鄒燕勤教授治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹及驗(yàn)案分析

王躍娟 陳燕

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210029）

鄒燕勤教授治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹及驗(yàn)案分析

王躍娟 陳燕

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210029）

通過(guò)參與我院第9期“師帶徒”傳承活動(dòng)，筆者師從鄒燕勤教授，跟師抄方，待診在旁。鄒師為江蘇省首批名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，從醫(yī)60余年，擅治各種中醫(yī)腎系疾病。眾所周知，腎病綜合征是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治病，伴有大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫和諸多并發(fā)癥，傳統(tǒng)西醫(yī)治療使用以糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物為主，副作用大、并發(fā)癥多且容易復(fù)發(fā)，筆者從辯證、治法等多方面分享鄒師經(jīng)驗(yàn)，展示鄒師雄厚的中醫(yī)功底和對(duì)該病的深刻認(rèn)識(shí)，并附驗(yàn)案二則，與同道共同探討中醫(yī)治病奧秘。

鄒燕勤；腎病綜合征；經(jīng)驗(yàn)介紹

諸多實(shí)踐證明，師徒相授是卓有成效的中醫(yī)育人方式，為此我院積極開(kāi)展“師帶徒”傳承活動(dòng)，并將之列入常規(guī)繼續(xù)教育項(xiàng)目中。筆者有幸成為我院第九批學(xué)員，師從鄒燕勤教授，跟師抄方，體會(huì)學(xué)習(xí)，侍診在旁，頗有收益。

吾師鄒燕勤教授，女，1933年生，江蘇人，主任中醫(yī)師，教授，江蘇孟河學(xué)派費(fèi)伯雄氏第四代傳人、江蘇鄒氏中醫(yī)腎病的主要代表、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，師承其父鄒云翔（我國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)的奠基人，師從費(fèi)伯雄高足劉蓮蓀），從事中醫(yī)臨床工作60余年。她是江蘇省首批名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，全國(guó)中醫(yī)腎病醫(yī)療中心暨中醫(yī)腎病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，中醫(yī)師承博士后合作指導(dǎo)老師。

鄒師擅治中醫(yī)腎系疾?。?］，現(xiàn)將鄒師治療腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道：

1 辨證時(shí)綜合各項(xiàng)分清階段

中醫(yī)對(duì)腎病綜合征的辨證常以本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪實(shí)相結(jié)合的方法進(jìn)行辨證分型，但由于腎病綜合征病程較長(zhǎng)，可見(jiàn)到并發(fā)癥及因西藥的參與，常使臨床癥狀的表現(xiàn)不太典型，正虛可出現(xiàn)肺脾肝腎多臟腑虛損，及氣血陰陽(yáng)不足的多癥狀，因此，中醫(yī)辨證應(yīng)根據(jù)病人不同的病理階段，結(jié)合腎病綜合征的基本病機(jī)及臨床表現(xiàn)的標(biāo)本緩急來(lái)進(jìn)行辨證分型，本著先表后里，先急后緩的治療原則指導(dǎo)臨床辨證。在正虛臟腑中以脾腎為主，病理性質(zhì)以氣陰不足為主，病理因素以濕痰為主。同時(shí)，腎病綜合征的辨證不是一勞永逸，一個(gè)證型貫穿整個(gè)病程，而是隨著治療效果的出現(xiàn)，而改變臨床證型，開(kāi)始以水腫為中心的辨證分型，可以轉(zhuǎn)變?yōu)橐缘鞍啄驗(yàn)橹行牡谋孀C分型，也可出現(xiàn)以西藥副反應(yīng)臨床表現(xiàn)為中心的辨證分型。腎病綜合征的辨證著眼于當(dāng)時(shí)的治療中心病證，即以階段性的治療目的作為中醫(yī)辨證分型的中心。

2 治療上中西醫(yī)結(jié)合不偏不倚

腎病綜合征，伴有大量蛋白尿和諸多并發(fā)癥，目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物為主，而長(zhǎng)期使用激素和（或）細(xì)胞毒藥物會(huì)帶來(lái)許多的副作用和并發(fā)癥，中西醫(yī)結(jié)合治療則突出了中醫(yī)藥對(duì)癥治療的優(yōu)勢(shì)，大大減少了純西醫(yī)治療的不足，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合療法的獨(dú)特療效。

