從“久病入絡”學說淺談間質(zhì)性肺病之瘀※

趙木葉 張 偉

（1 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，濟南 250011)

從“久病入絡”學說淺談間質(zhì)性肺病之瘀※

趙木葉1張 偉2*

（1 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，濟南 250011)

間質(zhì)性肺病多起病隱匿而病程漫長，無論從癥狀與實驗室指標中均可見血瘀之象?！熬貌∪虢j”學說由來已久，幾經(jīng)沿革不斷發(fā)展完善，其含義具有時間與空間兩方面特點，符合間質(zhì)性肺病的病變過程，可用來較好地闡釋間質(zhì)性肺病之瘀，分別從病變基礎、五臟關系、致病因素、病理表現(xiàn)四方面進行了論述?！熬貌∪虢j”的認識對于間質(zhì)性肺病的臨床治療具有十分重要指導意義，為蟲類中藥的應用提供了理論支持，為間質(zhì)性肺病的治療提供了新的思路。

久病入絡；間質(zhì)性肺?。火?/p>

間質(zhì)性肺病是一種起病常隱匿，病情呈進行性加重，除某些特殊類型外，一般病程均較為漫長的疾病。病變的肺組織中，肺間質(zhì)、肺泡、末梢支氣管及血管均存在不同程度的炎性反應，在反復持續(xù)的炎癥損傷和組織修復過程中，肺間質(zhì)纖維化一步步形成。在此過程中，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，患者往往還會出現(xiàn)輕則舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡迂曲，重者唇甲紫紺、面色晦暗、胸悶、胸痛、頸脈動甚等瘀證的表現(xiàn)，除此之外，病理及化驗室指標還可表現(xiàn)出血粘度增高、血漿血栓素B2升高、毛細血管數(shù)量減少等，這些肉眼不直觀的表現(xiàn)不妨視為瘀證的隱性表現(xiàn)[1]。

1 “久病入絡”學說的沿革

“久病入絡”的學說雖然彰著于清代葉天士，但最早應追溯至春秋戰(zhàn)國時期，《內(nèi)經(jīng)》中的相關闡述可謂是“久病入絡”學說的萌芽。《素問·痹論》中記載：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！庇帧鹅`樞·終始》中道：“久病者，邪氣入深，刺此者，深內(nèi)而久留之……”最早指出了久病可入里，致營衛(wèi)功能失調(diào)的趨勢?！鹅`樞·血絡論》中“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其目黑以濁”的記述則描寫了久病入絡的癥狀?！端貑枴た姶陶摗罚骸敖裥翱陀谄っ肷嵊趯O絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡而生奇病?！眲t闡述了久病入絡的病機，說明病邪可經(jīng)由經(jīng)脈逐步深入，繼生百病?！鹅`樞·五變》、《靈樞·水脹》等篇還有對積聚、腸覃、石瘕等多種因久病瘀血阻絡而形成的病證的描述。

在《難經(jīng)·二十二難》中也有“氣留而不行者，為氣先病也，血壅而不濡者，為血后病也”的論述。此后，在《金匱要略》中，張仲景從臨床上驗證并發(fā)展了“久病入絡”的思想。

至清代，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，“大凡經(jīng)主氣、絡主血，久病血瘀”，“經(jīng)年宿病，病必在絡”等，并在長期的臨床實踐中得到了驗證，自此，“久病入絡”學說有了較為完善的理論與臨床治療法則。

2 “久病入絡”的含義

“久病入絡”，“久”字和“絡”字分別體現(xiàn)了時間性與空間性的特點。

首先，從時間性上講，絡病的形成需要一定的時間，是一個慢性過程。間質(zhì)性肺病病因復雜，發(fā)病機制尚不完全明確，非急性起病，起病隱匿，呈進行性加重，許多患者就診時往往已有較長時間的咳嗽、咯痰、進行性呼吸困難等癥狀，或不伴有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，而是由查體時影像學異常發(fā)現(xiàn)病情，肺臟已經(jīng)出現(xiàn)明顯病變，所以一般來說，不論是從間質(zhì)性肺病的起病來看，還是從疾病的發(fā)展趨勢和預后來看，均符合這個“久”字。

