硬膜外麻醉的意外及并發(fā)癥

孫洋

硬膜外麻醉的意外及并發(fā)癥

孫洋

目的 探討硬膜外麻醉的意外及并發(fā)癥。方法 回顧性分析我院實(shí)行硬膜外麻醉手術(shù)的患者398例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果硬膜外麻醉的意外及并發(fā)癥與患者的耐受力及醫(yī)師的操作技術(shù)有關(guān)。結(jié)論加強(qiáng)防止硬膜外麻醉的意外及并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生命質(zhì)量。

硬膜外麻醉；意外；并發(fā)癥

現(xiàn)代硬膜外麻醉主要是連續(xù)硬膜外麻醉，單次法已經(jīng)使用很少，因?yàn)榇朔煽刂菩蕴?，易發(fā)生意外，應(yīng)用時(shí)也只是作為連續(xù)硬膜外麻醉的補(bǔ)充，如為了上下平面兼顧，在硬外導(dǎo)管插入之前，經(jīng)硬膜外穿刺針注入0.5％布比卡因3～5ml，使阻滯平面向上或向下擴(kuò)散1～2個(gè)節(jié)段。以獲得更好麻醉效果。連續(xù)法是在硬膜外腔置入塑料導(dǎo)管。據(jù)手術(shù)時(shí)間、范圍、藥物作用時(shí)效，分次給藥，使得麻醉效果連續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

分析2013年1月～2014年1月我院實(shí)施硬膜外麻醉手術(shù)患者398例，其中男性105例，女性293例，年齡在10～69歲，平均年齡（36±3.5）歲。

1.2 全脊麻或異常廣泛阻滯

硬膜外麻醉時(shí)常用量局麻藥造成異常廣泛阻滯平面，有以下3種可能性。（1）局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生全脊麻。（2）局麻藥誤入硬膜下間隙引起廣泛阻滯。（3）局麻藥在硬膜外腔出現(xiàn)異常廣泛阻滯平面。

1.2.1 全脊麻 發(fā)生率為0.10％～0.050％，臨床上表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配區(qū)域均被阻滯，意識(shí)消失，呼吸、心跳停止。

處理：維持患者循環(huán)和呼吸功能。氣管插管行機(jī)械呼吸支持患者呼吸，循環(huán)以擴(kuò)容和血管收縮藥物支持，使循環(huán)穩(wěn)定。患者可在30min后蘇醒。心跳停止按心肺復(fù)蘇處理。預(yù)防十分重要，硬膜外麻醉必須試驗(yàn)給藥，用藥量應(yīng)不大于3～5ml，注藥后仔細(xì)觀察病情5～10min，如出現(xiàn)麻醉平面廣泛。下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象應(yīng)放棄硬膜外麻醉，并支持患者循環(huán)和呼吸至平穩(wěn)為止。1.2.2 異常廣泛阻滯 注入常規(guī)劑量局麻藥以后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但不是全脊麻。阻滯范圍廣，但仍有節(jié)段性，腰部和骶神經(jīng)支配區(qū)域仍正常。特點(diǎn)：多發(fā)生于注入局麻藥后20～30min，前驅(qū)癥狀有胸悶、呼吸困難、煩躁不安，然后出現(xiàn)呼吸衰竭甚至呼吸停止。血壓多出現(xiàn)明顯下降，有的病例血壓下降不明顯，脊神經(jīng)被阻滯常達(dá)到12～15節(jié)段。

處理：支持呼吸和循環(huán)。預(yù)防：硬膜外麻醉應(yīng)遵循分次給藥方法，以較少用藥量達(dá)到滿意阻滯平面，忌一次注入大容量局麻藥（8～15ml），以免造成患者廣泛脊神經(jīng)被阻滯。異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯的兩種可能性是硬膜外間隙廣泛阻滯與硬膜下間隙廣泛阻滯。

2 脊神經(jīng)根或脊髓損傷

2.1 神經(jīng)根損傷

硬膜外阻滯穿刺都是在背部進(jìn)行，脊神經(jīng)根損傷主要為后根，臨床癥狀主要是根痛，即受損傷神經(jīng)根分布的區(qū)域疼痛，如胸脊神經(jīng)根損傷則呈“束帶樣痛”，四肢呈條形分布，表現(xiàn)為感覺(jué)減退或消失。根痛癥狀的典型伴發(fā)現(xiàn)象是腦脊液沖擊癥，即咳嗽、噴嚏或用力憋氣時(shí)疼痛加重。根痛以損傷后3天之內(nèi)疼痛最劇烈，隨時(shí)間推移，癥狀逐漸減輕，2周左右大多數(shù)患者疼痛可緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)可達(dá)數(shù)月以上。處理：對(duì)癥治療，預(yù)后均較好。

