肝膽管結(jié)石的治療體會

劉海威

肝膽管結(jié)石的治療體會

劉海威

【摘要】目的 探討肝膽管結(jié)石的治療體會。方法 回顧性分析2011年10月～2014年10月我院收治的55例肝膽管結(jié)石患者。結(jié)果 經(jīng)治療后，55例患者中1例死亡，余下54例患者均恢復(fù)良好至出院。結(jié)論 由于此病的特殊以及廣泛性，常常需要將兩種極其以上的方法綜合治療。

【關(guān)鍵詞】肝膽管結(jié)石；治療

作者單位： 164700黑龍江省齊齊哈爾市拜泉縣人民醫(yī)院

肝內(nèi)的膽管結(jié)石于肝管的匯合部位以上的肝管內(nèi)結(jié)石，與肝膽管結(jié)石具有相同作用，可通用。對肝膽管結(jié)石進(jìn)行了研究分析，具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對我院2011年10月～2014年10月收治的55例肝膽管結(jié)石患者。其中男35例，女20例；年齡22～72歲；曾有肝外膽管切開取石手術(shù)1次的患者有22例，2次及以上者10例。患者有不同程度的疼痛、黃疸出現(xiàn)。

1.2治療方法

外科的手術(shù)治療是治療肝膽管結(jié)石的主要治療方法，解除梗阻，去除患病的病灶。把結(jié)石取盡，防治病癥復(fù)發(fā)[1]。治療此病的方法有多種，但都要根據(jù)肝內(nèi)的膽管結(jié)石的數(shù)量、范圍、病情的嚴(yán)重情況以及膽管狹窄部位及患者的全身狀況，制定針對具體病例的個(gè)體。

1.2.1肝部分切除術(shù) 在現(xiàn)有的肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療的方法里面，首先推用肝葉的切除術(shù)，此法可獲得最好的效果，遠(yuǎn)期療效優(yōu)良。規(guī)則性肝切除術(shù)通常指先在肝門的部位離和切斷血管以及膽管，然后再嚴(yán)格地按照血供以及管引流的范圍，把出現(xiàn)病灶的部位切掉。非規(guī)則性的局部肝切除手術(shù)不適合用在治療肝內(nèi)結(jié)石的情況。手術(shù)適應(yīng)證還包含Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型的肝膽管結(jié)石，如患者有局限性的結(jié)石，可以切除肝葉或者是帶有結(jié)石的肝段部位的；如患者是彌漫性的結(jié)石，則需要把局限于肝段或肝葉的病灶做毀損；肝葉或肝段出現(xiàn)萎縮的話，結(jié)石難以被全面的取出；難以被糾正的肝段狹窄或囊性擴(kuò)張；肝內(nèi)的膽管出現(xiàn)了囊腫且還有結(jié)石所伴隨，出現(xiàn)慢性肝膽管梗阻且又合并出現(xiàn)膽內(nèi)、外瘺；出現(xiàn)區(qū)域性或慢性膽源性肝膿腫，且出現(xiàn)合并性的膽管出血；合并肝內(nèi)的膽管癌[2]。

1.2.2肝膽管切開取石術(shù) 肝膽管結(jié)石最基本的治療手段即為切開膽管取石。單純的膽道取石引流術(shù)多數(shù)用在急癥以及病癥重的患者身上，最為要緊的是控制住患者的膽道出現(xiàn)被感染的情況以及改善患者的肝部功能，準(zhǔn)備好相應(yīng)的挽救患者性命的對策，以免過于匆忙而延誤患者的病情。單肝膽管切開取石的辦法對于已經(jīng)被連累的肝管或是在結(jié)石被取盡以后，肝的內(nèi)外部均未出現(xiàn)殘留的病狀，是確定手術(shù)方式的相應(yīng)手段。通過聯(lián)合切開肝門附近的膽管和肝膽管，在檢查的直視下結(jié)合術(shù)中膽管照出來的影像以及B超、膽道鏡都能完全的了解到膽道結(jié)石的數(shù)量、所在的位置及膽管下的通暢的狀況。

