市乃至全國都具有很高聲望的名老中醫(yī)主持工作室的工作。學(xué)院依托“名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承辦公室”，創(chuàng)建了“與名中醫(yī)面對面”溝通交流平臺，先后邀請了全國知名專家陳湘君教授、施杞教授、徐蓉娟教授、劉嘉湘教授等與學(xué)生一起分享名中醫(yī)成長成才經(jīng)歷，研讀名中醫(yī)學(xué)醫(yī)、業(yè)醫(yī)的心理路程，交流臨診學(xué)習(xí)中的困惑。

3．開設(shè)“中醫(yī)經(jīng)典小講堂”，搭建中醫(yī)經(jīng)典自主研讀交流平臺，夯實(shí)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)基礎(chǔ)。學(xué)院開設(shè)“中醫(yī)經(jīng)典小講堂”，每月一次，探索以學(xué)生為主體、中醫(yī)經(jīng)典臨床學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容、推動中醫(yī)專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)經(jīng)典的實(shí)踐探索，強(qiáng)化中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)。學(xué)生根據(jù)自己臨床中遇到的問題，通過查閱經(jīng)典古籍，梳理思路，以經(jīng)典解釋臨床，制作多媒體分享交流心得體會。

4．打造多層次案例教學(xué)平臺，系統(tǒng)訓(xùn)練中醫(yī)臨床思維。醫(yī)案是中醫(yī)的一種特殊著。作形式，是中醫(yī)臨證實(shí)錄，最直接地反映了醫(yī)生的臨床思維。臨床思維能力培養(yǎng)可從醫(yī)案入手［2］。我院以PBL教學(xué)理念為指導(dǎo)，建立多層次案例教學(xué)平臺:課堂教學(xué)方面，按系統(tǒng)、臟腑整合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容，建立“類證串講+專題講座+案例教學(xué)”為主新型教學(xué)模式;改革西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式，實(shí)行“結(jié)合早期臨床案例隨訪”的教學(xué)改革，教學(xué)與臨床同步進(jìn)行，促使學(xué)生早接觸臨床病例，多接觸臨床，為臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。實(shí)習(xí)階段，學(xué)院從2009年開始，實(shí)行“現(xiàn)代臨床中醫(yī)醫(yī)案案例式教學(xué)”，目前已開設(shè)60期，完成約120例醫(yī)案的學(xué)習(xí)，2011年后，新建“培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)思辨方法的競爭性TBL教學(xué)”“多學(xué)科交叉病例討論”案例教學(xué)平臺。

5．以中醫(yī)學(xué)術(shù)研究為動力，促進(jìn)繼承與創(chuàng)新，引領(lǐng)中醫(yī)臨床思維持續(xù)發(fā)展。中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)步是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的真正根基和活力所在，只有學(xué)術(shù)發(fā)展了，中醫(yī)的診療水平、臨床療效才能提高［3］。學(xué)院定期在研究生中開展“學(xué)術(shù)沙龍?jiān)陆涣鳌被顒?，目前已成功舉辦六屆近50期活動，交流主題涉及內(nèi)、外、婦、兒、實(shí)驗(yàn)技術(shù)等各個學(xué)科。為進(jìn)一步繁榮中醫(yī)藥學(xué)術(shù)、提高創(chuàng)新能力，2011年開始，學(xué)院在定期舉辦沙龍活動的基礎(chǔ)上，每年舉辦大型學(xué)生院際學(xué)術(shù)交流活動，如“中醫(yī)藥博士論壇”“學(xué)術(shù)創(chuàng)新論壇”等，為研究生們搭建交流創(chuàng)新思維、拓寬學(xué)術(shù)視野學(xué)術(shù)平臺，激發(fā)廣大學(xué)子鉆研中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)的信念，為中醫(yī)臨床思維的發(fā)展注入了恒久的動力，多層次學(xué)術(shù)交流平臺累計(jì)參加人數(shù)達(dá)5000余人次。