再者，從空間上講，“絡”一方面僅狹義地指從十二經(jīng)脈別出的絡脈再加上任督二脈和脾之大絡，即十五別絡；另一方面，“絡”指的是遍布全身、縱橫交錯的網(wǎng)格系統(tǒng)。《靈樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，《靈樞·癰疽》又言：“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈……血和則孫脈先滿，溢乃注于絡脈，皆盈乃注于經(jīng)脈”，指出絡脈具有灌注、輸布血氣于全身的功能。肺為華蓋，朝百脈，解剖上，肺內(nèi)血脈豐富，有豐富的血液灌注。而又因為肺的結(jié)構(gòu)和生理功能，肺久病入絡必將牽一發(fā)而動全身，所以筆者認為此處“絡”還包含第三層意思，即連絡。

3 間質(zhì)性肺病之瘀

間質(zhì)性肺病并無與之相對應的中醫(yī)病名，現(xiàn)代醫(yī)家常根據(jù)表現(xiàn)把其歸為“咳嗽”、“痰飲”、“喘證”、“肺萎”、“肺痹”、“肺脹”等范疇。其中“肺萎”指的是肺臟痿弱不用、氣血不充、脈絡澀滯，往往見于疾病后期；“肺痹”指的是肺絡瘀阻，氣血不通，多見于疾病初期肺為邪閉，存在向肺萎演變的可能和趨勢。

漢代許慎《說文解字》首提：“瘀，積血也?！奔?，凡離經(jīng)之血不能及時排出和消散，停積體內(nèi)，或血行不暢，壅遏于經(jīng)脈內(nèi)，淤積于臟腑組織，失去生理功能的均成為瘀血。瘀血可由肺絡閉阻、痰濕蘊肺、氣機澀滯等所致，反之，瘀血也可作用于上述病機，進一步加重病情。因此，瘀在間質(zhì)性肺病的演變歷程中，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。

那么，在間質(zhì)性肺病的病變過程中，為何久病容易入絡？入絡為何又易致瘀呢？

3.1 從病變基礎來看 肺不僅可主氣、調(diào)水，亦為血臟[2]，此觀點可從以下幾點加以論證：首先，肺主氣藏津，而氣、津均可生血，且肺的宣發(fā)肅降在生血過程中亦起到推動、輸布的作用，所以肺能生血；其次，肺主氣，能行血，且能協(xié)宗氣助心行血；第三，肺朝百脈，與脈的關系密切；第四，現(xiàn)代解剖學也從肺含血量及其變動范圍、肺動脈血流量與主動脈血流量對比、通氣血流比等證實肺為多血之臟。氣血經(jīng)絡為病變的基礎，肺既為血臟，便成為了肺病久易生瘀的生理基礎。

3.2 從五臟關系來看 雖病在肺絡，但久病致瘀非獨責肺，瘀可由肺絡直接產(chǎn)生，作為一種致病因素，也可影響其他臟腑功能，于是瘀不只在肺，肺中之瘀便也不乏由其他臟腑所致者，機體內(nèi)的多種病理產(chǎn)物在五臟的相互作用下相互轉(zhuǎn)化。

心肺血脈直接相連，肺久病氣虛可使心氣不足，推動無力，肺之瘀血也直接阻礙了血液的運行，便可形成心脈瘀阻，反過來又可影響氣血運行。肝亦為藏血之臟，主疏泄，喜條達，然久瘀氣滯，氣郁可化火，凝滯煎熬或破血妄行而致瘀。脾為后天之本，升清降濁，肺氣宣降不利，可使氣血化生無源，脾痰濕內(nèi)生，痰瘀之間得以膠著，可以相互轉(zhuǎn)化，進一步滯澀氣機，消耗氣血；另一方面，脾氣虛衰，無力攝血，血又可直接溢出脈外為瘀。久病腎精虧耗，不足以納氣統(tǒng)血，水液失調(diào)，進一步加劇了機體氣虛氣滯的環(huán)境，為痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)化提供了更加有利的條件。

