膝關(guān)節(jié)置換術(shù)伴腓總神經(jīng)損傷的護(hù)理1例

翁葉虹

（廣東省中醫(yī)院骨三科，廣州 510120）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)伴腓總神經(jīng)損傷的護(hù)理1例

翁葉虹

（廣東省中醫(yī)院骨三科，廣州 510120）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主動功能鍛煉對促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防起非常重要的作用。若術(shù)前伴有腓總神經(jīng)損傷，勢必影響術(shù)后康復(fù)鍛煉，并發(fā)癥發(fā)生率也會大幅提高。本案例通過制定針對性的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案，對一名伴有腓總神經(jīng)損傷并進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果患者術(shù)后恢復(fù)良好，住院期間無發(fā)生深靜脈血栓、廢用綜合征等并發(fā)癥。

腓總神經(jīng)損傷；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；康復(fù)鍛煉；中醫(yī)護(hù)理

隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展越來越多，其帶來的生活質(zhì)量改善得到了許多重癥膝關(guān)節(jié)炎患者的認(rèn)可。但在這些治療群體當(dāng)中，往往有合并其他疾患的情況讓置換手術(shù)難以開展。我科于2014年5月收治了1例雙膝關(guān)節(jié)炎合并右側(cè)腓總神經(jīng)損傷的患者，并擇期行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)同時伴有腓總神經(jīng)損傷的患者較為疑難，因?yàn)殡杩偵窠?jīng)損傷會嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。如何護(hù)理此類患者并促進(jìn)功能快速恢復(fù)和減少并發(fā)癥成為護(hù)理工作中的難題。該患者通過精心護(hù)理，術(shù)后康復(fù)良好，達(dá)到了改善生活質(zhì)量的目的，現(xiàn)將此個案護(hù)理報(bào)告如下。

1 醫(yī)案介紹

柴某，女性， 81歲。因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年余，右膝加重6月”擬雙膝骨性關(guān)節(jié)炎收入我科。既往有高血壓病、慢性腎病3期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎積水伴腎結(jié)石、右側(cè)腓總神經(jīng)受損等病史。入院查體：右膝外翻畸形，關(guān)節(jié)活動度0～130°，髕骨研磨試驗(yàn)（+），側(cè)方擠壓試驗(yàn)（+），右股四頭肌肌力4級，右脛前肌力、右拇指指背伸肌力、右踝跖曲肌力2級。入院后予消炎止痛、改善骨循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療并積極處理內(nèi)科疾病。同時請心臟科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科、麻醉科會診評估降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。在入院第15天在氣管內(nèi)全麻下行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中采用雞尾酒療法鎮(zhèn)痛。術(shù)后予止痛、抗凝、抗感染、調(diào)節(jié)骨代謝及對癥治療方法，并繼續(xù)治療內(nèi)科疾病。術(shù)后22天康復(fù)出院。

2 ?？圃u估

3 護(hù)理

3.1 改善疼痛

3.1.1 術(shù)前 ①心理：宣教疼痛管理知識，糾正不正確傳統(tǒng)觀念[2]，提高疼痛認(rèn)知水平和重視程度，做好情志護(hù)理；②藥物干預(yù)：指導(dǎo)正確使用疼痛評分尺進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)大于4分以上及時報(bào)告醫(yī)生使用藥物加強(qiáng)干預(yù)；③體位：指導(dǎo)放松療法，抬高患肢，取舒適體位臥床休息，膝關(guān)節(jié)適當(dāng)制動。膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒涼刺激，帶護(hù)膝保護(hù)。

3.1.2 術(shù)后 ①超前鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑提前使用藥物干預(yù)；冰敷患膝減少滲出，減輕炎癥。②中醫(yī)藥護(hù)理：使用中醫(yī)護(hù)理技能提高舒適度，如耳穴壓豆促進(jìn)睡眠[3]、艾灸氣海關(guān)元穴促進(jìn)術(shù)后正常排尿、大黃貼神闕穴、吳茱萸熱熨腹部促進(jìn)排便等；四子散[4]熱熨瘀斑疼痛處活血散瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、酸痛油外用；③改善循環(huán)：抬高患肢，指導(dǎo)行股四頭肌收縮主動鍛煉及趾、踝關(guān)節(jié)的被動活動，以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.2 功能鍛煉

3.2.1 肌力儲備 指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前長期功能鍛煉，旨在增強(qiáng)關(guān)節(jié)肌肉力量和活動度。（1）股四頭肌鍛煉：進(jìn)行不負(fù)重股四頭肌功能鍛煉，在臥位膝關(guān)節(jié)伸直的情況下做靜力型等長收縮訓(xùn)練和直腿抬高兩種方法結(jié)合應(yīng)用，每日4次，每次5～10分鐘。（2）關(guān)節(jié)活動鍛煉：不負(fù)重狀態(tài)下的屈伸膝關(guān)節(jié)為主，逐日增加度數(shù)，以不能耐受為止，每日4次，每次30分鐘。（3）踝泵鍛煉：在不負(fù)重的情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸的動作，主要針對小腿三頭肌和脛前肌進(jìn)行力量鍛煉，每日4次，每次30分鐘。肌肉鍛煉、關(guān)節(jié)活動度鍛煉和踝泵可交替進(jìn)行，堅(jiān)持至手術(shù)前。

