不寐勿忘溫陽(yáng)

趙英霖 趙 冰

（1 河南省中醫(yī)院腦病一區(qū)，鄭州 450000；2 河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科，鄭州 450000）

不寐勿忘溫陽(yáng)

趙英霖1趙 冰2

（1 河南省中醫(yī)院腦病一區(qū)，鄭州 450000；2 河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科，鄭州 450000）

不寐乃腦病科常見(jiàn)病，可造成注意力不集中、記憶力減退、判斷力和日常工作能力下降，影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。因此正確診斷與治療不寐對(duì)人們的身心健康至關(guān)重要。然治療多從“熱”入手，少有從陽(yáng)虛論治，以溫陽(yáng)為治療之法者。文章從經(jīng)典出發(fā)，結(jié)合筆者臨床實(shí)踐，論述溫陽(yáng)于治療不寐之機(jī)理及應(yīng)用，以資臨床共鑒。

不寐；溫陽(yáng)法；臨床經(jīng)驗(yàn)

不寐，即失眠，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，《難經(jīng)》中稱(chēng)為“不寐”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和睡眠深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，或時(shí)寐時(shí)寤，重則徹夜不寐，常影響正常的工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。

中醫(yī)治療失眠多從“熱”入手，認(rèn)為失眠多屬于陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失調(diào)，若非陰虛不能納陽(yáng)，則是陽(yáng)盛不得入陰，故治療總以滋陰清熱、疏肝寧心為法，少有從陽(yáng)虛論治、以溫陽(yáng)為治療之法者，然筆者潛心鉆研古籍并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以為治不寐萬(wàn)不可忽視溫陽(yáng)。以下論而述之：

1 醫(yī)典查據(jù)

《靈樞·口問(wèn)》中記載有“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣”，《類(lèi)證治裁·不寐論治》認(rèn)為陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜則寐，陰氣自靜而之動(dòng)則寤。葉天士認(rèn)為：“凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽(yáng)有所歸，故神安而寐也”。這種陰陽(yáng)盛衰的變化主導(dǎo)著睡眠與覺(jué)醒的機(jī)制，是由人體陽(yáng)氣入里出表的運(yùn)動(dòng)來(lái)決定的。陽(yáng)氣在睡眠—覺(jué)醒這一生理過(guò)程中起主導(dǎo)作用。中醫(yī)學(xué)尊崇道家天人合一的思想，人與天地相參，與日月相應(yīng)，古人是日出而作，日落而息，“日出而作是消耗陽(yáng)氣，日落而息是休養(yǎng)陽(yáng)氣，補(bǔ)充陽(yáng)氣”[1]?？梢?jiàn)，陰陽(yáng)失和，陽(yáng)不交陰為不寐病機(jī)的關(guān)鍵，所以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)是治療關(guān)鍵，必須貫穿于治療的如終。

以溫陽(yáng)之法治療失眠，歷代醫(yī)家多有論述。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》曰“有寒氣在內(nèi)而神不安者，溫之則神藏”，清·汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》記“倘其人本體虛，虛陽(yáng)浮越而不寐，又宜歸脾、八味之屬，陰陽(yáng)相濟(jì)，益火之源，蓋陽(yáng)生陰長(zhǎng)，逆治則水藏而心神自安其位耳”。近代名醫(yī)章次公謂“失眠患者，單純應(yīng)用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物不佳時(shí)，適當(dāng)加入桂、附一類(lèi)興奮藥時(shí)，每收佳效”[2]。

故治不寐重溫陽(yáng)乃有證可依，有據(jù)可循。

2 臨床探因

楊志敏等[3]人研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛體質(zhì)已是現(xiàn)代人常見(jiàn)一種偏頗體質(zhì)。虛損之陽(yáng)氣浮越于外而不歸其宅；加上后天之本脾胃中陽(yáng)不足，不能將水谷化為精微，津液失運(yùn)，聚而生痰濕瘀諸陰邪，陰盛逼迫已虛之陽(yáng)氣浮越于外，陽(yáng)氣不能交于陰，則導(dǎo)致失眠[4]。從臨床實(shí)際看，失眠也不無(wú)陽(yáng)虛，而陽(yáng)虛內(nèi)寒更是導(dǎo)致失眠之常見(jiàn)原因。