所謂中西結(jié)合治療，即中醫(yī)藥治療的同時(shí)，配合激素和（或）細(xì)胞毒藥物。激素使用的早期，病情尚未緩解時(shí)，中醫(yī)藥以辨證論治為主，此時(shí)中、西藥的治療均以治療本病為主；而在激素治療一段時(shí)期以后，腎病綜合征得到控制，激素的副作用逐漸顯現(xiàn)，此時(shí)中醫(yī)藥的重點(diǎn)可轉(zhuǎn)移到防治激素的副作用方面。如同時(shí)使用細(xì)胞毒藥物時(shí)，中醫(yī)藥可針對(duì)其常見(jiàn)副反應(yīng)：消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害等，分別使用健脾和胃法（常用香砂六君子湯）、補(bǔ)氣養(yǎng)血法（常用方十全大補(bǔ)湯）、疏肝利濕法（常用方柴胡疏肝散合茵陳五苓散）等。

3 治法上分析病理因素獨(dú)樹一幟

3.1 重視清肺利咽感受外邪，肺氣失宣，咽喉不利是導(dǎo)致慢性腎病復(fù)發(fā)的主要因素之一，也是傳變的重要途徑，因此，鄒師在治療中，非常強(qiáng)調(diào)清肺利咽?；颊叱？梢?jiàn)到咽喉紅腫疼痛，咽癢而干，扁桃體腫大，濾泡增生，或伴發(fā)熱、咳嗽，此乃風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉，視標(biāo)本輕重緩急分利咽與治腎孰先孰后，重者先祛邪后扶正，方藥專以清肺利咽，徐圖治腎；輕則扶助正氣兼以利咽祛邪?？蛇x用玄麥甘桔湯及銀翹散加減，藥用玄參、麥冬、桔梗、射干、牛蒡子、金銀花、連翹、重樓、制僵蠶、蟬衣、蘆根、生甘草。如肺經(jīng)有熱者，加用桑白皮、炒黃芩、炒梔子；如為慢性乳蛾，咽喉久痛隱隱，則用金銀花、麥冬、南沙參、生甘草、胖大海泡茶頻頻飲用，大便稀溏者去胖大海，咽喉局部可噴以西瓜霜或錫類散［2］。

3.2 強(qiáng)調(diào)淡滲清利濕熱是慢性腎病的重要病理因素，水濕久蘊(yùn)不化，日久郁熱，熱與濕合，如油入面，濕熱絞纏，因此水濕是濕熱最常見(jiàn)的基礎(chǔ)，濕熱是蛋白尿難以消除的病理因素，濕熱不除，病易反復(fù)。臨證治療慢性腎炎化濕利水時(shí)宜用淡滲之品，輕藥重投，不用或少用逐水方藥，免其傷氣損陰。一般多用生薏仁、冬瓜皮、茯苓皮、生姜皮、澤瀉、豬苓、車前子等，用量15～30 g，個(gè)別可用至50～60 g。對(duì)以濕熱為主者，則當(dāng)分上中下三焦病變及尿檢情況分別施治，上焦?jié)駸岢Ｓ敏~腥草、車前草、桑白皮、黃芩、白茅根、蘆根；中焦?jié)駸峥捎蒙n術(shù)、生薏仁、茯苓、黃連、澤瀉、藿香、佩蘭；下焦?jié)駸嵋匝虮憩F(xiàn)為主者白茅根、景天三七、薺菜花、大薊、小薊等，以蛋白尿?yàn)橹髡呒邮f、白花蛇舌草、荔枝草、鳳尾草等，表現(xiàn)為尿頻、尿急者加黃柏、萹蓄、瞿麥、鴨跖草、金錢草、蒲公英、紫花地丁等［3］。

3.3 配用祛風(fēng)通絡(luò)法腎病綜合征常反復(fù)發(fā)作，尿蛋白遷延不愈，一般的治療方法難以奏效，其常因風(fēng)寒濕，或風(fēng)濕熱交結(jié)，濕性粘滯下行，挾風(fēng)寒熱之邪流注腎臟，膠頑不解，致疾病延綿，反復(fù)不愈。風(fēng)邪入腎，風(fēng)性開(kāi)泄，致腎氣失固，精微物質(zhì)流失，產(chǎn)生大量蛋白尿。另一方面，久病入絡(luò)，如葉天士言“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則入血入絡(luò)”。因此，在治療此類腎病綜合癥時(shí)，常需在辨證論治的基礎(chǔ)上配合使用祛風(fēng)通絡(luò)法，特別是選用蟲類藥物，如僵蠶、蟬衣、全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭等。臨床可明顯提高療效。具體而言，癥見(jiàn)咽癢痛者，選用僵蠶、蟬衣；癥見(jiàn)腰酸痛明顯者，選用全蝎、蜈蚣；癥見(jiàn)瘀血明顯者，選用地龍、水蛭。但對(duì)于有毒之品全蝎、蜈蚣應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，以防毒副反應(yīng)［2］。

