孫偉教授益腎活血清利法治療老年慢性腎臟病學(xué)驗(yàn)探討※

王躍娟 陳繼紅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京 210029）

孫偉教授益腎活血清利法治療老年慢性腎臟病學(xué)驗(yàn)探討※

王躍娟 陳繼紅*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京 210029）

我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，老年人是CKD的高危人群，老年慢性腎臟病的發(fā)病率日益攀升，并且老年人已成為新透析的主要人群，是中國(guó)今后CKD防治的重點(diǎn)。江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科孫偉教授認(rèn)為“腎為先天之本”，腎虛是衰老的主要原因，濕熱與血瘀相互作用是CKD發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，創(chuàng)立“益腎清利活血”大法治療老年慢性腎臟病，益腎法即維護(hù)腎氣，扶正固本；清利即清濕熱、利小便；活血即流暢氣機(jī)、彰顯腎氣。此法應(yīng)用于臨床，具有顯著療效。

老年慢性腎臟??；腎虛濕瘀；益腎清利活血大法；驗(yàn)案

孫偉教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)腎內(nèi)科主任、全國(guó)著名中醫(yī)腎病專家，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師朱良春教授，從醫(yī)30余載，長(zhǎng)期從事腎臟病的理論和臨床研究工作。現(xiàn)將孫師治療老年腎臟病的主要思想總結(jié)如下，期待與廣大同道交流。

年齡是CKD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NCHS）組織的美國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)調(diào)查研究NHANESⅢ（1988—1994） 和NHANES（1999—2014）[1]調(diào)查15 000余人的資料顯示，60歲以下CKD患病率為10%左右，而大于60歲以上的人群CKD發(fā)病率達(dá)20%以上；75歲以上人群達(dá)50%左右。

2014年初，民政部門公布調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)60歲以上老年人數(shù)量已超過(guò)2個(gè)億，占總?cè)丝诘?4.9%；預(yù)計(jì)至2020年，我國(guó)老年人將占人口總數(shù)的17%以上；到2050年將達(dá)到31%，人口老齡化目前已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)的顯著特點(diǎn)之一。由于老年人增加，老齡患者各種急、慢性疾病也呈上升趨勢(shì)，其中老年慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD） 患者也越來(lái)越多。

老年人是CKD的高危人群，并且老年人已成為新透析的主要人群，是中國(guó)今后CKD防治的重點(diǎn)。我國(guó)一般普通人群CKD的發(fā)病率在10%～13%，65歲以上老年CKD的患病率約為30%～50%[2]。糾正危險(xiǎn)因素，降低老年人CKD發(fā)生率，延緩老年CKD進(jìn)展至終末期腎病，提高老年終末期腎病的治療有效率是今后CKD防治工作的重點(diǎn)。

1 西醫(yī)病因

老年CKD的發(fā)病通常與糖尿病、高血壓、粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腎病以及藥物性損害引起的腎小管間質(zhì)性疾病相關(guān)。老年原發(fā)性腎小球疾病最常見的臨床類型是腎病綜合征和慢性腎炎，最常見的病理類型為膜性腎病、微小病變和新月體性腎炎；老年繼發(fā)性腎小球疾病最常見的是糖尿病腎病、高血壓腎損害、腎淀粉樣變性及血管炎。

2 發(fā)病特點(diǎn)

老年CKD的臨床表現(xiàn)與非老年人基本相同，但老年CKD以下表現(xiàn)更為突出：

2.1 心血管并發(fā)癥較多 心血管疾?。–VD） 是CKD患者的常見并發(fā)癥，亦是首要死亡原因。在血肌酐≥1.7 mg/dl的病人中約58%CRF患者死于CVD，CKD心血管病死亡率是普通人群的15倍以上，在老年人中尤為突出。其心血管并發(fā)癥包括心包炎、心肌病、心力衰竭，高血壓以及代謝異常引起的心臟損害。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況較差 老年人腸道粘膜、絨毛萎縮，消化吸收功能減退，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。有人統(tǒng)計(jì)，我國(guó)血液透析死亡患者中1/3以上有惡病質(zhì)。

2.3 貧血較重 老年CRF患者貧血一般較重，且常較早出現(xiàn)癥狀，可能與營(yíng)養(yǎng)不良，毒素對(duì)造血功能影響較大等有關(guān)。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見 老年人多有腦動(dòng)脈硬化，腦血流量下降，腦組織供血不足，當(dāng)水、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒時(shí)，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