2.1 起居無(wú)常 起居有常、勞逸結(jié)合方有助于氣血運(yùn)行，維持陰陽(yáng)平衡?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰“久視傷血，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”，言勞逸失度，血脈不通，易傷人之臟腑氣血陰陽(yáng)?！度龂?guó)志·華佗傳》曰“人體動(dòng)搖，若起居有常，則谷氣得消，病不得生，譬如戶(hù)樞終不朽也。”經(jīng)云“陽(yáng)氣盡則臥”，即按時(shí)入眠，可使陽(yáng)氣得到涵養(yǎng)和儲(chǔ)備，而長(zhǎng)期熬夜，則必然透支耗損陽(yáng)氣，致陽(yáng)氣虛衰?，F(xiàn)代人多長(zhǎng)期熬夜，且子時(shí)是陰氣最盛、陽(yáng)氣衰弱之時(shí)，故多導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰；另夫夏暑熱主氣，人體玄府洞開(kāi)，排汗降溫，不易耐受過(guò)涼的空調(diào)冷氣，而夏季長(zhǎng)期使用空調(diào)，室內(nèi)溫度過(guò)低，這種寒涼之“不時(shí)之氣”積于體內(nèi)，極易耗損陽(yáng)氣，致陽(yáng)虛內(nèi)寒而不寐。

2.2 飲食不節(jié) 脾胃與心經(jīng)相連、五行相關(guān)，功能相濟(jì)，升降相宜。脾胃同居中焦，互為表里，為氣機(jī)升降之樞。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微和水液；脾氣主升，喜燥惡濕。胃主受納和腐熟水谷，以通為用，以降為順。脾胃受損，則易導(dǎo)致脾胃不和，化生氣血受阻，導(dǎo)致心血心陰虧虛，心失所養(yǎng)，心神不安，終致寐寢不安。現(xiàn)代人多不分冬夏，恣食生冷瓜果、冰鎮(zhèn)飲品等，導(dǎo)致寒邪直中中焦沃土，中州脾氣受寒邪困頓而傷，胃敗不納，致中寒內(nèi)生，陽(yáng)虛內(nèi)寒而不寐。

2.3 思慮勞倦 張氏認(rèn)為思慮勞倦，內(nèi)傷心脾，氣血及臟腑功能失調(diào)，陰虧于內(nèi)，陽(yáng)浮于外，陰陽(yáng)失交，使陽(yáng)不入陰，心神不安，導(dǎo)致失眠[5]?，F(xiàn)代人多節(jié)奏快，生活壓力過(guò)大，長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度的腦力或體力勞動(dòng)中，萬(wàn)事勞其形，百憂(yōu)勞其心，故大多數(shù)人心脾兩虛，陽(yáng)氣暗耗。

2.4 病程反復(fù) “不寐”病程多反復(fù)，其反復(fù)糾纏，人體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，夜間陽(yáng)不能入陰，陽(yáng)氣不能潛藏，更無(wú)法升發(fā)，而陽(yáng)虛日甚，陰氣偏盛，陰盛陽(yáng)衰，陽(yáng)氣不能入于陰，陰陽(yáng)失交，則進(jìn)一步加重失眠，從而形成惡性循環(huán)。長(zhǎng)期失眠不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，而且引起患者多臟器功能的紊亂及免疫功能下降，可以引發(fā)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、抑郁癥等多種疾病，給患者身心健康造成嚴(yán)重的影響。

3 驗(yàn)案采擷

李某，女，40歲，公司職員。2014年7月9日初診。主訴失眠6年余。曾服用艾司唑侖、棗仁安神顆粒等，效不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)精神不濟(jì)，怕冷，疲乏無(wú)力，腰膝酸痛，月經(jīng)量少，色淡。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。辨證為陽(yáng)虛失眠，治以溫陽(yáng)。方：桂枝20 g，甘草15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，制附片35 g，黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，菟絲子20 g，肉蓯蓉15 g。7劑，溫服。復(fù)診，服上方7劑后，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，怕冷較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)，加西洋參20 g，再服2周而失眠漸愈。

