正視中藥毒性促進合理用藥

宋廣大 袁燕芳

（1 江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院科教處，常熟 215500；2 江蘇省常熟市中醫(yī)院呼吸科，常熟 215500）

正視中藥毒性促進合理用藥

宋廣大1袁燕芳2

（1 江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院科教處，常熟 215500；2 江蘇省常熟市中醫(yī)院呼吸科，常熟 215500）

目的 正視中藥毒性，促進合理用藥。方法 系統(tǒng)整理出常用中藥中的有毒品種，含有毒性成分的常見中成藥。結(jié)果83種有毒中藥僅19種納入毒性藥品管理，很多含毒性中藥的中成藥說明書沒有標(biāo)明毒性成分。結(jié)論 有毒中藥應(yīng)納入毒性藥品管理，中藥說明書應(yīng)該規(guī)范，重視中西藥聯(lián)用，加強毒性中藥的監(jiān)管和輿論宣傳，促進合理用藥。

中藥學(xué)；毒性；合理用藥；中藥藥理

毒性藥品[1]系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。廣義概念是泛指一切中藥或中藥的偏性，狹義概念則指使用不當(dāng)時，損傷人體的組織器官，擾亂或破壞正常生理功能，產(chǎn)生病理變化甚至危及生命可能性較大的中藥，如砒霜、草烏、巴豆等藥物[2]。

千百年來中藥為中華民族的繁衍生息作出了巨大的貢獻，同時也積累了豐富的的毒理學(xué)知識和臨床用藥經(jīng)驗。這給人一種錯誤的認(rèn)知，中藥具有普遍安全性，認(rèn)為其毒副作用很小，甚至完全無毒副作用。但是在臨床運用中，因為炮制不當(dāng)、劑量過大、療程過長、藥不對癥、配伍失度、中西藥不合理聯(lián)用、劑型和給藥途徑的改變、煎藥不合理等因素[3]，中藥的毒副作用發(fā)生的頻率日益增高，因此中藥的毒性作用必須引起足夠的重視。

1 有毒中藥管理

根據(jù)1984年的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》[4]附錄中毒性中藥品種共有28種：砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生馬前子、生川烏、生草烏、生白附子、生附片、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘蟲、紅娘蟲、生甘遂、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧陽花 雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃。

2010版《中國藥典》[5]Ⅰ部根據(jù)毒性的強弱將中藥飲片分為大毒、有毒、小毒三類共83種。標(biāo)明大毒的10種（川烏、馬錢子、馬錢子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、紅粉、鬧羊花、草烏、斑蝥）。表明有毒的有42種（三顆針、干漆、土荊皮、千金子、千金子霜、制川烏、天南星、制天南星、木鱉子、甘遂、仙茅、白附子、白果、白屈菜、半夏、朱砂、華山參、全蝎、芫花、蒼耳子、兩頭尖、附子、苦楝皮、金錢白花蛇、京大戟、制草烏、牽牛子、輕粉、香加皮、洋金花、臭靈丹草、狼毒、常山、商陸、硫磺、雄黃、蓖麻子、蜈蚣、罌粟殼、蘄蛇、蟾酥、山豆根）。表明有小毒的31種（丁公藤、九里香、土鱉蟲、大皂角、川楝子、小葉蓮、飛楊草、水蛭、艾葉、北豆根、地楓皮、紅大戟、兩面針、吳茱萸、苦木、苦杏仁、金鐵鎖、草烏葉、南鶴虱、鴉膽子、重樓、急性子、蛇床子、豬牙皂、綿馬貫眾、綿馬貫眾碳、紫萁貫眾、蒺藜、榼藤子、鶴虱、翼首草）。

對比1984年的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和2010版《中國藥典》Ⅰ部所載有毒品種，83種有毒中藥僅19種（大毒8種、有毒11種）納入毒性藥品管理，其他有大毒2種和有毒31種均未納入毒性藥品管理。這些未納入毒性藥品管理的有毒中藥臨床上均有毒性反應(yīng)的報道，為引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，應(yīng)納入毒性藥品管理。

2 中藥產(chǎn)生毒性的原因

中藥產(chǎn)生毒性的原因除了藥物本身的物質(zhì)因素外，還和中藥的生產(chǎn)、使用、機體等因素有關(guān)。

2.1 炮制不當(dāng) 炮制作為中藥增效減毒的重要手段，已經(jīng)在長期的用藥實踐中不斷得到驗證。如蒼耳子有小毒，生品對肝腎有損害，炒后可使有毒的植物蛋白變性凝固。臨床上使用的藥物如果炮制不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，偷工減料、節(jié)省工序，不僅不能發(fā)揮藥效，還可能導(dǎo)致毒性等不良反應(yīng)。

