他汀類藥物在冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性調(diào)查

孫慧靈 張琳

他汀類藥物在冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性調(diào)查

孫慧靈 張琳

【摘要】目的 調(diào)查他汀類藥物在冠心病患者二級預(yù)防用藥的依從性。方法 “第二項(xiàng)心臟保護(hù)研究”結(jié)束后一年，隨訪原我院管理的126例患者，了解患者目前服用他汀類藥物的情況，分析影響其依從性的因素。結(jié)果 126例患者中33例（26.2%）停藥，53例患者降低了他汀類藥物的強(qiáng)度。結(jié)論 他汀類藥物在冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性不容樂觀，且影響依從性的因素較多，提高其依從性，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。

【關(guān)鍵詞】冠心?。欢夘A(yù)防；他汀類藥物

作者單位：450000 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院

Investigation of Statins for the Prevention of Medication Compliance in Patients With Coronary Heart Disease

SUN Huiling ZHANG Lin, Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]Objective To investigate the compliance of statins in patients with coronary heart disease two level prevention drug. Methods The "second heart protection study" after one year, 126 cases followed up in our hospital management of patients, investigate the patients currently taking statins, analyze the influence factors of compliance. Results 126 patients in 33 cases (26.2%) stopped, 53 patients reduced the strength of statins. Conclusion Statins for the prevention of medication compliance in patients with coronary heart disease can not be optimistic about the two level, and there are many factors affecting compliance, improve the compliance, we have a long way to go.

[Key words]Coronary heart disease, Two grade prevention, Statins

多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)：他汀類藥物顯著降低血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，可明確減少冠心病等高危患者的病死率和主要心血管事件，降低LDL-C幅度愈大，持續(xù)時(shí)間愈長，患者獲益程度亦愈大[1-2]。因此，對無禁忌癥者，他汀類藥物是冠心病患者不可或缺的2級預(yù)防藥物之一。但是，他汀類藥物在冠心病患者的依從性不得而知。借助“第二項(xiàng)心臟保護(hù)研究”在中國實(shí)施之際，完成此項(xiàng)調(diào)查，以此探討影響依從性的原因。

1　 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

“第二項(xiàng)心臟保護(hù)研究（HPS2-THRIVE）”是一項(xiàng)關(guān)于調(diào)脂治療的國際多中心大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。我院作為此項(xiàng)研究的協(xié)助單位，管理146例患者。這些患者完全符合“第二項(xiàng)心臟保護(hù)研究”的入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；下列病史中至少有一項(xiàng)是明確的：心肌梗死；合并動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或頸動脈血管重建術(shù)；合并外周動脈血管性疾?。撮g歇性跛行或血管重建術(shù)病史）；合并糖尿病的冠心病（要求有明確的客觀依據(jù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)為：近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死、急性冠脈綜合征或腦卒中者；明確的慢性肝病史或嚴(yán)重腎功能不全；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，消化性潰瘍活動期及惡性腫瘤史等；既往對他汀類藥物沒有明確不良反應(yīng)史；活動性炎性肌瘤等?；颊咴谌脒x研究前均自愿簽署了知情同意書。