6．改革考核方式，構(gòu)建多元化考核方法，引導(dǎo)學(xué)生自我建構(gòu)中醫(yī)臨床思維。在原有的日?？己?、階段考核、臨床輪轉(zhuǎn)出科考等考試構(gòu)架的基礎(chǔ)上，結(jié)合教學(xué)模式改革，探索建立引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，自我建構(gòu)的考核體系?；A(chǔ)知識方面，學(xué)院建立在線網(wǎng)絡(luò)習(xí)題測試體系，為臨床實(shí)習(xí)學(xué)生提供臨床各科室輪轉(zhuǎn)的在線知識訓(xùn)練平臺，平臺系統(tǒng)自動計(jì)分、自動反饋，學(xué)生根據(jù)自測結(jié)果，及時調(diào)整學(xué)習(xí)目標(biāo)，使臨床實(shí)習(xí)更加有的放矢;案例教學(xué)方面，建立以“出勤率+課堂匯報(bào)討論+醫(yī)案撰寫”為基礎(chǔ)的形成性評價考核體系，全面評價學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，引導(dǎo)學(xué)生積極主動參與教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，提高臨床學(xué)習(xí)效果;臨床能力方面，在遞進(jìn)循環(huán)的中醫(yī)特色OSCE多站式考試基礎(chǔ)上，建立中醫(yī)臨床mini-cex考核方法，全面考核學(xué)生的臨床接診、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能、總體評價的能力，尤其重視中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)。

7．組建臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，確保中醫(yī)臨床教學(xué)質(zhì)量。學(xué)院先后成立了“中醫(yī)醫(yī)案案例式教學(xué)團(tuán)隊(duì)”“內(nèi)科臨床案例討論教學(xué)團(tuán)隊(duì)”“Mini-CEX考核評價模式研究教學(xué)團(tuán)隊(duì)”“PBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)”“金匱要略與中醫(yī)內(nèi)科辨證體系教學(xué)團(tuán)隊(duì)”等。團(tuán)隊(duì)成員、科室之間定期交流溝通，集體備課，開展以中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床思維能力建立與培訓(xùn)為主的教學(xué)。2013年我院又成立“上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華教師發(fā)展分中心”，作為臨床教師教學(xué)理念和教學(xué)方法系統(tǒng)培訓(xùn)平臺。同時，設(shè)立“上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床骨干教師教學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目”和“美國密歇根州立大學(xué)教學(xué)能力提升專項(xiàng)”，以項(xiàng)目促進(jìn)臨床教師持續(xù)培養(yǎng)。

三、教學(xué)效果

1．教學(xué)效果評價。中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)體系的構(gòu)建和實(shí)施是一項(xiàng)循序漸進(jìn)，逐步推進(jìn)的工作。在實(shí)施的過程中，針對不同教學(xué)模塊，我們在本科生和研究生中分別以問卷形式開展了的教學(xué)效果調(diào)查。針對本科生:主要以“中醫(yī)經(jīng)典小講堂”和“病案串講”為主題，開展調(diào)研。其中，86．2%的學(xué)生認(rèn)為”中醫(yī)經(jīng)典小講堂”使他們明白中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)關(guān)鍵在自身，有好的學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)氛圍可以事倍功半;71%學(xué)生認(rèn)為“類證串講+專題講座+案例教學(xué)”為主的中內(nèi)教學(xué)改革有利于中醫(yī)思維培養(yǎng)。針對研究生，我們主要開展了以”中醫(yī)醫(yī)案案例式教學(xué)”為主的調(diào)查，87．76%學(xué)生認(rèn)為案例式教學(xué)提高了他們中醫(yī)思維能力，77，75%學(xué)生認(rèn)為提高了臨床應(yīng)診能力，79．59%學(xué)生認(rèn)為提高了語言表達(dá)能力［4］，總體顯示新的教學(xué)體系得到多數(shù)學(xué)生的肯定。畢業(yè)生質(zhì)量追蹤調(diào)查顯示用人單位反映我院畢業(yè)生中醫(yī)基本功扎實(shí)，辨證思維清晰，畢業(yè)生質(zhì)量高。2010年我院學(xué)子榮獲“中醫(yī)社杯”華東地區(qū)第二屆大學(xué)生中醫(yī)學(xué)科競賽暨全國邀請賽二等獎。2011年我院梁倩倩博士的論文《復(fù)方芪麝片及川弓嗪、麝香酮防治腰椎間盤退變的作用機(jī)制研究》獲2011年度全國百篇優(yōu)秀博士論文的榮譽(yù)，為上海中醫(yī)藥大學(xué)首次獲得，形成了良好的社會效譽(yù)。

