內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的研究進(jìn)展

馮禮雄　謝芝海　何惠科

·綜述·

內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的研究進(jìn)展

馮禮雄謝芝海何惠科

膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的外科疾病，治療方法主要是膽囊切除。但膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥較多，包括消化不良、十二指腸液的反流、可能引發(fā)結(jié)腸癌、損傷膽管、膽囊切除術(shù)后綜合征以及繼發(fā)性膽總管結(jié)石等。保膽術(shù)是膽囊結(jié)石治療術(shù)之一，其發(fā)展經(jīng)過(guò)了膽囊造瘺取石、PCCL、EMIC等階段，由于復(fù)發(fā)率過(guò)高臨床使用較少。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步和技術(shù)（尤其是內(nèi)鏡技術(shù)）的發(fā)展，在新式膽道鏡下進(jìn)行保膽取石術(shù)的效果較好，逐漸被醫(yī)學(xué)界所接受。

內(nèi)鏡；保膽取石術(shù)；膽囊切除術(shù)；研究進(jìn)展

膽囊結(jié)石（膽石癥）是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，分為膽囊結(jié)石，原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石。以往的治療手段主要膽囊切除術(shù)，但是存在不少并發(fā)癥，而保膽取石術(shù)則隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展被重新研究。本文總結(jié)了近年來(lái)對(duì)膽囊切除術(shù)和保膽取石術(shù)的研究，現(xiàn)綜述如下。

1　膽囊切除術(shù)并發(fā)癥

1.1消化不良及腸液、胃液反流

由于在膽囊切除后膽汁儲(chǔ)備作用缺失，使得膽汁改變了排泄過(guò)程，膽汁排泄高峰與進(jìn)食無(wú)法同步，部分患者存在腹脹腹瀉等消化不良的表現(xiàn)。具體改變?yōu)橛呻S進(jìn)食變化的排泄變?yōu)槌掷m(xù)進(jìn)入十二指腸，增加了反流入胃的可能性，造成胃粘膜受刺激發(fā)生發(fā)炎、潰瘍、狹窄等病變。張文鴻等[1]對(duì)56例膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)患者膽汁反流指數(shù)（BRI）分析結(jié)果表明，膽囊切除術(shù)后患者，更易發(fā)生膽汁反流，對(duì)胃黏膜的損害更嚴(yán)重。

1.2膽囊切除會(huì)增加結(jié)腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)

次級(jí)膽汁酸可以提高動(dòng)物結(jié)腸癌的發(fā)病率，膽囊切除會(huì)使腸粘膜異常增殖，造成癌變。而孫繩墨等[2]通過(guò)將564例結(jié)腸癌設(shè)為病例組，與499例胃癌對(duì)照組進(jìn)行比較，對(duì)兩組膽囊切除、膽囊結(jié)石和充滿型膽囊結(jié)石例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明膽囊結(jié)石，特別是充滿型或嵌頓型結(jié)石、膽囊切除與結(jié)腸癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系，是導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)生的原因之一[3-5]。

1.3膽管損傷

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）容易引起膽管損傷，原因包括局部炎癥水腫、組織異常、廣泛粘連等。龍勝林等[3]對(duì)近10年的1 244例患者的病歷及病程記錄進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果表明LC手術(shù)時(shí)間早、急性膽囊炎患者、合并膽囊積液的膽結(jié)石患者、膽囊壁厚度大于4 mm、膽囊三角解剖存在變異情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足是LC手術(shù)并發(fā)膽管損傷的高危險(xiǎn)因素[6-8]。

1.4其他并發(fā)癥

膽囊期初術(shù)后綜合征以及繼發(fā)性膽總管結(jié)石等并發(fā)癥，都表明了膽囊切除會(huì)導(dǎo)致人體部分功能缺陷，進(jìn)而造成各種不適反應(yīng)和各類(lèi)癥狀。

2　保膽術(shù)的發(fā)展

保膽取石術(shù)的發(fā)展包括膽囊造瘺取石術(shù)、經(jīng)皮膽鏡碎石清除術(shù)（PCCL）及纖維膽道鏡保膽取石術(shù)（EMIC）等3個(gè)階段。最初由于保膽取石的術(shù)后復(fù)發(fā)率過(guò)高，被醫(yī)學(xué)界放棄使用，直到近幾年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，保膽取石術(shù)才被重新研究[9]。

3　保膽的理論基礎(chǔ)

膽囊的主要生理功能包括：（1）膽汁的濃縮和貯存功能。（2）膽囊的分泌功能。（3）收縮和排空功能[10]。近年來(lái)的研究表明膽囊除了上述提到的功能外，還有復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能。前文已提到了膽囊切除后會(huì)造成諸多并發(fā)癥，而王新波等[5]通過(guò)對(duì)100例術(shù)前膽囊收縮功能≥30%的膽囊結(jié)石患者采取腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)，對(duì)比術(shù)前后膽囊形態(tài)和功能變化，結(jié)果表明腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)，能夠較好地保護(hù)膽囊功能。