2.2 劑量過大 療程過長 中藥的劑量一直是影響中藥國際化的重要因素，因其使用范圍較大，且沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床中醫(yī)使用較隨意，盲目增加用量，延長用藥時間，藥物在體內(nèi)蓄積后產(chǎn)生毒性。臨床有報道肉桂過量發(fā)生血尿，麻黃過量產(chǎn)生心動過速。

2.3 辨證不明 藥不對癥 中藥講究臨床辨證，藥性有寒熱溫涼之分，臨床上有許多西醫(yī)開中藥不會辨證，寒熱錯投，攻補倒置，也是產(chǎn)生中藥產(chǎn)生毒性的原因。

2.4 配伍失度 中藥以復(fù)方用藥，組方原則為君、臣、佐、使，若配伍不當(dāng)某些相惡、相反的藥物一起使用會增加毒副作用。

2.5 藥物的不合理聯(lián)用 對于病情復(fù)雜、數(shù)病相兼需要使用兩種以上的藥物聯(lián)用時，必須注意藥物合理聯(lián)用，不合理的聯(lián)用易違反配伍禁忌、相同或類似的成分過高等原因?qū)е露拘栽黾印?/p>

2.6 劑型和給藥途徑的改變 中藥使用最多的劑型是湯劑，可以隨癥加減，然中藥現(xiàn)代化后，產(chǎn)生了很多新劑型如中藥注射劑，臨床上極易產(chǎn)生不良反應(yīng)，應(yīng)該避免在物質(zhì)基礎(chǔ)不明確的情況下，一味追求新劑型。

2.7 煎藥不正確 中藥的煎煮要根據(jù)藥物的性質(zhì)，選擇適宜的煎煮方法，比如先煎、后下、包煎、另煎等工藝。如烏頭類藥物先煎后毒性明顯減低，如煎煮時間過短，服用用易中毒。

另外中藥的毒性還和服藥者的體質(zhì)、性別、年齡等機體因素有關(guān)。

3 中成藥毒性不容忽視

中成藥是中藥的另一種用藥形式，相對于中藥材、中藥飲片，其生產(chǎn)工藝更加嚴(yán)格，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)非常高，醫(yī)務(wù)人員和患者容易忽略其毒性，且中成藥一般服用時間較長，有毒物質(zhì)在體內(nèi)長期蓄積后，易發(fā)生中毒?，F(xiàn)在常用含毒性成分的中成藥總結(jié)如下，給臨床醫(yī)務(wù)人員以警示。

3.1 含烏頭堿中成藥 追風(fēng)丸、追風(fēng)透骨丸、大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丸、三七傷藥片、附子理中丸、金貴腎氣丸、木瓜丸、小金丸、風(fēng)濕骨痛膠囊、祛風(fēng)止痛片、祛風(fēng)舒筋丸、正天丸、右歸丸。

3.2 含馬錢子中成藥 九分散、山藥丸、舒筋丸、疏風(fēng)定痛丸、傷科七味片。

3.3 含蟾酥中成藥 六神丸、六應(yīng)丸、喉癥丸、蟾酥丸。

3.4 含雄黃中成藥 牛黃解毒丸、六神丸、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、牛黃鎮(zhèn)驚丸、牛黃抱龍丸、追同丸、蟾酥丸、醒消丸、紫金錠。

3.5 含朱砂、輕粉、紅粉中成藥 牛黃清心丸、牛黃抱龍丸、抱龍丸、朱砂安神丸、天王補心丸、蘇合香丸、人參再造丸、安工牛黃丸、牛黃千金散、牛黃鎮(zhèn)驚丸、紫雪、活絡(luò)丸、追風(fēng)透骨丸、蟾酥丸、紫金錠。

3.6 含雷公藤、昆明山海棠中成藥 雷公藤片、雷公藤多苷片、昆明山海棠片。

4 預(yù)防中成藥毒性的措施

4.1 規(guī)范媒體宣傳 解放后，為了發(fā)展中醫(yī)中藥，表明中藥的毒副作用比西藥少，使用中藥相對較安全，而將中藥夸張為“完全無毒副作用”，某些不良廠家為了推銷其產(chǎn)品，也會打著中藥的幌子，宣傳為“純天然制劑、無毒副作用”。這些宣傳都會誤導(dǎo)患者中藥安全而無毒，導(dǎo)致很多患者沒有在醫(yī)生的指導(dǎo)下自行服用中藥而中毒。