3 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性腎小球疾病與腎關(guān)系最為密切，而繼發(fā)性腎小球疾病則因他臟及腎，與五臟都有聯(lián)系。臨床上常見虛實(shí)夾雜，標(biāo)本同病。本虛指肺、脾、腎功能失調(diào)及氣、血、精、陰、陽(yáng)的虧虛，但腎氣不足為其根本。臨床上常見誘因有外感、情志、瘀血、水濕、熱毒、濕熱等，但以瘀血內(nèi)阻和濕熱壅滯影響最大。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久必傷腎，濕熱留著腎府則腰痛；影響腎之封藏，則精氣下泄，尿中出現(xiàn)蛋白；濕熱傷及腎中血絡(luò)，脈絡(luò)破損，血不歸經(jīng)則見血尿[3-5]。

濕熱既是病因，是病變進(jìn)展的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是癥候表現(xiàn)。瘀血的產(chǎn)生，腎絡(luò)的瘀阻可由多種原因引起，但以臟腑功能紊亂為主?？傊?，老年CKD發(fā)病以腎虛為根本，濕瘀互結(jié)是病情進(jìn)展和加重的重要病理因素。

4 “益腎活血清利法”治療老年性CKD

4.1 平補(bǔ)腎元 兼顧五臟 腎元是腎中的精氣，腎精轉(zhuǎn)化為腎氣，包括腎陽(yáng)和腎陰兩方而，其中腎陰是腎臟功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)是腎功能活動(dòng)的動(dòng)力。益腎法即維護(hù)腎氣，扶正固本，避免觸發(fā)因素。維護(hù)腎氣以補(bǔ)益腎元為主，用藥以平補(bǔ)腎元為先。這也是治療老年CKD的根本原則。在治療上，治腎臟的同時(shí)還應(yīng)兼顧他臟，特別是重視調(diào)理脾胃，因?yàn)槔夏耆四I氣自衰，脾胃功能亦日益減退。腎病日久，脾胃功能更為虛弱。調(diào)理脾胃，不僅可以后天補(bǔ)先天，且脾胃功能健運(yùn)也能更充分地發(fā)揮補(bǔ)益藥的作用[3，4，5]。

益腎法為治療慢性腎臟病的基本治法，需長(zhǎng)期用藥，宜以平和益腎之藥為主，孫師常用山萸肉、杜仲、川斷肉、山萸肉、枸杞子、桑寄生、菟絲子等；陽(yáng)虛明顯者選用干姜、肉桂、附片、仙靈脾、威靈仙；補(bǔ)腎必健脾，而且藥物療效的發(fā)揮亦依賴于脾胃的功能，健脾益腎常用藥：黃芪、黨參、炒白術(shù)、淮山藥、薏苡仁等。臨床上氣陰兩虛型患者多見，用藥宜甘淡平和，慎用溫燥及苦寒之品，必要時(shí)只能短期運(yùn)用，中病即止。

4.2 清利活血 阻斷進(jìn)展 治標(biāo)分清濕與瘀，祛濕當(dāng)分濕重?zé)嶂亍Ｇ謇辞鍧駸?、利小便（減少炎癥刺激，抑制炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等的釋放）。常用利濕法有疏表利濕、利水滲濕、清熱利濕、活血利濕、攻下利濕、溫陽(yáng)利濕、滋陰利濕、健脾利濕等法。老年腎臟病者由于腎氣自衰，正氣不足，極易導(dǎo)致血?dú)膺\(yùn)行不暢而郁滯。因此，老年CKD應(yīng)注意活血，即流暢氣機(jī)，彰顯腎氣（改善血循環(huán)，抑制增生，防止硬化）。常用活血法有補(bǔ)氣活血、滋陰活血、化濕活血。

濕瘀互結(jié)是慢性腎炎病情纏綿難愈、遷延反復(fù)的根本病理變化，清利活血并用應(yīng)貫穿于治療的始終，能更好地改善病情。常用兼有活血利水與涼血止血的藥物有馬鞭草、益母草、薺菜花、荔枝草、鳳尾草等；偏于清熱解毒者：蒲公英、魚腥草、白花蛇舌草、青風(fēng)藤；既可利尿消腫又能解毒活血者：車前草、白茅根、葎草、石韋、土茯苓、鴨跖草、淡竹葉。

4.3 巧用泄?jié)?延緩腎衰 對(duì)于慢性腎衰的治療，泄?jié)岱ㄊ腔局畏ㄖ?。但是?duì)于老年人腎衰者應(yīng)勿用攻伐，老年用藥“任有外邪，忌大汗吐下，宜平和藥調(diào)之?！币虼?，老年患者運(yùn)用泄?jié)岱〞r(shí)，應(yīng)把握瀉下的程度，避免過(guò)用。具體治法有：

