從燥證屬性論辨治

魯構(gòu)峰劉 穎趙瑞英桑永兵鄧俊花張華東

（1安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，北京 1 0 0 0 2 9；3中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100053）

1 “燥”的五行屬性

《說文》“燥，干也”[1]，《易·文言傳》：“火就燥”[2]；《釋名》：“燥，焦也”[3]?？梢娫锛慈狈λ?，在醫(yī)學(xué)上是形容津液不足的一種狀態(tài)。燥為六氣之一，在五行中對(duì)應(yīng)金，在人體五臟中應(yīng)肺，在五方中應(yīng)西，在五味中應(yīng)辛，在五志中應(yīng)憂，在六經(jīng)中應(yīng)陽明。故燥的五行屬金，內(nèi)應(yīng)臟腑為肺與大腸。

2 “燥”的陰陽屬性

燥為清邪，兼有寒熱的屬性?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)、熱、濕、燥、寒、火等天之六氣為本；人體少陽、太陽、陽明、少陰、太陰、厥陰等三陰三陽六經(jīng)為標(biāo)；在本氣之下，標(biāo)氣之上，而界于標(biāo)本之間者為中氣。《素問·五運(yùn)行大論》：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明。所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標(biāo)也。本標(biāo)不同，氣應(yīng)異象?！盵4]燥是陽明的本性，陽明是燥的標(biāo)。陽明為二陽，其性熱，故燥的標(biāo)性為熱；燥的本性為涼，《素問·天元紀(jì)大論》有談及：“在天為燥，在地為金……其性為涼，其德為清”[4]。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“燥勝則干”[4]，但臨床表現(xiàn)都是津液不足或者匱乏。由于“燥”標(biāo)本屬性的差異，導(dǎo)致燥邪致病的病機(jī)及臨床治法亦不相同，故燥兼有陰陽屬性，有寒熱之分。

3 燥證病因

燥證的病因大體可分外感六淫之邪、飲食偏嗜、七情內(nèi)傷等三種，都可導(dǎo)致人體臟腑氣血陰陽升降失調(diào)而致燥?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“故天之邪氣，感則害人五藏；水谷之寒熱，感則害于六府”[4]。燥為秋之正淫，肺主肅降，秋的陽殺陰藏本是正常功能，太過則致病，“春秋冬夏，四時(shí)陰陽，生病起于過用”[4]。五運(yùn)合五時(shí)而臨御五方，產(chǎn)生寒暑燥濕風(fēng)五氣更迭，歲運(yùn)、主運(yùn)客運(yùn)的太過不及，客氣的司天在泉，以及淫、郁、勝、復(fù)、客主加臨等都可是致燥的外因。飲食不節(jié)，水液運(yùn)化失源成燥，或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃之氣，釀生濕濁，阻礙脾胃升降，脾胃為后天之本，脾胃功能異常日久可致其他臟腑功能失常，濕郁生熱，氣郁而化火，耗傷氣血津液，導(dǎo)致燥證產(chǎn)生。七情太過，既可耗傷陰血，亦可致氣機(jī)失常而致燥。

4 燥證病機(jī)

《素問·至真要大論》[4]中著名的“病機(jī)十九條”論及五臟病機(jī)5條，上下病機(jī)2條，風(fēng)、寒、濕病機(jī)3條，火病機(jī)5條，熱病機(jī)4條，卻沒有論及燥的病機(jī)。認(rèn)為燥兼陰陽之性，燥性涼而標(biāo)熱，其基本病機(jī)為升降失調(diào)。病機(jī)亦有兩種：本性病機(jī)為肅殺太過，陰陽俱下潛表現(xiàn)為燥邪致病，即為涼燥；標(biāo)性病機(jī)為火熱太過，蒸騰津液，亦可致局部陰津不足而致病，即為溫燥。即燥證的病機(jī)包含于“病機(jī)十九條”之中，但未詳言，實(shí)非未及。

4.1寒熱病機(jī) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》、《素問·五運(yùn)行大論》對(duì)五氣、五行、五方、五臟、五志及它們之間的關(guān)系等有一段非常詳細(xì)的論述：“……怒傷肝，悲勝怒；風(fēng)傷筋，燥勝風(fēng)；酸傷筋，辛勝酸?！矀?，恐勝喜；熱傷氣，寒勝熱，苦傷氣，咸勝苦?！紓?，怒勝思；濕傷肉，風(fēng)勝濕；甘傷肉，酸勝甘?！瓚n傷肺，喜勝憂；熱傷皮毛，寒勝熱；辛傷皮毛，苦勝辛?！謧I，思勝恐；寒傷血，燥勝寒；咸傷血，甘勝咸”[4]。然何五志五味完整地按五行生克規(guī)律相互制勝，風(fēng)寒熱濕燥五氣并未完整出現(xiàn)？只出現(xiàn)了“燥勝風(fēng)”、“寒勝熱”、“風(fēng)勝濕”、“甘勝咸”，結(jié)合上下文應(yīng)該出現(xiàn)“燥傷皮毛，熱勝燥”的地方變成了“熱傷皮毛，寒勝熱”？從燥的陰陽屬性看并無不妥?！盁釀僭铩敝性锉憩F(xiàn)的是本性涼，“躁勝寒”中表現(xiàn)標(biāo)性熱，“熱傷皮毛”從五行相勝討論，“燥傷皮毛”為自傷，所以都不違背內(nèi)經(jīng)本意，陽明之上，燥氣治之，熱傷津液致燥，寒之凜冽亦成燥。