4 驗(yàn)案分析

案1患者張某，男，60歲，廣西南寧人，因“全身浮腫半年余”于2010年6月30日初診。半年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，漸及全身，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，B超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎囊腫，肝大，膽囊壁水腫，腹水；血生化：白蛋白14.8 g/L，血肌酐85 umol/L，膽固醇7.74 mmol/L，尿蛋白5.2 g/24 h，乙肝兩對(duì)半示“小三陽(yáng)”?？滔拢喝砀∧[，雙下肢按之重度凹陷，不易恢復(fù)，腹部脹大，有腹水，納可，尿少，大便日行兩次，夜能平臥，無(wú)胸悶氣喘，舌苔黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)。治擬補(bǔ)氣養(yǎng)陰，淡滲利水。處方：生黃芪50 g，太子參40 g，生地黃10 g，南北沙參各20 g，川石斛20 g，生薏仁30 g，茯苓皮50 g，川斷15 g，槲寄生15 g，杜仲15 g，制僵蠶15 g，蟬衣8 g，牛蒡子15 g，石韋20 g，懷牛膝15 g，桃仁10 g，紅花10 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，茅蘆根各30 g，車前子（包）30 g，澤蘭、澤瀉各20 g。

7劑后二診：全身浮腫減輕，腹部明顯縮小，體重由原來(lái)的90 kg降為70 kg，蛋白尿由3+減為2+，苔黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)。從肝脾腎氣陰兩虛辨治。處方：生黃芪50 g，太子參40 g，生地黃10 g，山萸肉10 g，女貞子20 g，川石斛20 g，生薏仁30 g，茯苓皮50 g，豬苓40 g，川斷15 g，杜仲20 g，懷牛膝15 g，茅蘆根各30 g，制僵蠶15 g，蟬衣8 g，牛蒡子15 g，石韋20 g，丹參20 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮10 g，大腹皮15 g，桑白皮15 g，車前子（包）40 g，澤蘭、澤瀉各20 g。

再服7劑后三診：腫勢(shì)明顯減退，體重又降至130斤，腹圍縮小，但覺(jué)藥后脘脹，苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)。處方：上方去生地黃、山萸肉、女貞子，加枳殼10 g，佛手片10 g，當(dāng)歸20 g，赤白芍各10 g，枸杞子30 g。加用雷公藤多苷片10 mg，3次/日，降蛋白尿。

7日后四診：體重減至62 kg～62.5 kg，脘脹緩解，下肢水腫減退，唯足踝部水腫，大便不成形，日行一次，納可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。24小時(shí)尿蛋白定量7.78 g，血ALB 14.6 g/L。處方：二診方去山萸肉、生地、女貞子，加荷葉10 g，當(dāng)歸20 g，赤白芍各10 g，枸杞子30 g。半月后體重維持在62 kg，僅足踝部微腫，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量2.4 g，帶藥回廣西繼續(xù)治療。

按：本案為老年性腎病綜合征的病例，病位在脾肝腎，辨證屬于氣陰兩虛、水氣不運(yùn)，治擬補(bǔ)氣養(yǎng)陰、淡滲利水，方選參芪地黃湯、五苓散合五皮飲加減。方中重用黃芪、太子參、分別用至50 g、40 g，取其補(bǔ)氣健脾利水之意。重用豬苓及茯苓皮，分別用至40、50 g，輕藥重投，淡滲利濕。同時(shí)配伍生地、南北沙參、川斷、寄生、杜仲等益腎養(yǎng)陰之品。治療一月余，腫勢(shì)漸退，而正氣不傷，獲效明顯，且作用持久，由此健脾益腎淡滲法治療腎病水腫的作用可見(jiàn)一斑，腫退后繼以降低蛋白尿，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)。

案2張某，女，22歲，于2014年10月首診。

一診：一年前因雙下肢浮腫，就診于當(dāng)?shù)?，?dāng)時(shí)查尿常規(guī)：蛋白3+，診為慢性腎炎，于中西藥治療（具體不詳），療效不顯，一周前至南京某醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白3+，24小時(shí)尿蛋白定量4.6 g，白蛋白24.6 g/L，球蛋白25.9 g/L，尿素氮4.5 mmol/L，血肌酐65 umol/L，尿酸234 umol/L，診為腎病綜合征。刻下：咽痛，鼻塞，下肢浮腫，按之凹陷，小便泡沫多，胃納尚可，大便日行1～2次，質(zhì)軟不成形，苔薄黃，脈細(xì)，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)上焦，治擬清熱利濕，疏風(fēng)利咽。方藥：銀花10 g，連翹10 g，太子參20 g，生黃芪30 g，制蒼術(shù)10 g，生薏仁20 g，茯苓皮40 g，玄參10 g，制僵蠶15 g，全蝎3 g，蟬衣6 g，石韋15 g，貓爪草10 g，車前子（包）30 g，法半夏6 g，陳皮10 g。