2．成果輻射與表達(dá)。我院創(chuàng)新的臨床教學(xué)理念，多層次臨床思維教學(xué)平臺，系統(tǒng)的臨床教學(xué)體系，多元化考核評價方法得到了業(yè)內(nèi)同行的廣泛認(rèn)可。其中，“中醫(yī)醫(yī)案案例式教學(xué)”和“中醫(yī)經(jīng)典小講堂”相關(guān)主題先后在全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會臨床教育研究會第九次、第十二次學(xué)術(shù)研討會上大會發(fā)言交流，獲得與會專家的好評。2011年-2013年期間，我院“激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)理念在中醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用”和“中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的立體框架構(gòu)建與實(shí)踐”分別榮獲上海中醫(yī)藥大學(xué)第四屆、第六屆教學(xué)成果獎?；谂R床實(shí)踐教學(xué)的中醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)新模式先后在《上海中醫(yī)藥報(bào)》《中國中醫(yī)藥報(bào)》《組織人事報(bào)》等多次報(bào)導(dǎo)，形成良好輻射和推廣效應(yīng)。

四、結(jié)語

中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期的過程，使學(xué)生具備分析問題、解決問題及獨(dú)立工作的能力是中醫(yī)思維建構(gòu)的關(guān)鍵，也是中醫(yī)教學(xué)難點(diǎn)所在。我院遵循中醫(yī)人才培養(yǎng)的規(guī)律，更新教學(xué)理念，以自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，將經(jīng)典研讀、醫(yī)案分析、學(xué)術(shù)研究相融合，提高學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。實(shí)踐證明新的教學(xué)體系得到了學(xué)生和用人單位的認(rèn)可，不僅提高了學(xué)生的臨床思維和學(xué)術(shù)水平，也提高了臨床教師的帶教和研究水平，學(xué)院教學(xué)氛圍濃厚，教學(xué)秩序規(guī)范。今后將進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范各個教學(xué)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)設(shè)計(jì)臨床教學(xué)質(zhì)量評價和人才培養(yǎng)質(zhì)量反饋體系，加強(qiáng)各教學(xué)模塊成果梳理，持續(xù)深入推進(jìn)各項(xiàng)教學(xué)體系建設(shè)。

［1］孫麗霞，康立源，張伯禮．轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)理念培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維［J］．中醫(yī)教育，2010，29(2):14-16．

［2］蔣永光，鄒世凌，鄧中甲，等．中醫(yī)臨床思維——亟待加強(qiáng)的教學(xué)環(huán)節(jié)［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，25(6):465-467．

［3］邢玉瑞．中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的動力機(jī)制研究［J］．振興中醫(yī)藥，2009，30(9):57-59．

［4］葛芳芳，劉勝，郝微微．案例式教學(xué)在中醫(yī)案例選析課程的應(yīng)用與體會［J］．中醫(yī)教育，2014，33(2):34-36．

G642．0

A

1002-1701(2015)02-0008-02

2014-02

吳曉莉，女，講師，碩士，研究方向:教育管理．。

上海市教育高地項(xiàng)目(JXGDZXM-2);上海中醫(yī)藥大學(xué)重點(diǎn)教學(xué)改革項(xiàng)目(教學(xué)047)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．005