行氣泄?jié)幔簽a下藥與行氣藥合用，一則行氣藥能寬腸、推蕩積滯、增強(qiáng)瀉下之力，二則可使氣機(jī)通暢，平息氣滯諸癥。

活血泄?jié)幔壕褪窃诨钛鏊幹信湟詫?dǎo)下泄?jié)崴幬?，如大黃與活血化瘀藥相伍相互促進(jìn)，活血化瘀藥可以改善血液循環(huán)，有利于瀉下藥作用的發(fā)揮，而瀉下藥也能促進(jìn)血運(yùn)障礙的改善和恢復(fù)。

利濕泄?jié)幔核疂裢Ｐ铙w內(nèi)或寒熱相結(jié)產(chǎn)生胸水、腹水等，可用瀉下逐水藥與利濕泄?jié)崴幭辔?，使水濕之邪從大小便分利，間接達(dá)到消除積水的目的。如瀉下藥與利濕之葶藶子、防己等配伍即能達(dá)到治療效果?？杀孀C應(yīng)用五苓散、豬苓湯、防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、實(shí)脾散以及萆薢分清飲等。

清熱泄?jié)幔簽a下藥與清熱藥合用，從而減少大腸對(duì)細(xì)菌毒素的吸收，更有利于對(duì)疾病的治療和機(jī)體的康復(fù)，尤其對(duì)于病位偏表偏上，或表里同病者，若單純?yōu)a下則里熱不清，熱毒不除。瀉下藥與清熱藥同用，可使熱邪內(nèi)清外散，清上瀉下而解，如瀉下藥與黃柏、銀花、連翹等合用。

4.4 辨證辨病 中西合璧 治療CKD應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合。臨證中首先應(yīng)分清標(biāo)本，腎虛以腰酸、乏力、疲倦為辨證要點(diǎn)；濕熱以水腫、惡心嘔吐、舌苔黃膩為辨證要點(diǎn)；瘀血以病久、痛經(jīng)、腰痛固定、舌質(zhì)有紫氣或瘀點(diǎn)瘀斑為辨證要點(diǎn)；濁邪以血肌酐升高、苔厚膩等為辨證要點(diǎn)。本虛應(yīng)明確有無(wú)肺脾肝等臟腑兼證，標(biāo)證需分清濕與瘀的偏重。臨床上無(wú)自覺癥狀者，從病理微觀上看，其病理病變?nèi)栽谶M(jìn)行，對(duì)于此類患者當(dāng)從健脾益腎著眼，基于“治未病”的思想，酌情選用清利活血兼有的藥物。

在益腎清利活血主方的基礎(chǔ)上，腎穿刺病理示非活動(dòng)性變化，纖維化明顯者，應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀軟堅(jiān)，如桃仁、紅花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生處于活動(dòng)期者應(yīng)清利活血并重，適當(dāng)加強(qiáng)解毒之效，如蛇舌草、荔枝草、半枝蓮、土茯苓等；蛋白尿明顯者多酌情選用僵蠶、貓爪草、青風(fēng)藤等，難以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龍等蟲類藥物；血尿?yàn)橹髡咦们槭褂萌劜?、薺菜花、青風(fēng)藤、旱蓮草、仙鶴草、茜草等。4.5基本方 根據(jù)CKD“腎虛濕（熱）瘀”、“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，首創(chuàng)“益腎清利活血”大法，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了由生黃芪、太子參、炒白術(shù)、蘇梗、澤蘭、虎杖、石韋、廣郁金、川芎、炒當(dāng)歸、懷牛膝、六月雪、土茯苓、制大黃等組成的基本方。

方中生黃芪升補(bǔ)脾氣、固表止汗，太子參補(bǔ)氣生津、健脾養(yǎng)胃，白術(shù)重在益氣健脾、化濕利水，參術(shù)芪配對(duì)，肺脾得補(bǔ)，中土健旺，氣血生化有源，既可培旺正氣，又可使水患得制；郁金行氣解郁、活血止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎活血行氣，三藥伍用，共奏活血祛瘀、養(yǎng)血和血之功；澤蘭瀉利小便、清濕熱，虎杖活血解毒、清熱利濕，配伍可解濕熱之邪；六月雪清熱利濕、舒筋活絡(luò)，土茯苓解毒除濕、利關(guān)節(jié)，二藥共奏解毒利濕之效；制大黃瀉下通濁，活血祛瘀。諸藥合用，共奏益腎清利活血之功。

