健脾益腎法治療腎病綜合征驗(yàn)案1則

華思凝 杜蘭屏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科，上海 200032）

健脾益腎法治療腎病綜合征驗(yàn)案1則

華思凝 杜蘭屏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科，上海 200032）

介紹健脾益腎法治療腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)。該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上當(dāng)以健脾益腎主要治則，在臨床上療效顯著。本文報(bào)道了1例對激素及免疫抑制劑不敏感的腎病綜合征患者的中醫(yī)治療方案，中藥治療明顯減輕了患者的癥狀及體征，為這類疾病的治療提供了新的思路。

腎病綜合征；健脾益腎；中醫(yī)藥療法

腎病綜合征不是一個單一的疾病名稱。臨床上指多種腎臟疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/l）、大量蛋白尿（24 h尿蛋白＞3.5 g）、嚴(yán)重水腫以及高脂血癥的臨床癥候群。中醫(yī)將腎病綜合征根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，歸類為“水腫”“虛勞”等范疇。按照患者不同的水腫部位及性質(zhì)，又可分為“陰水”“陽水”等。患者往往以肢體浮腫為最常見的首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為顏面部及肢體浮腫，按之凹陷不起，嚴(yán)重者一身悉腫。西醫(yī)治療上主要使用激素和免疫抑制劑，見效快，但容易產(chǎn)生藥物依賴，停藥后容易復(fù)發(fā)，并可出現(xiàn)血糖升高、骨質(zhì)疏松等毒副作用[1，2]。導(dǎo)師杜蘭屏是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師，以中醫(yī)藥治療慢性腎臟疾病為主攻方向?，F(xiàn)任職中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腎病專業(yè)委員會理事、上海市中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科分會委員和第九屆上海市中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會委員、上海市中醫(yī)藥學(xué)會絡(luò)病分會委員和第九屆上海市中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌代謝病專業(yè)委員會委員。杜蘭屏老師在臨床上多用健脾益腎法，以五苓散為基礎(chǔ)方治療腎病綜合征，療效顯著。現(xiàn)將1例在杜老師門診治療的腎病綜合征患者的診療經(jīng)過進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 醫(yī)案摘要

案1金某，女，31歲，初診日期：2013年4月3日?；颊甙l(fā)現(xiàn)顏面部及雙下肢反復(fù)浮腫2月余。1月前于外院住院治療，住院期間查肝腎功能示：白蛋白：16.9 g/l，肌酐：189 umol/l，尿酸：357 umol/l，尿素：20.2 mmol/l。膽固醇：13.32 mmol/l，甘油三酯：3.97 mmol/l。24 h尿蛋白：7.9 g。心臟彩超示：心包積液（5 mm）；腹部B超示：雙腎結(jié)構(gòu)未見異常，側(cè)腹水8 mm。診斷：腎病綜合征，建議患者行腎穿刺術(shù)，患者拒絕。外院擬予患者強(qiáng)的松片雷公藤多苷片抑制免疫，服藥一月癥狀緩解不明顯。刻診：雙側(cè)眼瞼稍浮腫，雙下肢明顯浮腫至雙膝，小便量少，泡沫，胃納可，大便自調(diào)，自述無其他明顯不適癥狀。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩、邊有齒痕，脈細(xì)。診斷為水腫（陰水），證屬脾腎兩虛，濕濁內(nèi)停。因患者水腫明顯，當(dāng)以健脾益腎，溫陽利水，化濕瀉濁為主要治則，方擬五苓散加減，藥如下：生黃芪30 g，黨參9 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g，防己15 g，桂枝6 g，肉桂6 g，川芎30 g，商陸9 g，車前子30 g，大腹皮30 g，黑大豆30 g，生甘草6g。7劑。

2013年4月11日二診：藥后諸癥稍減，雙側(cè)眼瞼浮腫明顯減輕，雙下肢仍見浮腫，較前稍有減輕?；颊咴V午后自覺發(fā)熱，體溫正常。復(fù)查肝腎功能示：白蛋白：24.7 g/L，肌酐：132 umol/L，尿酸：312 umol/L，尿素：8.4 mmol/L。上方加柴胡9 g，黃芩15 g。

2013年6月8日三診：服用上方2月后，復(fù)查24 h尿蛋白：2.31 g。雙下肢浮腫仍有，手足不溫，腰膝冷痛，余癥較前稍減。上方減車前子、商陸、防己、生甘草、川芎，加用淡附子9 g。

繼續(xù)服用上方3月余，患者復(fù)查肝腎功能：白蛋白：39.2 g/L，肌酐：58 umol/L，尿酸：253 umol/L，尿素：5.7 mmol/L。24 h尿蛋白：1.32 g。已停用強(qiáng)的松?；颊咧T癥均較前明顯減輕，雙下肢浮腫消退明顯，尿量較前明顯增多。上方減澤瀉、大腹皮、淡附子。加用冬瓜皮30 g。

繼續(xù)服用上方3月后，患者復(fù)查尿常規(guī)：Pro（－），24 h尿蛋白示：0.33 g?；颊唠p下肢及眼瞼無明顯浮腫，尿量可，大便次數(shù)多，每日4～5次，不成形。舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)。擬方：生黃芪30 g，黨參9 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，淮山藥15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，干姜9 g，薏苡仁30 g，芡實(shí)30 g。守上方隨證加減服用至今，24 h尿蛋白維持在0.2～0.8 g之間，腎功能正常。