按：本例患者失眠病史已6年余，怕冷屬典型陽(yáng)虛體質(zhì)，另腰膝酸軟而痛是因?yàn)槟I陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)腰府及骨骼；月經(jīng)量少、色淡為腎陽(yáng)不足，結(jié)合舌苔脈象，辨為陽(yáng)虛失眠，治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯，《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯，原為虛勞病 “男子失精、女子夢(mèng)交”而設(shè)，但該方具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和陰益陽(yáng)，潛鎮(zhèn)攝納之功，用以治療不寐，能起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，安神定志的作用。 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》云： “火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！碧崾竟鹬Ω什菪粮驶?yáng)，以助心陽(yáng)，心陽(yáng)得復(fù)，而得安寧。本方桂附大辛大熱，能大補(bǔ)元陽(yáng)，振奮中陽(yáng)，溫陽(yáng)化氣，水濕自化。正所謂 “日照當(dāng)空，陰霾自散?！闭骊?yáng)衰微，陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越于外，急需溫腎中真陽(yáng)。附子猶如一團(tuán)烈火，能補(bǔ)先天欲絕之火，肉桂溫腎陽(yáng)守而不走，導(dǎo)浮游之火回坎離之位。陰平陽(yáng)秘，精神乃治。龍骨、牡蠣滋陰潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)潛降以導(dǎo)龍入海，寧心安神。酸棗仁，味酸，性斂，有助于 “陽(yáng)入陰”，且使已入之陽(yáng)不輕易外出故亦能防治早醒?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，酸棗仁具有安神、鎮(zhèn)靜、催眠的作用。服用7劑即療效顯著。進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者，訴自參加工作以來(lái)，壓力巨大，進(jìn)而逐漸夜不能眠；又患者無(wú)論冬夏，均衣著單薄，不注意保暖，不分時(shí)節(jié)，肆食生冷。故乃久病耗損陽(yáng)氣，陰寒直中損傷腎陽(yáng)，腎為先天之本，脾為后天之本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)。脾陽(yáng)久虛可損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足不能溫煦脾土，脾腎二臟主持水液代謝，脾之健運(yùn)，化生精微，有賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦。脾腎陽(yáng)虛則水濕內(nèi)生，壅遏于胃則胃不和。《素問(wèn)·逆調(diào)論》篇云:“胃不和則臥不安?！遍L(zhǎng)此以往以致陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)不斂陰，夜不能寐。

無(wú)論歷史沿革抑或臨床經(jīng)驗(yàn)，陽(yáng)虛內(nèi)寒乃引發(fā)不寐之常見(jiàn)病因，治療之時(shí)以溫陽(yáng)為法乃提綱挈領(lǐng)，切中要害。故治不寐重溫陽(yáng)，勿忘矣。誠(chéng)然并未將陽(yáng)虛證候進(jìn)一步細(xì)化，因此在實(shí)際臨床觀(guān)察中，未能排除臟腑之間的偏差，辨證的精確性無(wú)法得到保證。在今后的臨床實(shí)踐中，將結(jié)合臟腑辨證，進(jìn)一步細(xì)化陽(yáng)虛證候，并針對(duì)五臟六腑陽(yáng)虛設(shè)計(jì)不同溫陽(yáng)中藥方，以方測(cè)證，進(jìn)一步補(bǔ)充和中醫(yī)不寐的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，為失眠癥患者提供更具有針對(duì)性的行之有效的治療方藥，從而更好的解決失眠癥給患者帶來(lái)的困擾，提高患者的生存質(zhì)量！

[1]楊子光，王超英.運(yùn)用扶陽(yáng)法治療中老年人陽(yáng)虛型不寐療效觀(guān)察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011(25):177.

[2]朱良春.章次公醫(yī)案[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1980:231-232.

[3]楊志敏，黃鸝，楊小波，等.亞健康人群的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)分析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(6):589-592.

[4]蘇巧珍，楊志敏.四逆加柴桂龍骨牡蠣湯治療陽(yáng)虛型失眠32例療效觀(guān)察[J].新中醫(yī)，2008，40(6):58-59.

[5]張?zhí)m霞，王逸群.失眠的中醫(yī)辨證治療[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009（7）：865.

Therapeutic Principle of Warming Yang in Treating Insomnia

ZHAOYinglin1,ZHAOBing2
(1.Department of Encephalopathy,HenanProvinceHospitalof TraditionalChinesemedicine,Zhengzhou450000,China;2.Department of InternalMedicineof TCM,HenanUniversityof TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

Insomnia is a common disease in encephalopathy,which not only reduced the ability of the attention,memory,judgment and daily work ability,but also affected people's normal work and life,learning and healthy.So the correct diagnosis and treatment of insomnia is definitely important to people's physical and mental health.But usual treatments always from the perspective of the"hot",few of them started from the theory of yang deficiency based on the therapeutic principle of warming yang.This article embarked from the classic and clinical practice,discussed the mechanism and application of warming yang,and wished to be helpful in the clinical treatment.

insomnia;warming yang therapeutic principle;clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.073

1672-2779（2015）-22-0136-02

2015-09-07）