古代醫(yī)家對(duì)此看法不一，但都可以歸于燥的陰陽屬性上。

在對(duì)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中這句話的注解中，王冰把“熱傷皮毛”注為“熱從火生，耗津液故”[5]，“寒勝熱”注為“陰制陽也”[5]，即從燥的標(biāo)性熱解釋。張景岳認(rèn)為“熱勝則耗津液而傷皮毛，火克金也”[6]和“水制火也”[6]，也是從燥性熱理解。張志聰注為“秋令燥熱，反傷皮毛”[7]和“嚴(yán)肅之令復(fù)，則炎爍之氣消”[7]，則是從運(yùn)氣勝?gòu)?fù)解釋。清代黃元御徑直改為“燥傷皮毛，熱勝燥”，體現(xiàn)了燥的本性為涼。

而對(duì)《素問·五運(yùn)行大論》中這句話的注解，王冰把“熱傷皮毛”注為“火有二別，故此再舉熱傷之形證也”[5]，“寒勝熱”注為“以陰消陽，故寒勝熱”[5]，還是體現(xiàn)了燥之標(biāo)性為熱。張景岳注為“此西方之性用德化政令，皆本乎金，而內(nèi)合人之肺氣也，故肺主乎右”[6]，體現(xiàn)了燥的本性為肅降。初秋暑未散燥因熱，張志聰注為“在秋曰熱傷皮毛，為所勝之氣傷也。蓋言五臟之有受傷于四時(shí)之本氣者，抑亦有受傷于所勝之氣者，舉一臟之不同，而可類推于五臟也”[7]，晚秋燥盛將冬，黃元御認(rèn)為“人之合于燥金，燥金之生化如此”，體現(xiàn)燥之本性，為涼為降。

4.2臟腑病機(jī) 從氣機(jī)升降來理解，涼燥為肅降太過，溫燥為升發(fā)太過。對(duì)應(yīng)人體臟腑，肺主肅降，胃與大腸同屬陽明，瀉而不藏，以通降為用，且膽隨胃降；脾主升清，肝屬木主生發(fā)，又肝隨脾升，火性炎上，腎主封藏，為胃之關(guān)隘，與肝之升發(fā)相互制約，所有這些臟腑升降失常都會(huì)導(dǎo)致燥的產(chǎn)生。

5 燥證辨治

燥證分陰陽寒熱，病機(jī)不同，則治法各異?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧霸镎咤χ?，酸甘化陰可直接促進(jìn)津液生成，是治療燥證的基本大法。根據(jù)具體證型佐以其他治法，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。涼燥為降之太過，治之則需用辛溫之法，辛散以制降，溫?zé)嵋灾l(fā)；溫燥為火熱太過，以致津液耗傷蒸騰，治之則需以苦寒去火熱，回復(fù)正常升降，此即《素問·至真要大論》所述“燥淫所勝，平以苦濕，佐以酸辛，以苦下之”和“燥司于地，熱反勝之，治以平寒，佐以苦甘，以酸平之，以和為利”之燥證治則。組方遣藥以“療寒以熱藥，療熱以寒藥”[9]之原則靈活運(yùn)用。外邪傷過陰虧有燥，隨證辨取一二三甲復(fù)脈湯類、竹葉石膏湯、地黃飲子、沙參麥冬湯、百合固金湯等。

肺中有寒，肺降太過之涼燥，可以杏蘇散加減；肝陽不足或寒凝肝脈，肝氣升發(fā)不足之涼燥，可以暖肝煎或?yàn)趺窚訙p；脾陽不足或寒邪傷脾，致脾升不足而致燥，以桂枝加附子湯或附子理中湯加減；腎陽虧虛，或寒邪傷腎，致脾土肝陽失之溫煦，以八味丸加減；心陽不足，肺失溫養(yǎng)，宣發(fā)不足而致燥，以生脈飲、桂枝人參湯或茯苓四逆湯加減。

肺感溫?zé)嶂?，或心肝之火犯肺，肺失肅降之溫燥可選桑杏湯或麥門冬湯加減；肝郁化火，或肝經(jīng)有熱，肝升太過致津液耗損，以小柴胡湯、逍遙散加減及肝陰不足之一貫煎；脾經(jīng)有熱，或肝火犯脾致升降失調(diào)，以玉女煎、痛瀉要方加減；腎陰不足，陰不制陽，致肝陽不足，肺失肅降，以知柏地黃丸方或麥味地黃丸加減；心火太盛，致肺宣肅失調(diào)，或肝脾熱盛，損傷津液，方以五汁飲、甘露飲加減。

6 小結(jié)

綜上所述，燥之害人既分內(nèi)外又分臟腑，既有陰陽屬性又有五行歸屬，又有上中下先后虛實(shí)之別，臨證察機(jī)，先辨寒熱虛實(shí)，再隨證立法，因法選方遣藥，才可能心明眼亮，不失陰陽。

[1]許慎.說文解字[M].北京：中華書局，2 0 1 3：2 0 9.

[2]馬恒君.周易正宗[M].北京：華夏出版社，2 0 0 7：5 0.

[3]畢沅疏，王先謙.釋名疏證補(bǔ)[M].祝敏徹，孫玉文，校.北京：中華書局，2 0 0 8:2 7.

[4]張玉萍.袖珍中醫(yī)四大經(jīng)典[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2 0 1 1：2 5-1 5 9.

[5]王冰.王冰醫(yī)學(xué)全書·重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2 0 1 2：4 0-3 1 6.

[6]李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書·類經(jīng)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1 9 9 9:3 9-4 3.

[7]鄭林.張志聰醫(yī)學(xué)全書·黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1 9 9 9：2 7-2 5 4.

[8]孫洽熙.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1 9 9 6：2 2-1 5 6.

[9]顧觀光輯.神農(nóng)本草經(jīng)[M].楊鵬舉.北京：學(xué)苑出版社，2 0 1 3：7.