2 討論

腎病綜合征形成原因較復(fù)雜，是本虛標(biāo)實(shí)之證?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岬剑澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·六節(jié)藏象論》中也提到“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！被颊呦忍旆A賦不足，則導(dǎo)致腎氣虧虛。腎病綜合征的患者均伴有大量蛋白尿，中醫(yī)典籍中無蛋白尿的記載，但尿中蛋白屬于人體精微物質(zhì)，腎主封藏，腎虛不能固攝則導(dǎo)致精微物質(zhì)溢出體外。腎陽不足，無力溫煦氣化，則腰膝酸痛，水濕不化溢于肌膚?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿皆屬于脾”，脾為后天之本，脾失健運(yùn)則水濕不化，水泛肌膚則周身浮腫。脾腎兩虛為本，在病情進(jìn)展的不同階段還可出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)、氣陰兩虛等不同兼證。因此治療上當(dāng)以健脾益腎為主要治則，并貫穿始終，標(biāo)本兼治。而根據(jù)患者各個時期的不同病情特點(diǎn)，當(dāng)急則治標(biāo)，緩則治本，靈活辨證。水腫根據(jù)癥狀的不同可分為水腫期、緩解期、恢復(fù)期。癥屬水腫期時，患者肢體浮腫，治療上當(dāng)以利水消腫為主，健脾益腎為輔，方選五苓散加減。針對手足不溫，腰膝冷痛，腹瀉便溏等脾腎陽虛癥狀明顯的病人，可選用真武湯加減，溫陽化氣，推動水液運(yùn)化。針對肢體浮腫較為明顯的患者，根據(jù)臨床癥狀，需適當(dāng)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，配合西藥利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯片等利尿消腫，用這類藥物時應(yīng)注意患者電解質(zhì)情況。而針對緩解期的患者，則不宜選用過多峻下逐水藥，避免峻下太過傷及陽氣，引起病情反復(fù)。同時，這類患者大多服用激素，這一階段激素便可逐漸減量。然而激素藥性偏溫，患者長期服用會導(dǎo)致肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾，出現(xiàn)五心煩熱、口干欲飲、大便偏干等氣陰兩虛之征象。治療上以健脾益腎為治療大法，同時應(yīng)兼顧清熱滋陰。而在恢復(fù)期，患者肢體浮腫不明顯，尿蛋白定量也已接近正常范圍，而久病傷及脾腎之陽氣，患者表現(xiàn)出畏寒肢冷，腰酸乏力，舌淡胖便有齒痕等一系列脾腎陽虛的癥狀。治療則以溫腎健脾為主。

本例患者脾腎氣虛，機(jī)體運(yùn)化水濕的能力減弱，導(dǎo)致寒濕內(nèi)盛，癥見肢體浮腫，治擬溫陽利水，化濕瀉濁，健脾益腎。因此一診時方選五苓散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，方中茯苓健脾化濕，淡滲利水，白術(shù)健脾燥濕，澤瀉利水滲濕，桂枝溫陽化氣以助利水；輔以黃芪、黨參益氣行水，大腹皮行氣利水，肉桂溫化寒濕，黑大豆健脾益腎、運(yùn)化水濕，川芎活血化瘀，而由于本患者浮腫明顯，故加入了商陸，起到峻下逐水的作用。患者前期服用激素一月余，出現(xiàn)肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾的癥狀，因此二診時加用柴胡、黃芩和解少陽，清利樞機(jī)。而三診后，患者肢體浮腫減輕，激素小劑量維持，出現(xiàn)手足不溫，腰膝冷痛癥狀，故減用峻下利水藥，以免攻伐太過傷及陰液，治療上以顧護(hù)脾腎之陽氣為主，加用淡附子溫振中陽。綜合本例治療經(jīng)驗(yàn)，健脾益腎法則作為根本治則貫穿治療始終，取得較好療效。而根據(jù)健脾益腎的主要治則，杜老師常選用的中藥主要有黃芪、茯苓、淮山藥等。現(xiàn)代藥理研究證明，黃芪[3]中含有豐富的黃芪皂苷、黃芪總黃酮等，能夠顯著延緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展；而茯苓多糖[4]可以有效抑制C3免疫復(fù)合物在腎臟中的沉積，從而保護(hù)腎功能；而淮山藥[5]能夠促進(jìn)損傷腎小管的修復(fù)與重建，保護(hù)腎間質(zhì)，無論是從中醫(yī)理論還是西醫(yī)藥理學(xué)基礎(chǔ)，均能看出杜老師遣方用藥的準(zhǔn)確性及科學(xué)性。

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Invigorating Spleen for Benefiting Kidney Method in the Treatment of Nephrotic Syndrome for One Proved Case

HUASining,DU Lanping
(Department of Nephrology,LongHuaHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityof TraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

The paper introduced the experience of invigorating spleen for benefiting kidney method in the treatment of nephrotic syndrome.It is the syndrome of deficiency in origin and excess in superficiality,and invigorating spleen for benefiting kidney is the main principle of treatment,which has significant clinical effect.One case of non-sensitive nephrotic syndrome treated with steroid and immunosuppressive agents was reported.The Chinese medicine treatment significantly reduced the patient's symptoms and signs,and provided a new way to treat these diseases.

nephrotic syndrome;invigorating spleen for benefiting kidney;therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.075

1672-2779（2015）-22-0140-02

2015-09-02）