1.2 方法

患者在研究期間均服用研究免費(fèi)提供的辛伐他汀或辛伐他汀＋依折麥布。每位患者在進(jìn)入隨機(jī)分組前均經(jīng)過血脂調(diào)定期：146例患者均服用辛伐他汀片40 mg，4周來研究門診復(fù)診。用Reflotron Plus臺式生化儀檢測肝功、血脂、肌酸激酶，詢問患者有無惡心、嘔吐、納差、肌肉疼痛等癥狀。若無藥物性肝炎及肌病的可能，且血膽固醇＜3.5 mmol/L,患者繼續(xù)服用辛伐他汀片40 mg，進(jìn)入隨機(jī)分組階段。若患者血膽固醇≥3.5 mmol/L,停用辛伐他汀片40 mg改為復(fù)方辛伐他汀片（辛伐他汀40 mg＋依折麥布10 mg），4周再次復(fù)查肝功、肌酸激酶、血脂，若無肝類、肌病表現(xiàn)，血膽固醇＜3.5 mmol/L,繼續(xù)服用辛伐他汀40 mg＋依折麥布10 mg,進(jìn)入隨機(jī)分組階段；若血膽固醇≥3.5 mmol/L,患者退出研究。進(jìn)入隨機(jī)的患者在研究中均繼續(xù)服用辛伐他汀或辛伐他汀片＋依折麥布?；颊呒s每半年接受研究門診隨診一次，了解患者服藥依從性，檢查服藥安全性，并檢測肝功或/和肌酸激酶。五年研究結(jié)束，132例患者圓滿完成研究隨訪。研究結(jié)束后一年再次通過電話隨診或門診面診，調(diào)查患者他汀類藥物使用情況（他汀品種、劑量）、購藥途徑、停止或更換藥物的原因及患者門診就診或住院情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

電話隨訪或門診隨訪成功隨訪126例患者（未隨訪原因：1例患者死亡，5例患者電話更改），其中男性103例，女性23例。102例有心肌梗死病史，72例曾接受冠脈支架植入術(shù)，8例曾接受冠脈旁路移植術(shù)，54例合并糖尿病。

93例患者中每日服用辛伐他汀片（國產(chǎn)）40 mg 16例（ 17.2 %），辛伐他汀片（國產(chǎn)）10～20 mg 8例（9.6 %），阿托伐他?。ò罚?0 mg 40例（43 %），阿托伐他汀20 mg（阿樂） 6例（6.4%）阿托伐他?。⑵胀祝?0～30 mg 12例（12.9%）瑞舒伐他?。啥ǎ?0 mg 10例（10.7%），普伐他汀片40 mg 1例（1.1%）。停藥33例（26.2%）。53例患者降低了他汀類藥物的強(qiáng)度。70例患者選擇國產(chǎn)他汀類藥物，與服用進(jìn)口藥物的患者比較有明顯差異，P＜0.05。66例患者近一年內(nèi)無門診就診及住院史，多至藥店買藥或簡易門診開處方。