2.2 脊髓損傷

損傷程度有輕有重，如導(dǎo)管直接插入脊髓或局麻藥直接注入脊髓，可造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至貫穿性損害。臨床患者感到劇痛并立即出現(xiàn)短時(shí)意識(shí)消失，隨即出現(xiàn)完全性、松弛性截癱，部分患者因局麻藥溢出至蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)脊麻或全脊麻，暫時(shí)不會(huì)出現(xiàn)截癱癥狀。脊髓橫貫性傷害時(shí)血壓偏低而不穩(wěn)定。嚴(yán)重?fù)p傷患者多死于并發(fā)癥或殘廢生存。

脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別：（1）脊髓損傷時(shí)患者出現(xiàn)劇痛而神經(jīng)根損傷當(dāng)時(shí)有“觸電”感或痛感。（2）神經(jīng)根損傷后感覺(jué)缺失僅限于1～2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突平面相一致；而脊髓損傷感覺(jué)障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低1節(jié)段，上胸部低2個(gè)節(jié)段，下胸部低3個(gè)節(jié)段。脊髓損傷重點(diǎn)在于預(yù)防，但是一旦發(fā)生要積極治療。重點(diǎn)在于治療早期的繼發(fā)性水腫：主要應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇，以防止溶酶體破壞，減輕脊髓損傷后的自體溶解；應(yīng)用脫水治療，減輕水腫對(duì)血管內(nèi)部壓迫，減少神經(jīng)元的損害；應(yīng)用大劑量B族維生素，以促進(jìn)神經(jīng)組織康復(fù)。中后期治療可應(yīng)用針灸、推拿按摩、理療行康復(fù)治療，經(jīng)治療后部分病例可望基本康復(fù)。

3 感染

硬膜外膿腫?；颊叱霈F(xiàn)劇烈背部疼痛，還出現(xiàn)感染中毒癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高。治療早期（8h內(nèi)）行椎板切除減壓引流，應(yīng)用大劑量抗生素治療，一般患者康復(fù)，延誤治療可致永久性截癱[2]。

4 討論

20世紀(jì)50～60年代開(kāi)始在我國(guó)推廣應(yīng)用時(shí)穿破硬膜發(fā)生率為10％，隨著硬膜外麻醉在臨床上廣泛應(yīng)用，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，至現(xiàn)代穿破率小于1％。常見(jiàn)穿破發(fā)生原因：（1）硬膜穿刺系一種盲探性質(zhì)穿刺，因此穿刺者應(yīng)熟悉解剖層次，穿刺時(shí)緩慢進(jìn)針，仔細(xì)體會(huì)各椎間韌帶不同層次刺破感覺(jué)，并邊進(jìn)針邊試阻力消失和負(fù)壓現(xiàn)象，可避免穿破硬脊膜致發(fā)生全脊麻和脊髓損傷。如不按上述程序進(jìn)行穿刺，穿破率發(fā)生增高。（2）麻醉者思想麻痹大意，求快而進(jìn)針過(guò)猛，有時(shí)失誤而致硬膜穿破。（3）穿刺針斜面過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管質(zhì)地過(guò)硬，都增加穿破硬膜可能性，這種穿破有時(shí)不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）多次施行硬膜外阻滯患者，硬膜外腔由于反復(fù)創(chuàng)傷出血，藥物化學(xué)刺激硬膜外腔使其粘連而變窄，嚴(yán)重者甚至閉鎖，易穿破硬膜。（5）脊柱畸形或病變、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹水、脊柱不易彎曲、穿刺困難、反復(fù)穿刺，易穿破硬膜。（6）老年人韌帶鈣化、穿刺時(shí)若用力過(guò)大，可致穿破。（7）小兒硬膜外腔較成人窄，如小兒沒(méi)施行基礎(chǔ)麻醉或藥量不足，穿刺時(shí)稍動(dòng)，就可致硬膜穿破[3]。

[1]疏樹(shù)華，殷惠新.針刺麻醉復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉用于開(kāi)胸手術(shù)的臨床研究[J].安徽中醫(yī)臨床雜志，2000，12（5）：374-375.

[2]方才，秦鳳華，楊文輝，等.麻醉后監(jiān)護(hù)室患者監(jiān)測(cè)治療應(yīng)注意的問(wèn)題（附2000例分析）[J].安徽醫(yī)學(xué)，2004，25（2）：100-102.

[3]方宏.硬膜外預(yù)注小劑量布比卡因減少子宮全切術(shù)中牽拉反應(yīng)的觀察[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，19（3）：214-215.

Accidents and Complications of Epidural Anesthesia

SUN Yang，Heilongjiang Hospital，Harbin 150000，China

Objective To investigate the accident and complication of epidural anesthesia.Methods 398cases of epidural anesthesia surgery were analyzed，the clinical data were summarized and analyzed.Results The operationtolerance and medical accidents and complications in patients withepidural anesthesia.Conclusion To strengthen the prevention of epidural anesthesia and the occurrence of accidents and complications，improve the quality of life after surgery.

Epidural anesthesia，Accident，Complications

R614

B

1674-9308（2015）14-0048-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.14.041

150000哈爾濱，黑龍江省醫(yī)院