4　 保膽術(shù)的適應(yīng)證

保膽術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）膽囊功能不發(fā)生異常改變是執(zhí)行保膽取石術(shù)的基礎(chǔ)，膽囊功能可以通過(guò)膽囊壁的平滑狀況、有無(wú)顯著增厚、多普勒超聲檢查空腹情況及脂肪餐后膽囊收縮情況等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）病情發(fā)展處于初期，未見(jiàn)癥狀或癥狀輕微的患者。（3）膽囊發(fā)生病變，但結(jié)石較少且體積較小的患者。內(nèi)鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)具有圖像清晰穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于膽囊微小病變的檢出率更高，可以減少殘留對(duì)膽囊粘膜的損傷，纖維膽道鏡能夠提供良好的視野，幫助徹底全面的取石，保證良好的治療效果。根據(jù)適應(yīng)證正確地選擇治療方案可有效地提高手術(shù)質(zhì)量，發(fā)揮內(nèi)鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)。劉彥峰[11]通過(guò)120例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)的對(duì)比分析和探討，結(jié)果表明微創(chuàng)保膽取石術(shù)簡(jiǎn)便安全，切實(shí)可行，嚴(yán)格掌控手術(shù)適應(yīng)證是提高療效、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[12]。

5　保膽取石與膽囊切除術(shù)對(duì)比

近年來(lái)對(duì)保膽取石術(shù)和膽囊切除術(shù)的對(duì)比治療是臨床研究的熱點(diǎn)之一，其中章志軍[13]采用了對(duì)照分析的方法，將156膽囊結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行內(nèi)鏡聯(lián)合保膽取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，結(jié)果表明兩組病例在手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)住院費(fèi)用、以及拔出引流管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)顯著差異；而保膽取石組在術(shù)中出血、術(shù)后開(kāi)始下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后出現(xiàn)消化不良及脂肪泄方面優(yōu)于膽囊切除組；生活質(zhì)量?jī)?yōu)于膽囊期初組，表明對(duì)膽囊功能良好且有強(qiáng)烈保膽意愿的患者采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)安全可行，而且能提高生存質(zhì)量。

6　小結(jié)

近年來(lái)的研究表明[14]，相對(duì)于以往的膽囊切除術(shù)，內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)保留了膽囊，治療效果較好，但是有嚴(yán)格對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證，且對(duì)于手術(shù)操作的要求較高，需要在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)提高治療水平。

[1]張文鴻，王曉梅，黃朝榮，等. 56例膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)患者膽汁反流指數(shù)（BRI）分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（7）：14-15.

[2]孫繩墨，林漢庭.膽囊結(jié)石、膽囊切除與結(jié)腸癌相關(guān)性的病例對(duì)照研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：908-909.

[3]Singh K，Wang ML，Ofori E，et a1 . Gallstone abscess as a result of dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy[J]. Int J Surg Case Rep， 2012，3（12）：26-28.

[4]龍勝林，楊華，顧超，等.影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：224-225，228.

[5]魯家賢，孫偉軍，孫玲國(guó)，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊功能的中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，15（9）：123-127.

[6]馬俠.內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（26）：179-180.

[7]劉振惠，李金明.內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床進(jìn)展[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（11）：217-220.

[8]孫斌.多鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)老年患者膽囊功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（22）：5743-5744.

[9]Han TQ，Jiang ZY，Zhang SD . Cholesterol gallstone formation mechanism of gene research and prospect[J]. Theory and Practice of Surgery， 2009，14（2）：259-260.

[10]王新波，石玉寶，魯蓓，等.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后膽囊功能的比較研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（15）：4480-4481.

[11]劉彥峰.保膽取石治療適應(yīng)證的探討[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（14）：61-62.

[12]彭健，張陽(yáng)德，劉波，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石（附56例病例報(bào)告）[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（8）：856-858.

[13]鄒勇，淦勤. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，12（14）：197-198.

[14]歐陽(yáng)斌，劉衍民，曾可偉，等. 35例微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（8）：893-893，896.

Research Progress of Endoscope Combine With Minimally Invasive Confirmed Gallbladder Calculus Removed Operation

Gallbladder calculus is a common surgical disease, the main treatment is primarily gallbladder excision. But cholecystectomy has lots of complications, including indigestion, doudena juice regurgitation, and has cause colon cancer, injure bile duct, cholecystectomy syndrome after surgery and secondary choledocholithiasis and so on. Gall bladder retain sugrey is one of the way in treatment of gallstone, it development go through the stage of gall bladder fistulization calculus removed, PCCL, EMIC and so on, but it used less for higher recurrence rate. With the development of medical model (especial technology of endoscope), it has good effect of gall bladder retain sugrey with new choledochoscope, that gradually accepted by the medical profession.

Endoscopic, Gall bladder retain sugrey, Cholecystectomy, Research progress

R575.6

A

1674-9308（2015）31-0146-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.103

537000玉林市第三人民醫(yī)院外科

FENG Lixiong XIE Zhihai HE Huike, Department of Surgery, Yulin City The Third People's Hospital, Yulin 537000, China