二診：兩周后，仍感咽略痛，胃納可，大便日行一次，自覺(jué)小便泡沫較前減少，雙下肢仍浮腫，苔薄黃，脈細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白2+，24小時(shí)尿蛋白定量2.2 g，治守上法，上方去連翹10 g，制蒼術(shù)10 g，法半夏6 g，陳皮10 g，加射干10 g，蚤休10 g，炒白術(shù)10 g，辣蓼15 g。

三診：兩周后，面肢浮腫不顯，無(wú)咽痛，納可，便調(diào)，小便泡沫明顯減少，苔薄白，脈細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白+，24小時(shí)尿蛋白定量0.9 g，治擬健脾補(bǔ)腎，清利濕熱為主。用藥：炒黨參15 g，生黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，炒薏仁20 g，茯苓20 g，炒山藥20 g，炒芡實(shí)10 g，辣蓼15 g，枸杞15 g，石韋10 g，生槐花10 g，制僵蠶12 g，全蝎3 g，蟬衣6 g。

四診：兩周后，雙下肢不腫，咽略紅，納可，大便日行一次，苔薄黃，脈細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白（+），治擬健脾益腎，清咽滲利法。方藥：太子參20 g，生黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，生薏仁20 g，川斷15 g，桑寄生15 g，枸杞子20 g，玄參10 g，銀花10 g，辣蓼15 g，生甘草5 g，青風(fēng)藤20 g，白花蛇舌草30 g，小紅棗10 g。

按語(yǔ)：本案患者為年輕女性，臨床診為“腎病綜合征”，由于存在低蛋白血癥，機(jī)體抵抗力低下，外邪極易侵襲，患者就診時(shí)，以實(shí)證為主，急則治標(biāo)，以清利濕熱為主，待濕熱證緩解后，即從扶正祛邪入手，健脾益腎，清利濕熱。患者以上焦?jié)駸釣橹?，方中銀花、連翹、蟬衣、僵蠶為清熱疏風(fēng)，解上焦之熱結(jié)；蒼術(shù)、薏米、車前子、石韋、茯苓皮淡滲利水消腫；太子參、生黃芪益氣養(yǎng)陰；陳皮、半夏健脾和胃。二診中辣蓼具有祛風(fēng)利濕、散瘀止痛、解毒消腫的作用，用于治療蛋白尿常有良好療效。全蝎、貓爪草祛風(fēng)解毒與全方配伍具有降低蛋白尿的作用。對(duì)于頑固性蛋白尿臨床上常結(jié)合辨證投用一些疏風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥，其治療效果明顯提高。

［1］周恩超，孫偉.鄒燕勤腎病學(xué)術(shù)思想探究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2014，7（4）:1-4.

［2］仲昱.鄒燕勤采用益腎清利、祛風(fēng)通絡(luò)法治療膜性腎病驗(yàn)案1則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013（49）:52-54.

［3］周恩超，孫偉.鄒燕勤:重用補(bǔ)氣滲利之品治水腫［J］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2015，2（4）:1-2.

Experience and Case Analysis of Professor Zou Yanqin in the Treatment of Nephrotic Syndrome

WANGYuejuan，CHENYan（
Department of Nephrology，JiangsuProvinceHospitalof TCMaffiliatedtoNanjingUniversityof ChineseMedicine，Nanjing21029，China）

Through participating the ninth heritage activities of traditional Chinese medicine（TCM）-"inheritance from master to apprentices"，I followed Professor Zou Yanqin to learn her experience in the renal clinic.Professor Zou is the first batch of famous TCM doctors in Jiangsu Province，enjoys the special government allowances.She has been a clinic doctor of TCM for more than 60 years，and she is very good at treating kidney disease.As we know，nephrotic syndrome is a common and frequently occurring disease in renal clinic，accompanied by a large number of proteinuria，edema and many complications，and it is difficult to cure.The conventional treatment by Western medicine mainly included glucocorticoid and（or）cytotoxic drugs，accompanied by many side effects，complications，and was easy to relapse.I shared the experience of Professor Zou from the syndrome differentiation and treatments，demonstrated her solid foundation of TCM and her profound understanding of this disease，and by attached two clinic cases.Let's jointly explore the mystery of TCM.

Zou Yanqin；nephrotic syndrome；experience introduction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.022

1672-2779（2015）-16-0045-03

：蘇玲本文校對(duì)：陳燕

2015-06-30）