1.2.3肝膽管狹窄整形術(shù) 目前普遍所采用的都是Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)。但是該手術(shù)損害了膽道的正常結(jié)構(gòu)，上消化道的酸堿平衡的環(huán)境及膽、腸道的生理的功能，易導(dǎo)致在手術(shù)后出現(xiàn)逆行性的膽道感染、消化通道的地方出現(xiàn)潰瘍以及盲端綜合征等并發(fā)癥等?，F(xiàn)肝門部膽管廣泛切開、整形、大口徑的膽腸吻合術(shù)是最廣泛應(yīng)用的。單純的膽總管腸吻合術(shù)是無法去掉肝內(nèi)部產(chǎn)生的病變的，治療時(shí)所取得的效果均不理想，只用在了肝內(nèi)無病灶以及肝內(nèi)的膽管狹窄的患者身上，還可能增加患者復(fù)發(fā)膽管炎的可能性，因此可以認(rèn)為在治療此病的時(shí)候廢止膽總管的腸吻合術(shù)。部分人認(rèn)為當(dāng)括約肌既然已經(jīng)被毀損或是再沒有功能了，并且下部位的膽管不能再繼續(xù)等的時(shí)候，膽總管腸吻合術(shù)作內(nèi)引流還是必要的。膽管的狹窄已經(jīng)成形、游離空腸段吻合術(shù)適用于肝內(nèi)出現(xiàn)病灶及上游的肝管摘下已經(jīng)被出掉，但有部分殘留下來的結(jié)石導(dǎo)致了膽管的下端通常的病例；膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù)只適用于肝內(nèi)病灶及其上游的部位的肝管狹窄已取出，患者的結(jié)石已經(jīng)全部取出并且再無復(fù)發(fā)的可能性，只存于患者的肝部膽管只有輕度的狹窄的情況下。皮下通道型的狹窄膽管整形術(shù)，廣泛的切開第一、二、三級的肝膽管的狹窄部位，在把其內(nèi)部的結(jié)石清除了以后，把瓣?duì)畹哪懝芮芯壚瓟n住縫合，導(dǎo)致形成的盆狀的膽管后壁，則稱為肝膽管盆。取帶血的管蒂的空腸段部位12～15 cm，肛的側(cè)端部位與肝膽管盆的位置相互吻合，可以將盲端置于腹壁皮下。這樣做能避免膽總管腸吻合術(shù)內(nèi)引流而出現(xiàn)的弊端，后又建立了膽管鏡所使用的通道?，F(xiàn)如今在外科手術(shù)治療的方面，尤其是對應(yīng)用膽腸吻合術(shù)的過程內(nèi)，膽總管、Oddi括約肌等結(jié)構(gòu)的保留已經(jīng)越來越被重視了。膽汁引流的生理功能還未有很明確的認(rèn)識度，據(jù)臨床研究觀察，這部分的結(jié)構(gòu)若是被留下是可以減弱并發(fā)癥的發(fā)生的。

1.2.4肝移植術(shù) 肝移植手術(shù)只適合用在肝臟和單管的系統(tǒng)都發(fā)生彌漫性不可逆的損傷型的肝膽管結(jié)石。這類的結(jié)石能彌漫在肝的各個(gè)部位，使選擇性病灶不能夠被切除。

1.2.5殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石的處理 在經(jīng)過T管的竇道、預(yù)置的皮下部位及經(jīng)皮、肝等以上所述部位都能夠做膽道鏡取石術(shù)。此方法是治療此病最好的方式。

2　結(jié)果

經(jīng)治療后，55例患者中1例死亡，余下54例患者均恢復(fù)良好至出院。

3　討論

肝膽管結(jié)石已是我國常見并且治愈低下、術(shù)后易復(fù)發(fā)的一類膽道類疾病[3]。這種的病情較為的復(fù)雜并且廣泛發(fā)生，通常伴有并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率也較高是此病的特點(diǎn)之一，肝損害、肝膽管結(jié)石現(xiàn)仍是外科醫(yī)生需要去面對的一項(xiàng)問題。目前肝膽管結(jié)石病的病因尚不完全清楚，或許是與以下等因素有關(guān)：膽道的慢性炎癥、細(xì)菌的感染、膽汁的淤滯、甲狀腺功能的減退等。而導(dǎo)致形成結(jié)石的重要原因就是膽管內(nèi)出現(xiàn)慢性的炎癥，膽汁的淤滯亦是形成結(jié)石的首要條件。而肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成是因?yàn)槟懥鳒彶⑶页霈F(xiàn)了慢性的膽道炎癥。另外還有先天性例如肝內(nèi)部的膽管解剖變異、匯入左肝管的右側(cè)的分支開口處常有狹窄等病因，并發(fā)感染以及結(jié)石的形成，先天性的膽管囊腫，另還有因操作不妥當(dāng)而引發(fā)的膽腸吻合術(shù)后及吻合口的部位狹窄及繼發(fā)于損傷性膽管狹窄者，都能夠成為引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳積圣. 肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療的進(jìn)展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（2）：93-94.

[2] 顧奇云，俞冬，盛林林. 217例肝膽管結(jié)石治療體會[J]. 肝膽管外科雜志，2006，14（1）：32-34.

[3] 皮健，溫全，張勇，等. 肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療：附178例報(bào)告[J].中國普通外科雜志，2008，17（2）：111-113.

Experience Treatment of Hepatic Calculus

LIU Haiwei Baiquan County People's Hospital in Heilongjiang Province, Qiqihar 164700, China

[Abstract]Objective To explore the treatment of hepatic calculus. Methods A retrospective analysis 55 cases of patients with hepatic calculus from October 2011 to October 2014 in our hospital. Results After treatment, one cases died in 55 patients, and the remaining 54 patients recovered well to discharge. Conclusion Due to the special and extensive disease, often require more than two kinds of methods is extremely comprehensive treatment.

[Key words]Bile duct stones, Treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.115

【文章編號】1674-9308（2015）13-0137-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R575