3.3 從致病因素來看 間質(zhì)性肺炎的外源性致病因素主要有：無機粉塵（最常見的是游離二氧化硅，其他包括石棉、滑石、銻、鋁、煤、鈹、鋇、鐵等）、有機粉塵（如發(fā)霉的干草、谷物、蘑菇孢子，其他還有來自鳥類糞便、加濕器、空調(diào)等的顆粒物）、氣體（如高濃度的氧氣、二氧化硫、氯氣、一氧化氮、煙霧、汞蒸氣等）、放射線（如由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射線治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起炎性反應）、藥物（如抗腫瘤藥物博來霉素、馬利蘭、環(huán)磷酰胺和甲氨喋呤等，抗心律失常藥物胺碘酮、肼苯噠嗪等，抗生素類藥物呋喃妥因等）、感染。其內(nèi)源性因素可能與自身免疫因素等有關。而這些因素在經(jīng)過一段時間的積累和反復或持續(xù)的作用，均可損傷肺絡，影響肺通氣及氣體交換的功能，阻礙或減慢氣血運行；或可直接損傷肺絡、血不循經(jīng)、溢出脈外而為瘀血，直接或間接地致瘀。

肺為嬌臟，腔隙細密，進出均依賴同一個通道，粉塵等顆粒一旦進入難以再通過呼吸運動自行排出體外，也無法為機體化解，所以將一直存在于肺內(nèi)，因此，或可將其看做與痰或瘀血作用相類似的一種有形之邪，除了其對肺絡的直接損害外，不排除其與痰、瘀類似的致瘀作用。

3.4 從病理表現(xiàn)來看 不同類型的間質(zhì)性肺病都會導致肺實質(zhì)大量炎癥細胞浸潤，根據(jù)類型不同還會造成以纖維組織增生為主的病變、以肺泡腔和小氣道填充為主的病變、以肉芽腫為主的病變和以血管為主的病變，分布上或為多灶性、片塊性，或沿小氣道、淋巴道等分布[3]。從而驗證了中醫(yī)在間質(zhì)性肺病中“久病入絡”、“肺病多瘀”的推理。

4 臨床意義

從“久病入絡”學說認識到間質(zhì)性肺病中瘀邪遷延難愈、兼夾他邪、傷人形質(zhì)等特點，治療上便如《素問·調(diào)經(jīng)論》中所言：“病在血，調(diào)之絡?！比欢g質(zhì)性肺病病久，虛、瘀、痰、毒交織，機體處于氣虛、陰虧、痰熱的狀態(tài)，其證非一般草木之品可解，“邪留經(jīng)絡，需以搜剔動藥”，所以除運用補氣、活血之品外，可運用蜈蚣、地龍、僵蠶等血肉有形之品，其性靈動，走而不守，可奏氣血宣統(tǒng)、驅(qū)邪外出之功，正如葉天士所言：“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。

[1]考希良，張偉.從瘀探討肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)病因病機[J].中醫(yī)學報，2012，27(173):1250-1251.

[2]田梅，張偉.論肺為血臟[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(3):680-682.

[3]孟凡青，章宜芬，王景美.間質(zhì)性肺病的病理診斷[J].診斷病理學雜志，2012，19(1):62-64.

Brief Discussion on the Blood Stagnation of Interstitial Lung Disease from the Theory of"Prolonged Illness Invading the Collaterals"

ZHAOMuye1,ZHANGWei2
(1.Collegeof TraditionalChineseMedicine,ShandongUniversityof TraditionalChineseMedicine,Ji'nan250014,China;2.Department of Respiratory,TheAffiliatedHospitalof ShandongUniversityof TraditionalChineseMedicine,Ji'nan250011,China)

Interstitial lung disease (ILD)is usually characterized by the hidden onset and long course of disease,and blood stagnation can be seen from the symptoms and laboratory indexes.The theory of"prolonged illness invading the collaterals" is long standing,and it has been developed and perfected constantly after several reforms.Moreover,its meaning is characterized by two features in the temporal and spatial aspects,meeting the lesion process of ILD,which can illustrate the blood stagnation of ILD perfectly from four perspectives,including the lesion foundation,relation of five internal organs,pathogenic factors,and pathological expression.The understanding of"prolonged illness invading the collaterals" is of great guiding significance for the clinical treatment of ILD,which provides the theoretical support to the application of medicinal insects,as well as new thoughts for the treatment of ILD.

prolonged illness invading the collaterals;interstitial lung disease;blood stagnation

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.001

1672-2779（2015）-22-0001-03

“泰山學者”建設工程專項經(jīng)費資助（No：ts20110819）

*通訊作者：huxizhijia@126.com

2015-09-08）