目前社會上也有部分媒體人大肆放大中藥的某些毒副作用，呼吁政府取締中醫(yī)藥，這也是不可取的。

對待中藥的毒性，我們要正確面對，不隱瞞不夸張，以事實為依據(jù)，加強正面宣傳。

4.2 加強基礎(chǔ)研究 對于藥典中標(biāo)注的有毒中藥，我們應(yīng)加強基礎(chǔ)研究，確定其有毒成分，如有毒成分是有效成分，應(yīng)該嚴(yán)格控制其含量，確保在治療范圍內(nèi)安全。如毒性成分是無效成分，我們應(yīng)該設(shè)法將其去除或盡可能的降低。

4.3 提升中藥質(zhì)量 從中藥的種植、采收、炮制加工、以及中成藥生產(chǎn)、流通等各個環(huán)節(jié)進行嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制。對中成藥要不斷提高其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對含毒性成分的中藥要規(guī)范其含量。中成藥說明書要嚴(yán)格標(biāo)明含毒中藥，給醫(yī)務(wù)人員和使用者以警示。

4.4 重視藥物聯(lián)合應(yīng)用 中藥湯劑和中成藥聯(lián)用、中西藥聯(lián)用，如果聯(lián)用得當(dāng)、合理，可互相為用，取長補短，使療效增強，病程縮短，藥物的毒副作用減少。如果配伍不當(dāng)、劑量不適或者用法不妥等，可能出現(xiàn)療效降低、毒性增強甚至延誤病情，危及生命。

對于中成藥聯(lián)用一定要避免含“十八反”“十九畏”中成藥的配伍禁忌，如治療濕痹的大活絡(luò)丹含有附子如果與含有貝母、半夏的中成藥如川貝枇杷露、蛇膽川貝液聯(lián)用則產(chǎn)生配伍禁忌。數(shù)種功效相似的中成藥聯(lián)用時一定要注意有毒成分的“疊加”，如大活絡(luò)丹與天麻丸合用兩者均含有附子。

中西藥聯(lián)用情況復(fù)雜，或產(chǎn)生沉淀降低藥效，或形成絡(luò)合物影響吸收，更有甚者產(chǎn)生毒性危及生命。如含有金屬離子的中藥避免和四環(huán)素類聯(lián)用，因易形成絡(luò)合物影響吸收。含鈣離子較多的中藥避免與洋地黃類藥物聯(lián)用，因鈣離子能增強心肌收縮力，和洋地黃有協(xié)同作用，增加其毒性。

要正視中藥毒性，從生產(chǎn)、運輸、經(jīng)營、使用等各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，盡可能降低其毒性，以期更好的為人民大眾服務(wù)。

[1]楊世民.藥事管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典[M].上海:上?？萍汲霭嫔?，2014.

[3]徐德生.中藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[4]中華人民共和國國務(wù)院令（第23號）《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》1988年11月15日國務(wù)院第二十五次常務(wù)會議.

[5]國家藥典委員會.中國藥典(2010年版)一部[S].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2010.

Facing Up to Toxicity of Chinese Medicine and Promoting Rational Medication

SONGGuangda1,YUANYanfang2
(1.Department of ScienceandEducation,ChangshuFirst People'sHospital,JiangsuProvince,Changshu215500,China;2.Department of Respiration,ChangshuHospitalof TCM,JiangsuProvince,Changshu215500,China)

Objective Facing up to toxicity of Chinese medicine and promoting rational medication.Methods Toxic species commonly used in traditional Chinese medicine and common medicine containing toxic components were systematically sorted out.Results 19 kinds of toxic Chinese medicine in 83 kinds were included in toxic medicine management.Many Chinese patent medicines containing toxic drugs were not labeled as toxic ingredients in instructions.Conclusion Toxic Chinese medicine should be included in toxic medicine management,and instructions should be regulated.We should emphasis on the combination of Chinese and Western medicines,strengthen the supervision and toxic medicine propaganda,and promote rational medication.

Chinese materia medica;toxicity;rational medication;pharmacology of Chinese medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.074

1672-2779（2015）-22-0138-03

2015-08-28）