3.2.2 功能康復(fù) 術(shù)后第1～3天：臥位做患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)和髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動以及健側(cè)下肢的主動活動練習(xí)，每日2次，每次5～10分鐘；術(shù)后第4天至第2周在不加重疼痛、水腫的前提下，做增強(qiáng)肌力練習(xí)，如仰臥位、俯臥位、站立位直腿抬高練習(xí)、漸進(jìn)抗阻練習(xí)等，每日3次，每次30分鐘；術(shù)后第2～3周：除前階段的各種練習(xí)外，還增加終末段伸膝練習(xí)。此外我們利用足托防止足下垂對功能鍛煉帶來影響（圖1、2）。

3.3 深靜脈血栓預(yù)防 ①動態(tài)觀察：每日測量小腿周徑，摸足背動脈，觀察患肢腫脹、膚溫膚色、感覺及疼痛情況，認(rèn)真傾聽患者的主訴；②術(shù)后回房即予足底靜脈泵治療，8小時后改每日氣壓泵[7]治療雙下肢兩次，每次20分鐘；③術(shù)后抬高患肢，禁止下肢穿刺補(bǔ)液；④術(shù)后即雙下肢予著壓力襪[7]，每日至少18小時，至少穿一個月；⑤保持大便通暢[6]；⑥量化飲水，每日2000～2500 ML以上，忌肥甘厚膩之品； ⑦按醫(yī)囑藥物預(yù)防[8]，如丹參注射液、利伐沙班等。

4 護(hù)理結(jié)局

患者恢復(fù)快，術(shù)后第4天即下地，膝關(guān)節(jié)活動度在術(shù)后第3天達(dá)到90°，出院時達(dá)到110°，自理能力ADL評分入院45分上升到75分，AKS評分由C級膝評分50功能評分～20分上升到B級膝評分77分功能評分10分，住院期間無發(fā)生深靜脈血栓、足下垂等并發(fā)癥，能自行進(jìn)食、洗漱、大小便、更衣。

5 體會

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，進(jìn)行全膝置換術(shù)的病人越來越多。筆者所在科室是關(guān)節(jié)?？疲磕晗リP(guān)節(jié)置換術(shù)可接近300臺，在醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)方面已行成一套比較成熟的方案。但同時伴有腓總神經(jīng)損害的患者非常少。本案例中的病人基礎(chǔ)病多，疼痛時間長，已完全改變了患者患病前的生活形態(tài)。日常生活需要陪人照顧。即使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多么完美，也只是完成了一半，剩下的還需要病人進(jìn)行主動鍛煉來提高療效。若患者因功能受限或不配合，效果將大打折扣。如何護(hù)理好該類病人給我們護(hù)理工作提出了新的要求。只有抓住護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)，才能達(dá)到更好的護(hù)理效果。大部分骨科病人入院時基本都存在同一問題，就是疼痛，只有先解決好疼痛問題，才能取得病人的信任，病人才能靜下心來配合，才能提高病人滿意度[9]。因此，首要是做好疼痛管理。疼痛管理中有兩點(diǎn)很重要：一是轉(zhuǎn)變觀念，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為用藥會成癮，必要時才用藥，目前最新的疼痛管理是主張超前鎮(zhèn)痛，按時給藥，不是按需給藥；二是指導(dǎo)正確使用疼痛評分尺，使疼痛程度能夠量化，指導(dǎo)調(diào)節(jié)用藥。其次是重點(diǎn)改善圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉。腓總神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肌力減弱直接影響到康復(fù)的程度，因此應(yīng)在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前長期功能鍛煉以盡可能保證肌力儲備。術(shù)后通過早期的床上功能，以及心理暗示、親身幫扶進(jìn)行下地行走，以盡快恢復(fù)原有的肌力。最后是重點(diǎn)解決護(hù)理難點(diǎn)：并發(fā)癥的預(yù)防。根據(jù)該病人的特殊性，腓總神經(jīng)受損主要延遲下地時間和減緩康復(fù)速度，因此深靜脈血栓應(yīng)為首要預(yù)防并發(fā)癥。圍繞著預(yù)防深靜脈血栓制定了針對性護(hù)理方案。在護(hù)理該病人過程中，系統(tǒng)地運(yùn)用了中醫(yī)護(hù)理，中西完美結(jié)合，很好的體現(xiàn)了中醫(yī)博大精深的內(nèi)涵，在提高舒適度、減輕癥狀方面療效神奇。此案例在臨床護(hù)理中既有普遍性，又有特殊性，值得我們大家一起探討。

[1]辛雷，蘇佳燦.膝關(guān)節(jié)功能評分：現(xiàn)狀與展望[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(39)：7367-7370.

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[4]傅秀珍，王影，邱瑞娟.中藥四子散熱熨對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛影響的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14：1780-1781.

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Nursing on Total Knee Arthroplasty with Peroneal Nerve Injury for One Case

WENGYehong
(Department of OrthopedicSurgery,GuangdongProvincialHospitalof TraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China)

It is very important for patients to have active rehabilitation exercise after total knee arthroplasty,which can promote the restoration of knee function,and prevent the complications.If patients had peroneal nerve injury before surgery,it would influence rehabilitation exercise after surgery,and increase the rate of complication.We worked out a special nursing program of integrated medicine nursing on a patient with peroneal nerve injury who had to take the total knee arthroplasty surgery.As a result of that,the patient had a good rehabilitation after surgery,and had no complications of deep vein thrombosis and disuse syndrome.

peroneal nerve injury;total knee arthroplasty;rehabilitation exercise;traditional Chinese medicine nursing

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.065

1672-2779（2015）-22-0121-02

2015-08-17）