3　討論

在冠心病患者的二級預(yù)防藥物中，他汀類是很重要的一類藥物，患者的依從性行為對病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后影響很大。他汀類藥物不僅具有降脂作用，還有很多獨(dú)立于降脂作用的效果，即他汀的多效性，如抗炎、抗栓、改善內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠脈微血管等作用[3-5]。就他汀來說，持續(xù)使用，持續(xù)獲益[6]。本研究126例冠心病患者均為高危狀態(tài)，具有他汀類藥物治療的適應(yīng)證[7]。根據(jù)中國成人血脂異常防治指南，126例患者的LDL目標(biāo)值＜2.0 mmol/L。根據(jù)2014年ACC/AHA指南均應(yīng)啟動中或高強(qiáng)度他汀治療。126例患者在研究中服用辛伐他汀片40 mg或辛伐他汀片40 mg＋依折麥布10 mg，按藥物降脂幅度，應(yīng)與阿托伐他汀20 mg，瑞舒伐他汀10 mg或更大劑量的作用相當(dāng)?；颊咴谖迥甑难芯恐芯馨磿r(shí)服藥，且未出現(xiàn)副作用，研究結(jié)束后，主管醫(yī)師反復(fù)說明需繼續(xù)服用他汀類藥物及不同他汀藥物的劑量關(guān)系。但一年后的隨訪結(jié)果令人震驚，33例患者停藥，53例患者采用低劑量他汀，只有40例患者目前服用他汀劑量與其在研究中服用他汀的強(qiáng)度相當(dāng)。為什么研究中與研究后的依從性有那么大差別？究其原因如下：（1）經(jīng)濟(jì)原因。研究中他汀是免費(fèi)，研究結(jié)束后需要購藥，要達(dá)到相當(dāng)?shù)慕抵?，每日?～15元，而患者多有合并其他慢性病，需聯(lián)合多種藥物，進(jìn)一步增高每日藥費(fèi)，導(dǎo)致患者無法長期支付昂貴的藥費(fèi)，于是患者選擇停藥或換用低劑量他汀及價(jià)格便宜的國產(chǎn)他汀。（2）認(rèn)識不足。本研究患者堅(jiān)持服用研究用他汀五年，說明患者目前對他汀的長期治療有一定認(rèn)可。但患者沒有血脂達(dá)標(biāo)的概念，尤其那些測膽固醇在“正常范圍”的患者常自行停藥。（3）缺乏專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)。本研究27例停藥患者及39例服用低劑量他汀的患者在近一年中均無?？崎T診就診及住院史，提示病情穩(wěn)定的患者很少主動聯(lián)系?？漆t(yī)生，“久病成醫(yī)”，于是自己摸索，自行調(diào)整藥物品種和劑量。另外，穩(wěn)定的患者多選擇藥店或簡易門診購藥，來去匆匆，因此錯(cuò)失與?？漆t(yī)生溝通的機(jī)會。（4）穩(wěn)定無癥狀的患者對長期服藥產(chǎn)生厭煩心理。（5）醫(yī)師疏忽。本研究有二例患者聽從非?？漆t(yī)生意見，停用他汀。說明有些非?？漆t(yī)生不清楚冠心病二級預(yù)防用藥知識，不知道他汀藥可穩(wěn)定斑塊，可明顯減少冠心病患者心血管事件的發(fā)生率，從而給患者錯(cuò)誤的意見。本研究患者例數(shù)不多，但仍可發(fā)現(xiàn)患者服藥依從性差的原因是多方面的，要縮小冠心病診治指南和臨床實(shí)踐的巨大差距，我們還需要做很多工作：（1）隨訪是臨床工作的重要組成部分，加強(qiáng)對冠心病患者的隨訪是鞏固療效的重要手段。在傳統(tǒng)求醫(yī)觀念下，患者往往處于被動狀態(tài)，出院及病情穩(wěn)定后很少主動聯(lián)系主管醫(yī)師，這就要求醫(yī)師主動定期聯(lián)系患者，追蹤服務(wù)，及時(shí)了解患者的病情、服藥情況以及思想顧慮，并加以專業(yè)指導(dǎo)，與患者建立良好信賴關(guān)系，以促成患者主動聯(lián)系醫(yī)師，并成為習(xí)慣。這對提高患者服藥依從性大有益處。（2）加強(qiáng)宣教是必不可少的，而且要深入細(xì)致。包括藥物知識，醫(yī)師的用藥目的，藥品的不良反應(yīng)及解決辦法，并糾正錯(cuò)誤觀念。應(yīng)對其講解冠心病是終生性的慢性疾病，他汀藥是需要長期服用，且要保存LDL＜2.0 mmol/L，或者更低，才能延緩動脈硬化的進(jìn)程。宣教應(yīng)該動員家屬共同參與，當(dāng)患者自我管理放松或長期服藥厭煩時(shí)，可以得到家屬的督促與鼓勵(lì)。宣教可采取多種形式，如冠心病專題門診、患者宣教會、病友聯(lián)誼會等已得到患者的一定認(rèn)可。同時(shí)以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)無疑可影響患者服藥依從率，因此社區(qū)醫(yī)師知識的更新、對指南的正確理解是提高冠心病二級預(yù)防成效的關(guān)鍵之一。

Dunn[8]認(rèn)為單純的知識提供并不能導(dǎo)致最終行為的改變，而是在與知識傳授過程中參與者的互動使他們改變態(tài)度，依從性提高，從而導(dǎo)致行為的改變。（3）藥品的價(jià)格制約了他汀類藥物的長期應(yīng)用。因此，控制藥價(jià)、提高患者的醫(yī)保普及率和醫(yī)保額至關(guān)重要[9]。呼吁政府、社會開展適合中國國情的心血管疾病防治措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。他汀類藥物作為冠心病二級預(yù)防基石藥物，提高其依從性，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.117

【文章編號】1674-9308（2015）18-0170-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R541.4