4.6 驗(yàn)案分析 患者張某，男，65歲。慢性腎功能不全病史5年。目前血肌酐240 ummol/L，既往2-糖尿病病史5年，高血壓病史30余年，血壓控制欠佳，痛風(fēng)病史5年。2012年起長(zhǎng)期在孫師門診口服中藥治療，平時(shí)尿蛋白波動(dòng)在0～2+，腎功能穩(wěn)定。2014年3月至孫師門診就診，近期較勞累，晨起眼瞼浮腫，四肢乏力，雙下肢輕度凹陷性水腫，納食可，大便成形，夜尿1～2次，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。血壓160/88 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿常規(guī)：隱血2+，蛋白尿3+；血生化：谷草/谷丙22/13 U/L，白蛋白26.6 g/L，尿素氮24.27 mmol/L，血肌酐448.3 umol/L，血糖6.8 mmol/L，血鉀5.62 mmol/L， 二氧化碳結(jié)合率19.7 mmol/L，尿酸571.7 mmol/L，磷2.28 mmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.92×1012/L，血紅蛋白95 g/L。證屬脾腎虧虛，濕瘀互結(jié)，治宜益腎健脾，清利活血。處方：生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，淮山藥15 g，廣郁金15 g，川芎15 g，莪術(shù)15 g，炒當(dāng)歸15 g，荔枝草30 g，鳳尾草20 g，鬼箭羽20 g，藤梨根30 g，六月雪30 g，土茯苓30 g，石韋20 g，車前草15 g，厚杜仲20 g，懷牛膝15 g，14劑水煎服，每日一劑，降壓、降糖措施繼前。

二診：患者顏面及雙下肢水腫減輕，偶泛酸，尿沫仍作。舌淡紅，苔薄，脈弦。復(fù)查尿常：隱血2+，蛋白尿+，血壓130/80 mmHg。考慮中焦?jié)駸?，原方加川連3 g以清熱瀉火解毒，再進(jìn)14付。

三診：諸癥好轉(zhuǎn)，顏面及雙下肢水腫不顯，納寐可，尿沫少，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。復(fù)查尿常規(guī)：隱血2+，蛋白尿+，腎功能：尿素氮14.2 mmol/L，血肌酐320 ummol/L，血鉀5.1 mmol/L，尿酸520 mmol/L，血壓140/85 mmHg。原方方去懷牛膝、川連繼服28付，繼續(xù)門診調(diào)理、隨訪。

[1]U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics.National Health and Nutrition Examination Survey Biospecimen Program:NHANES III(1988-1994)and NHANES(1999-2014）：DHHSPublication No,2015，7:1-13.

[2]蔡廣研，陳香美.重視老年慢性腎臟病的診治與預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014(12):1133-1134.

[3]張琳琪，孫偉.孫偉教授治療慢性腎臟病立足益腎清利活血法之闡微[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011(12):2900-2902.

[4]王鑫，孫偉.益腎清利活血方聯(lián)合雷公藤多苷片治療慢性腎臟病(CKD)4期患者臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013(8):198-200.

[5]胡嵐.益腎清利活血法治療慢性腎小球腎炎的臨床療效評(píng)價(jià)[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

Discussion on the Proved Case of Professor Sun Wei in Treating Senile Chronic Kidney Disease by Nourishing Kidney and Clearing Heat-dampness as well as Promoting Blood Circulation Method

WANGYuejuan,CHENJihong
(Department of Nephrology,JiangsuProvinceHospitalof TCMaffiliatedtoNanjingUniversityof ChineseMedicine,Nanjing210029,China)

The phenomenon of aging population in our country is serious,the elderly are at high risk of CKD,the incidence of elderly patients with chronic kidney disease is escalating,and the elderly has become a major population in new dialysis patients,which is the focus of CKD prevention in future.Professor Sun Wei in Department of Nephrology of Jiangsu Province Hospital of TCM claimed that"kidney is congenital",kidney deficiency was the major reason of aging,and the interaction of dampness heat and blood stasis was an important mechanism in occurrence and development of CKD.So he created the nourishing kidney and clearing heat-dampness as well as promoting blood circulation method for senile patients with CKD.Nourishing kidney namely is to maintain kidney function and strengthening and consolidating body resistance,clearing heat-dampness is to remove heat－dampness,and promoting blood circulation is to flow qi movement and highlight the kidney qi.This method wass used to clinical practice,which had significant effect.

senile chronic kidney disease;kidney deficiency and dampness and blood stasis;nourishing kidney and removing dampness as well as promoting blood circulation;proved case

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.012

1672-2779（2015）-22-0022-03

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)——重點(diǎn)病種的規(guī)范化診療研究：基于“腎虛濕瘀”理論延緩慢性腎臟?。–KD3期）進(jìn)展中西醫(yī)優(yōu)化方案研究及推廣應(yīng)用（No：BL2012032）

*通訊作者：cjhnj2005@126.com

2015-08-28）